De goede dokter

Professionaliteit van de arts is niet te vangen in protocollen

Om kennis te vergroten, is autonomie nodig. Patiënten behandelen vereist juist altruïsme en goede communicatie veronderstelt gelijkwaardigheid. In die drie kenmerken ligt de professionaliteit van de arts verankerd. Standaarden zijn daarbij slechts hulp­middelen.

April 2007 presenteerde de KNMG het Manifest Medische professionaliteit. Professionaliteit is een lastig begrip, dat op verschillende manieren kan worden gebruikt en geïnterpreteerd.1 Het hangt samen met de drie gebieden waarop de gezondheidszorgprofessional zich permanent beweegt en die elk een eigen vaardigheid vragen: geneeskennis, geneeskunst en geneeskunde.

Als lezer van dit blad begeeft u zich op het gebied van de geneeskennis. Om te achterhalen wat de specifieke vaardigheid in dit geval is, kunt u zich afvragen wie u ertoe heeft aangezet om dit artikel te lezen. Is het uw baas, uw partner, uw professor? Of is het uw eigen besluit, omdat u zelf bepaalt welke kennis u tot u neemt, wat u wel of niet bestudeert, hoe u zich wilt ontwikkelen? Dit laatste zou getuigen van gezonde professionaliteit, want dan is het uw autonomie waardoor u in staat bent te bepalen hoe u zich als professional wilt ontwikkelen.

Maar stel nu dat u chirurg bent, op de SEH staat en er wordt een patiënt met multitrauma binnengebracht, hoeveel autonomie heeft u dan? Is het dan van belang of u zich kunt ontwikkelen, of u er zin in heeft? Of een voorkeur heeft voor het repositioneren van beenfracturen of dat u liever een laparoscopie uitvoert? Dat doet er dan allemaal niet toe. Het gaat er op dat moment om dat u al uw kundigheid inzet ten behoeve van het behoud van het leven van de patiënt. Er zijn natuurlijk oneindig veel factoren, en die zullen ook alle van invloed zijn, maar uiteindelijk is er één bepalend voor uw professionele handelingen: uw altruïsme, uw dienstbaarheid in het professionaliteitgebied van de kunde.

Hoe hoger de nood en hoe groter het probleem, des te meer zal van u worden verwacht dat u het belang van het probleem of de hulpvrager centraal stelt. Dat is uw altruïstisch vermogen.

Trompet spelen

Het universitaire systeem is opgebouwd rond het vergaren van kennis en het in praktijk brengen van kennis en kundigheid. Dat professionaliteit hier zijn basis heeft, zal dan ook niemand tegenspreken. Een nieuwe gedachte is dat deze gebieden specifieke vaardigheden vragen: altruïsme in de geneeskunde en autonomie in de geneeskennis.

Professionaliteit is echter niet simpelweg te definiëren als het samengaan van altruïsme en autonomie. Een essentieel kenmerk is dat deze vaardigheden alleen hun waarde hebben binnen hun eigen gebied. Wat gebeurt er namelijk als een arts promoveert omdat de partner vindt dat hij hoogleraar moet worden, terwijl hij zelf in zijn vrije tijd liever tuiniert en trompet speelt? Dan ligt een burn-out eerder op de loer dan professionele ontwikkeling en is sprake van altruïsme in een verkeerd professionaliteitgebied.

En wat gebeurt er als de betreffende chirurg op de SEH met zijn collega gaat discussiëren over de operatiemethode, of als hij eerst naar de bibliotheek gaat omdat hij niet meer precies weet wat de symptomen van een miltruptuur zijn? Hij zal eerder een claim of een klacht krijgen dan professioneel werk afleveren, en wel omdat hij autonoom handelde in het verkeerde professionaliteitgebied.

In het algemeen gezegd: als een arts zijn professionele autonomie als motief voor een professionele handeling aandraagt, is dat niet professioneel. Autonomie is in het professionaliteitgebied van het geneeskundige handelen als vaardigheid en motief niet op zijn plaats. Hier kan alleen het probleem van de patiënt als motief voor het professionele handelen gelden, waarbij altruïsme de benodigde vaardigheid is.

Straatveger

Vanuit deze denkwijze kan worden gesteld dat professionaliteit het verwerven van autonomie in het professionaliteitgebied van de kennis en altruïsme is, in het professionaliteitgebied van de kunde.

Geldt voor een timmerman of een straatveger hetzelfde? Arts zijn is immers ook een vak, een ambacht. Het antwoord is bevestigend: elk beroep heeft een ambachtelijke basis. Deze bestaat uit kennis en vaardigheden die de vakman in staat stellen zijn werk te doen en de hoofdproblemen op te lossen waarvoor hij zich geplaatst ziet. Als chirurg prof. dr. R. Krom in een interview zegt: ‘Voor een chirurg is de transplantatiewereld op het ogenblik routine, en wetenschappelijk gezien zelfs saai. (...) Als ik nu de transplantatiewereld in zou gaan, zou ik geen chirurg worden maar internist of immunoloog’, dan valt daaruit op te maken, dat transplantatiechirurgie, jarenlang ontwikkeld door topprofessionals, tot het ‘vak’ is gaan behoren, tot het chirurgisch ambacht.2 Maar ook dat prof. Krom het saai vindt om alleen maar zijn ambacht uit te oefenen. Dat roept de vraag op wat een vak- of ambachtsman tot een professional maakt.

De kundigheid van de vakman is dat hij een heel repertoire aan vakkundige oplossingen heeft voor doorsnee problematiek in zijn vakgebied. Een vakman beheerst zijn basiskennis en -kunde. Zijn professionaliteit komt aan het licht als hij een vraag of een probleem krijgt, waarop hij geen antwoord heeft. Dan moet hij zijn vertrouwde oplossingen terzijde schuiven en eerst maar eens accepteren dat hij het niet weet. Vervolgens maakt hij gebruik van een van de basisactiviteiten van de professional: actief luisteren en spreken en vragen stellen, in één woord: communiceren. De dynamiek hierbij is de interactie van kennis en kunde: spreken vanuit de autonomie, luisteren vanuit altruïsme. Deze dynamiek heeft zelfs een archetypisch karakter: we zijn volstrekt autonoom als we spreken en volledig altruïstisch als we luisteren.3

Denkfouten

Het geheel van autonomie en altruïsme bevindt zich echter op een hoger niveau dan de koele communicatietheorie van zender en ontvanger doet geloven. U communiceert namelijk pas profes­sioneel als u zich laat leiden door gelijkwaardigheid. Gelijkwaardigheid kennen we natuurlijk als rechtsbeginsel, minder als vermogen.4 Het is het vermogen om dezelfde taal te gebruiken als uw patiënten - en dus geen vakjargon. Soms heet dit ook wel ‘op dezelfde golflengte zitten’, of ‘vanuit hetzelfde referentiekader spreken’. Maar het is meer en speelt op alle vlakken: het vereist in het professionaliteitgebied van de geneeskunst een volkomen gelijkwaardige houding in gedrag, positie en communicatie ten aanzien van patiënten.

Geneeskunst is niet alleen te begrijpen als een professionele houding. Het is ook een dynamische potentie. Wat veertig jaar geleden moeizaam door een enkele professional werd ontwikkeld, kan vandaag de dag onderdeel zijn van het vak en het vakmanschap. Zodra professionaliteit haar doel bereikt, worden verworven kennis en kunde onderdeel van het vakmanschap. Dit werpt nieuw licht op de uitspraak van prof. Krom. Hij noemt het transplantatiechirurgisch vakmanschap ‘routine’ en ervaart dit als ‘saai’. Dat is het vanuit het oogpunt van een professional.

Een professional durft zekerheden los te laten. Meer dan eens gaat hij door een zogenaamd creatief nulpunt, een moment dat hij het niet meer weet. Iedereen weet dat deze ervaring vaak voorafgaat aan nieuwe ontwikkelingen. Gedreven door een verlangen, een ideaal, vraagt professionaliteit van de arts om de financiële, psychologische en sociale zekerheid van het gekende vakrepertoire in de waagschaal te stellen ten behoeve van de verdere persoonlijke en beroepsontwikkeling.

Er wordt vaak gezegd dat artsen niet goed luisteren naar hun patiënten. Is het door het domineren van de geneeskennis in opleiding en bijscholing dat ook de autonomie (spreken, vragen) ten koste van de gelijkwaardigheid domineert in de consultvoering? Deze problematiek wordt onderstreept door prof. Jerome Groopman: ‘Naar schatting 15 tot 20 procent van alle diagnosen is verkeerd. (…) Daarvan is 80 procent te wijten aan denkfouten en miscommunicatie. Een gemiddelde dokter laat een patiënt niet langer dan achttien seconden praten voordat hij besluit om het gesprek te onderbreken.’5

Geniaal

Waar vakmanschap nog is te meten en zelfs toenemend beheersbaar wordt gemaakt met protocollen en budget­afspraken, is professionaliteit ongrijpbaar als een geniale ontdekking of een virtuoze violist. Professionaliteit is creatief, individueel bepaald, onberekenbaar. En toch heeft iedereen het nodig en is het geen eigenschap van de happy few. Iedere groei van vakmanschap ontstaat immers door professionaliteit.

Een geneeskundestudent kan in die zin professioneler zijn dan zijn professor.

Professionaliteit is een kwalitatieve en contextuele maat voor ontwikkeling. Per dag, per context kan zelfs bij dezelfde persoon de mate van professionaliteit verschillen.

Zo beschreef juist een geneeskundestudent een kenmerk van professionaliteit onlangs illustratief: ‘We vergeten om als mens te reageren op slecht nieuws van vrienden en denken als arts die een anamnese afneemt of casus moet oplossen. Meehuilen met een patiënt is niet de bedoeling, maar met vrienden mag dat wel.’6

De moeilijkheid voor de beoordeling van professionaliteit is namelijk dat die contextafhankelijk is. Bewustzijn ontwikkelen voor deze context is een voorwaarde voor zowel het beoordelen als het ontwikkelen van professionaliteit. Dat maakt ook dat professionaliteit niet is te vangen in standaarden of protocollen. Allereerst moet het worden begrepen - en daarmee hoort ‘geneeskunst’ verankerd te zijn in de medische wetenschap.

Verwarring

Toch wordt er in ons vak steeds vaker gesproken over ‘professionele standaarden’. Hierdoor ontstaat begripsverwarring. Professionaliteit wordt hier gebruikt in de betekenis van ‘voor een bepaalde professie, beroepsgroep, vakrichting’. Een zogenaamde ‘professionele standaard’ heeft echter niets te maken met professionaliteit in engere zin. In die zin kan alleen worden gesproken van protocollair vakmanschap, waarbij het protocol natuurlijk wel aan de basis ligt van vakmanschap en dus van professionaliteit. Voor het ontwikkelen van professionaliteit hebben we echter net zoveel aan een stethoscoop of een MRI als aan een protocol.5

Het is de autonomie van de arts om zichzelf professioneel te ontwikkelen. Aan zijn altruïsme dankt hij zijn professioneel handelen. Door het professionaliteitgebied van de geneeskunst wordt de arts van vakman tot professional en draagt hij bij aan de verdere ontwikkeling van zichzelf en zijn vakgebied.

drs. R.J.P. van Hees,  vrijgevestigd en intern bedrijfsarts/adviseur

Correspondentieadres:

rjp.vanhees@avans.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

PDF van dit artikel

Literatuur

1. Hees RJP van. De professionaliteit van de bedrijfsarts; een onderzoek naar basale waarden als antwoord op maatschappelijke veranderingen. Corvu, Amsterdam 1999.  2. Köhler Wim. Mes, vork, lepel: pionier Ruud Krom over lever transplantaties. NRC Handelsblad, 15 mei 2004.  3. Probeer maar eens te luisteren naar een ander terwijl u zelf spreekt. Of probeer de draad van uw eigen gedachten te volgen terwijl u goed naar een ander luistert. Daaraan merkt u dat de kwaliteit van het gesprek meteen minder wordt, dat u zelfs de draad kwijtraakt.  4. Hier kan een parallel worden getrokken naar ‘gelijkheid’ zoals verankert in het recht en als basisvaardigheid vereist voor het tot stand komen van een democratie.  5. Ansink J. Scherper denken, beter diagnosticeren. Medisch Contact 2007; 62 (38): 1540-2.  6. Franken J. De medische bril. Medisch Contact 2007; 62 (37): 1491.