Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
R. Dirksen c.s.
31 maart 2004 7 minuten leestijd

Bloedsparende maatregelen

Plaats een reactie

Minder transfusies door afdelingsoverschrijdend bloedmanagement

Bloedtransfusies zijn vaak levensreddend, maar hebben ook nadelen. De Nijmeegse Sint Maartenskliniek kon het aantal transfusies met 80 procent terugdringen; daarmee daalde het aantal postoperatieve infecties en wondstoornissen met 40 procent.

 

Het toegediend krijgen van homoloog bloed houdt voor de patiënt diverse risico’s in. Al langer bekend zijn de overdraagbare infectieziekten en transfusiefouten en sinds kort worden verstoringen van het immuunsysteem onderkend als oorzaak van een hogere incidentie van wondstoornissen.


Niet alleen deze risico’s zijn echter reden om zuinig te zijn met homologe bloedtransfusies. De kosten van bloed, de schaarste aan bloedproducten en het feit dat de donor zijn bloed om niet afstaat, spelen eveneens een rol.


In de Sint Maartenskliniek te Nijmegen is het met bepaalde maatregelen gelukt om in een periode van vijf jaar het aantal homologe bloedtransfusies terug te dringen met 80 procent. Opvallend is dat tegelijkertijd het aantal postoperatieve infecties en wondstoornissen met 40 procent afnam.

1


Het toepassen en beheersen van de bloedsparende maatregelen werd ontwikkeld en vastgelegd onder de naam ‘Bloedmanagement’. De reeks van aan elkaar gekoppelde standaardprocedures is nu neergezet volgens de NEN-EN-ISO-systematiek. Na de (externe) erkenning van deze systematiek, is een NEN-EN-ISO 9001:2000 certificaat toegekend - een bijzondere gebeurtenis in de gezondheidszorg.

Combinatie


Vakinhoudelijk is bloedmanagement uitgebreid beschreven in de internationale literatuur.

2

De belangrijkste stap naar procesbeheersing is de definitie van de procesvariabelen. Het benoemen van een procesvariabele die zich laat uitdrukken in fysische eenheden is essentieel voor een adequate beheersing van de stuurkring. In het geval van bloedmanagement zijn dit het hemoglobinegehalte (mmol/l) en het volume (l) van het te verwachten bloedverlies. Afhankelijk van de waarde van deze variabelen wordt pre-, per- en postoperatief het bloedmanagementbeleid vastgesteld (zie schema). Medisch-inhoudelijke kennis van de fysiologie en pathofysiologie zijn daarbij de fundamenten.


De effectiviteit van het bloedmanagement wordt gemonitord door registratie van de uitkomstvariabelen (zoals gemiddelde opnameduur en de incidentie van wondgenezingsstoornissen). De combinatie van inhoudelijke procesvariabelen en uitkomstmaten bekrachtigt zowel de professionele verbetercyclus als het permanent nastreven van de (kosten)effectiviteit van het zorgproces.3

Beïnvloeding stolling


Het is gebruikelijk om voorafgaand aan een grotere operatie te stoppen met medicatie die de stolling negatief kan beïnvloeden (zoals acetylsalicylzuur en coumarinederivaten). Studies in ons ziekenhuis resulteerden in een daling van het peroperatieve bloedverlies met 17 tot 25 procent als werd gebruikgemaakt van het Cox-2-selectieve NSAID meloxicam (Movicox).4

5

Tegenwoordig wordt ook bij patiënten die eerder goed werden ingesteld op een andere (niet Cox-2-selectieve) NSAID, de medicatie omgezet naar het Cox-2-selectieve meloxicam. Peroperatieve beïnvloeding van de stolling wordt toegepast bij grotere ingrepen (te verwachten bloedverlies meer dan 1,5 liter) met aprotinine, een medicament dat de stolling juist bevordert.


Antistolling bij orthopedische ingrepen ter voorkoming van trombo-embolische complicaties wordt veelal preoperatief ingesteld (heparines en/of coumarinederivaten). In de Sint Maartenskliniek is bewust gekozen voor de nieuwere medicamenten, zoals fondoparinux, toe te dienen 6 uur na de ingreep. Het voordeel is tweeledig: geen beïnvloeding van de stolling tijdens de operatie (geen toename van het peroperatieve bloedverlies) en geen risico meer op het ontstaan van bloedingen bij het centrale zenuwstelsel door frequent toegepaste locoregionale anesthesietechnieken.

Prikservice


Tijdens de preoperatieve screening wordt beoordeeld of de uitgangswaarde van het hemoglobinegehalte lager is dan 8,1 mmol/l, aangezien dit (zie schema) aanleiding kan geven voor medicamenteuze behandeling. Daar is een goede reden voor. Bij een evaluatie van de patiëntenpopulatie werd bij 15 tot 20 procent een hemoglobinegehalte lager dan 8,1 mmol/l gemeten. Deze patiëntencategorie kreeg in totaal 50 procent van alle homologe transfusies.


De behandeling richt zich op aanmaak van Hb. Via een (externe) prikservice krijgen patiënten in de thuissituatie gedurende drie weken eenmaal per week een subcutane injectie met 40.000 IE erytropoëtine. Deze behandeling wordt ondersteund met orale ijzertabletten ter voorkoming van iatrogene ijzerdepletie.


Sinds januari 2000 worden jaarlijks ongeveer driehonderd patiënten (totaal meer dan 4600 ingrepen) in ons centrum op deze wijze behandeld.

Cell saving


Peroperatieve ‘cell saving’ (cell saver 5 plus, Haemonetics) wordt standaard toegepast tijdens ingrepen met een te verwachten bloedverlies van meer dan anderhalve liter. Een enkele keer is hiermee een bloedtransfusie te voorkomen, zelfs bij een peroperatief bloedverlies van 10 liter.6


Er wordt gebruikgemaakt van postoperatieve cell saving door middel van een Bellovac ABT-drain (AstraTech, Zoetermeer). Dit gebeurt bij alle patiënten met een peroperatief bloedverlies van een halve liter of meer, alsmede bij grotere ingrepen aan de knie onder bloedleegte.


Met een drain in de operatiewond wordt bloed uit de operatiewond opgevangen. Het in de eerste zes uur na de operatie opgevangen volume, wordt gefilterd (niet gewassen) en teruggegeven aan de patiënt.

Protocol


Uitgangspunt voor het transfunderen van homoloog bloed vormt het op de CBO-richtlijnen geschoeide transfusieprotocol,7 dat strikt moet worden toegepast. Een zeer belangrijk aspect van de gecertificeerde procedure is dat een transfusie van erytrocyten in de perioperatieve fase alleen dient plaats te vinden als het hemoglobinegehalte bekend is.


In ons ziekenhuis resulteerde deze aanpak tussen 1995 en 1997 in een halvering van het aantal homologe transfusies.8 In 2000 is de transfusietrigger verder verlaagd in navolging van de ‘4-5-6’-regel van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Patiënten met een cardiaal belaste voorgeschiedenis hebben een hemoglobinegehalte groter dan 6 mmol/l niet nodig.

Databestand


Sedert 1991 worden gegevens van alle orthopedische operaties in de Sint Maartenskliniek ingevoerd in een geautomatiseerd databestand. Vanuit dit bestand zijn koppelingen gemaakt naar andere databestanden.


De orthopedisch chirurg dicteert na een operatie standaard een operatieverslag. Specifiek voor het bloedmanagementproces worden de volgende gegevens toegevoegd aan de relationele database: naam en geboortedatum van de patiënt, de operatiedatum, de naam van de orthopedisch chirurg en anesthesioloog, de uitgevoerde ingreep, de operatieduur, het bloedverlies, en de gebruikte anesthesietechniek.


De laborant voert de volgende gegevens in: aantal bloedtransfusies, transfusiedatum, en hemoglobinegehalte voorafgaand aan een transfusie. De afdeling Opnameplanning registreert de data waarop de opname en ontslag op de verpleegafdeling plaatsvinden.


De ziekenhuishygiënist registreert alle bewezen infecties (positieve kweken) en voegt deze toe aan de database. Op deze wijze worden alle gevraagde en


vereiste procesgegevens vastgelegd en verzameld, die vervolgens nieuwe inzichten en stuurinformatie opleveren en procesoptimalisatie mogelijk maken.


Ten behoeve van jaarverslagen zijn snel on line gegevens beschikbaar met de voor management noodzakelijke kerngetallen: aantallen van verschillende typen ingrepen, gemiddelde opnameduur, en het totaal aantal bloedtransfusies.


Medisch-inhoudelijk is snel inzichtelijk of er is gewerkt volgens de gecertificeerde procedure. Bijvoorbeeld: hoe hoog was het hemoglobinegehalte voorafgaand aan een transfusie? Per type operatie is snel inzichtelijk of een wijziging van het bloedmanagementproces invloed heeft op het bloedverlies tijdens de operatie en het aantal bloedtransfusies.


Tot slot blijft continu inzichtelijk of de eerder gevonden relatie tussen bloedtransfusie, hogere infectiekans en langere opnameduur steeds aanwezig blijft.


Professionals en management verkrijgen voortgaand inzicht door de


uitkomsten van het bloedmanagementproces. Grol wijst op het belang van integratie van het verbeteren van de professionele performance met het doorvoeren van organisatieverandering;9 de combinatie van de drijfveren professional pride, payer profit en patient satisfaction. In de Sint Maartenskliniek is bij het ontwikkelen van het bloedmanagement actief gewerkt aan deze integratie.

Uniek


Certificering van een afdelingoverschrijdend ziekenhuisproces is nieuw in de gezondheidszorg. Weliswaar zijn enkele afdelingen en GGZ-instellingen ISO-9001 gecertificeerd, evenals diverse producten (zoals disposables), maar voor een integraal afdelingsoverschrijdend zorgproces waabij meerdere disciplines en afdelingen zijn betrokken, is dit uniek. Desondanks zijn op de dagelijkse werkvloer weinig veranderingen merkbaar. Immers, een eenduidig, planmatig en uniform  gedocumenteerd (en gecertificeerd) zorgproces conform de nieuwe ISO-systematiek, loopt vanzelf.


Dit in tegenstelling tot een afdelingsgericht proces, waarbij de anesthesioloog, de orthopedisch chirurg, de anesthesieassistent, de dienstdoende arts, de zaalarts steeds en voor iedere patiënt elke keer afzonderlijk moeten bedenken of er een bloedtransfusie noodzakelijk is of niet. Met een procesbenadering is het voor eenieder duidelijk wanneer een hemoglobinegehalte wordt gemeten, welke bloedbesparende technieken moeten worden toegepast en wat het hemoglobinegehalte is als transfusietrigger.


De patiënt is verzekerd van een stabiel, doordacht en uniform uitgevoerd beleid door alle, bij de ingreep betrokken, disciplines. Door procesbenadering is het duidelijk wie eindverantwoordelijk is, en hoe beleidsveranderingen tot stand komen. In een afdelingsgericht proces kiest eenieder zijn eigen strategie.


Het is zeer zeker niet zo dat met een procesbenadering niet van de normale routine kan worden afgeweken. Wel moet in zo’n geval (op schrift) worden beargumenteerd waarom van de norm is afgeweken. Ook aldus verkregen informatie wordt nader geanalyseerd.


Een gecertificeerd zorg proces geeft inzicht aan alle betrokken in de resultaten, in wat er is bereikt. Naast meer betrokkenheid van de medewerkers wordt bereikt dat het continue verbeteren van het proces (de zogenaamde verbetercyclus) is gewaarborgd. Tevens biedt een dergelijk proces mogelijkheden tot overname door andere instellingen en kan het als mal dienen voor andere behandelprocessen.10

dr. R. Dirksen,


dr. R. Slappendel,


anesthesiologen


D.B. van der Schaaf,


orthopedisch chirurg


M. Lemans,


kwaliteitsfunctionaris


Sint Maartenskliniek, Nijmegen

drs. A.A. van Dijk,
zelfstandig adviseur/onderzoeker

 

Correspondentieadres: r.dirksen@maartenskliniek.nl

SAMENVATTING


l In de Sint Maartenskliniek is binnen een periode van vijf jaar het aantal bloedtransfusies met 80 procent teruggedrongen.


l De bloedsparende maatregelen bestaan uit een reeks gekoppelde (afdelings- en disciplineoverschrijdende) standaardprocedures, neergezet volgens de NEN-EN-ISO-systematiek.


l Specifieke aandacht betreft de bloedstolling, de behandeling die zich richt op aanmaak van Hb, perioperatieve cell saving, en een aan strikte regels gebonden transfusiebeleid. Vanuit een databestand wordt het ‘bloedmanagement’ bewaakt.


l Onlangs werd voor ‘Bloedmanagement’ een NEN-EN-ISO 9001: 2000-certificaat toegekend.


l Een gecertificeerd proces biedt mogelijkheden tot kopiëren naar andere instellingen, en dient eveneens als mal voor andere behandelprocessen.

Literatuur


1. Slappendel R, Dirksen R, Weber EWG, Bugter MLT, Jack NTM. Zuinig met bloed. Medisch Contact 2001: 56 (35): 1250 -2.

 

2. Slappendel R, Dirksen R, Weber EWG, Schaaf DB van der. An algorithm to reduce allogenic red blood cell transfusions for major orthopedic surgery. Acta Orthop Scand; 74 (5): 569-75.

    3. Lemmens K, Dijk AA van, Walburg J. Meer resultaat in het team, werkboek bij uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2004. 4. Slappendel R, Dirksen R, Kooijman MAP, Schaaf DB van der, Bloemen GAA, Weber EWG, Bugter MLT. Cox-2 selectiviteit van de niet steroide anti-inflammatoire medicamenten (NSAID’s) en het peroperatief bloedverlies. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 2000; 13 (3): 93-5. 

5. Slappendel R, Weber EWG, Benraad B, Dirksen R, Bugter MLT.Does ibuprofen increase perioperative blood loss during hip arthroplasty? European Journal of Anaesthesiology 2002; 19: 829-31.

  6. Polak HE, Rutten AGH, Slappendel R, Kleuver M de. NTVA 2001; 18: 21-6. Het voorkomen van homologe bloedtransfusies met de cell saver. Wat is de maximale grens?   7. CBO/MWR Tweede herziening Consensus Bloedtransfusiebeleid 1997.  8. Weber EWG, Slappendel R, Schaaf DB van der, Oosting JD. Halvering van de toediening van packed cells bij geprotocolleerde indicatiestelling. Nederlands Tijdschrift voor Orthopaedie 2000; 7: 10-12.  9.  Grol R. Improving the Quality of Medical Care. JAMA 2001; 286 (20); 2578-84. 10. Symposium Bloedmanagement proces ISO-9001: 2000. Beter, Veiliger, Goedkoper. 3 december 2003, Nijmegen.

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.