Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Theo Postma Henk Struikmans Sijmon Terpstra Jan Willem Coebergh
03 oktober 2018 7 minuten leestijd
beleid

Bij investeringen in radiotherapie blijkt patiëntbelang ondergeschikt

Besturen van instellingen kunnen te zeer hun eigen belang centraal stellen

2 reacties
Het protonentherapiecentrum van het UMC Groningen. beeld: Corné Sparidaens/Hollandse Hoogte
Het protonentherapiecentrum van het UMC Groningen. beeld: Corné Sparidaens/Hollandse Hoogte

Het private belang van instellingen of particulieren kan publiek belang flink in de weg zitten, ook in de zorg. De besluitvorming over de aanschaf van faciliteiten voor radiotherapie in Nederland laat dat goed zien.

Het algemeen belang – dus ook dat van patiënten – strookt lang niet altijd met het privaat belang, oftewel het eigen belang van instellingen of particulieren. Drie voorbeelden van investeringen in radiotherapie maken duidelijk dat beide belangen tegelijk borgen, problematisch is. Sterker, dat hier het private instellingsbelang voorrang kreeg, en daarmee patiëntbelangen schond. De door ons gesignaleerde conflicten tussen publiek en privaat belang komen helaas veelvuldig voor. Overigens niet alleen in de radiotherapie. Evengoed had hier de gang van zaken rond de introductie van robotchirurgie of de beschikbaarheid en vergoeding van ‘dure medicijnen’ besproken kunnen worden.

Protonentherapie

Eén voorbeeld betreft de recente introductie van de protonentherapie als alternatief voor de binnen de radiotherapie gebruikelijke fotonentherapie. Protonentherapie bevindt zich nog in het stadium van onderzoek en ontwikkeling, en er is dus nauwelijks sprake van reguliere patiëntenzorg. Het nut van protonentherapie voor patiënten met kanker is derhalve onvoldoende aangetoond, terwijl de behandelingsresultaten na reguliere fotonentherapie de laatste tien à vijftien jaar duidelijk zijn verbeterd.1 Bovendien zijn de totale kosten van protonentherapie anderhalf tot driemaal hoger dan die van de reguliere fotonentherapie.2 Prominente radiotherapeuten als Terhaard en Kaanders hebben mede daarom eerder gepleit voor een gefaseerde invoering van protonentherapie.3 Toch besloot minister Schippers van VWS in 2013, na consultatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), een vestigingsvergunning te verlenen voor maar liefst vier protonentherapiecentra (PTC’s) – de Autoriteit Consument & Markt (ACM) vond één centrum te weinig uit oogpunt van marktwerking.

In 2018 openen de PTC’s in Groningen, Delft en Maastricht hun deuren. Het Amsterdam Proton Therapy Center (een samenwerkingsverband van AMC, VUmc en AVL) houdt de haar toegekende vergunning tot 2020 slapende.

Voor onderzoek en ontwikkeling zijn grote aantallen patiënten nodig

Terwijl publiek belang vereist dat voor onderzoek en ontwikkeling voldoende grote aantallen patiënten per, veelal zeldzame, tumorsoort nodig zijn, is niet duidelijk gemaakt door de betrokken professionals of dat haalbaar is met de nu toegestane quota van in totaal 1600 patiënten per jaar voor de drie genoemde protonencentra (eventueel oplopend tot 2200 voor vier centra). Het valt dan ook te verwachten dat er een structureel tekort aan patiënten voor het noodzakelijke klinisch vergelijkend onderzoek zal blijken te zijn.

Verder is onduidelijk hoe de voor het onderzoek noodzakelijke samenwerking tussen de protonencentra zal plaatsvinden. En is het niet een gemiste kans dat er geen protonentherapie beschikbaar komt bij het in mei jl. officieel geopende landelijk kinderoncologisch centrum – het Prinses Máxima Centrum – in Utrecht? Wij stellen vast dat een inhoudelijk bepaalde centrale toetsing en besluitvorming over faciliteiten voor protonentherapie, uitgaande van het publiek belang, ontbrak. De PTC’s stomen door, ondanks deze constateringen, waarmee het patiëntbelang dus ondergeschikt wordt gemaakt aan het instellingsbelang. Er wordt immers geïnvesteerd in zeer kapitaalintensieve voorzieningen, waarvan het, bij de huidige stand der geneeskunde, aannemelijk is dat een heel klein aantal patiënten, voornamelijk kinderen, hierbij mogelijk baat kan gaan hebben. Deze investeringen betreffen derhalve bovenal een instellingsbelang.

Discutabele behoefteraming

Een tweede voorbeeld: de discutabele methodiek van behoefteraming van de radiotherapie. Bijna negen jaar geleden pleitten sommigen van ons in Medisch Contact al voor een heroverweging van het toenmalige planbesluit van de overheid, omdat er aanzienlijk minder capaciteit (in casu lineaire versnellers) voor radiotherapie nodig zou zijn tot 2015.⁴ Dit onder meer omdat een te korte planperiode was gekozen: tien in plaats van de benodigde en gebruikelijke vijftien jaar (vijf jaar voor bouw en installatie plus tien jaar voor afschrijving). Ook was de lineaire extrapolatie van de aantallen patiënten met behoefte aan radiotherapie onjuist. Die houdt namelijk geen rekening met de vergrijzing en het feit dat ouderen met kanker minder frequent worden bestraald, noch met de verminderde frequentie van de toediening van radiotherapie (minder bestralingssessies per serie). Bovendien werd het aantal bestralingssessies per jaar per toestel te laag gekozen. Ten slotte is geen rekening gehouden met het feit dat er nog 1600 tot 2200 patiënten ‘moeten’ worden doorverwezen voor protonentherapie. (In bijlage 1, te vinden bij dit artikel op medischcontact.nl, staat een uitgebreide versie van deze overwegingen.)

Het gebrekkige vergoedingssysteem heeft een zodanige verschuiving naar complexere behandelingen en de bijbehorende typeringen voor ‘productie in de radiotherapie’ bevorderd, dat radiotherapie voor instellingen bovenmatig profijtelijk werd. In werkelijkheid zijn er duidelijk minder lineaire versnellers aangeschaft, wat overeenkomt met eerdere voorspellingen door sommigen van ons.⁴

Na bijna vijftig jaar overleg was er in de regio Den Haag nog geen samenwerking

Een andere en betrekkelijk nieuwe ontwikkeling is de komst van satellietafdelingen radiotherapie in Nederland. Deze afdelingen, nu twaalf in totaal, staan als dependance onder de verantwoordelijkheid van een nabijgelegen radiotherapeutisch ‘moedercentrum’. Satellietvorming werd vooral mogelijk door het Planningsbesluit radiotherapie van 2009, waarbij radiotherapie uit de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) werd gehaald. Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) keurde dit, door marktwerking geïnspireerde, voornemen van de minister overigens af. Onduidelijk is of de beoogde kwaliteitsverbetering van de radiotherapeutische zorg met de introductie van satellietafdelingen daadwerkelijk is gerealiseerd. Evenmin is duidelijk of deze initiatieven de toets van een doelmatig gebruik van de voorzieningen kunnen doorstaan. In ons Europese buitenland streeft men juist naar meer concentratie, conform de vroegere Nederlandse situatie. Onze analyses van 2010 en 2018, alsook de door Thompson et al. verrichte analyse, leiden tot de onomstotelijke conclusie dat er, vergeleken met eerdere prognoses, nu en de komende jaren beduidend (10-20%) minder toestelcapaciteit nodig zal zijn.4-6

Mislukte samenwerking

De vele moeizame, veelal vergeefse pogingen tot samenwerking op het gebied van radiotherapie zijn een derde voorbeeld van veronachtzaamd publiek belang. Al in de jaren zestig van de vorige eeuw is, tussen de verschillende afdelingen Radiotherapie van ziekenhuizen in de regio Den Haag/Delft geprobeerd structurele samenwerking tot stand te brengen. Na meerdere gestrande pogingen besloten de afdelingen in 2003 dat het beter was om eerst voldoende schaalgrootte te realiseren: er moest één Haags centrum voor radiotherapie komen. Maar ook dat mislukte. De raden van bestuur van de betrokken ziekenhuizen werden het niet eens over die concentratie. De inzichten verschilden, het tempo vertraagde, ziekenhuizen handelden soms als elkaars concurrenten en er ontstonden spanningen tussen bestuurders. De mislukte samenwerking maakte onder meer het tijdig implementeren van nieuwe bestralingstechnieken en het realiseren van subspecialisaties onmogelijk. Voor patiënten werd hierdoor zowel de kans op het ontstaan van ernstige klachten als de kans op een slechtere tumorcontrole vergroot. Ook een inefficiënte inzet van financiële middelen was het gevolg. Ten slotte eisten Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland, die indertijd een adviesrol hadden naar het college van ziekenhuisvoorzieningen, hun verantwoordelijkheid als publieke belangenbehartiger niet op. Dus konden de instellingen ongehinderd hun eigen belang centraal stellen.

En zo is in het Haagse, na bijna vijftig jaar overleg, geen samenwerking en dus geen schaalvergroting in de radiotherapie gerealiseerd, en is men weer terug bij het dominerende private instellingsbelang. (Zie voor meer informatie bijlage 2 bij dit artikel op medischcontact.nl).

In de genoemde voorbeelden komt het spanningsveld tussen publiek en instellingsbelang pregnant naar voren. Noch de verwijzers noch de patiëntenorganisaties hebben een rol van betekenis gespeeld in de definitieve besluitvorming. Bij alle drie de voorbeelden bleken de betrokken bestuurders zichzelf een doorslaggevende rol toe te eigenen. Interne noch externe toezichthouders hebben het verschil kunnen maken. Van belang hierbij is dat informatievoorziening aan raden van toezicht via de bestuurders loopt. Dit is potentieel schadelijk voor de belangen van de patiënt. Volgens ons ligt hier een taak voor de interne toezichthouders als mandaatverschaffers aan bestuurders.7

Verantwoordelijkheden

Toezichthouders behoren toe te zien op het respecteren van maatschappelijke kernwaarden als veiligheid, betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Borging van private belangen is bij zorginstellingen, medische professionals en verzekeraars doorgaans geregeld door zelfregulering, via interne checks-and-balances en door inbreng van diverse belanghebbenden.

Professionals hebben hun verantwoordelijkheden en belangen, en zijn daarbij gehouden aan het streven goede zorg te bieden naar de stand van de geneeskunde. Zorgorganisaties hebben hun verantwoordelijkheden onder meer vastgelegd via hun in 2017 verschenen Zorgbrede Governancecode, die voor alle ziekenhuizen geldt. Deze biedt voldoende aanknopingspunten om de hierboven genoemde problemen te voorkomen.

En toch ging het fout. Misschien niet verwonderlijk, juist gezien dit grote aantal betrokken interne en externe instanties. Waarschijnlijk is er door het wegvallen in 2009 van de – toch inhoudelijk dirigerende – Gezondheidsraad bij deze processen een vacuüm ontstaan. Verlijsdonk et al. stellen in 2017 bovendien dat de huidige overdaad aan beleidsregels, normen, procedures en kwaliteitsmetingen in ziekenhuizen averechts werkte op het vermogen van zorgverleners om hun professionele verantwoordelijkheden naar behoren te kunnen dragen.8

Voor een adequate naleving van de verse Zorgbrede Governancecode is versterking nodig van de dirigerende inhoudelijke inbreng van de Gezondheidsraad en een meer kwalitatieve rol voor (nationale) toezichthouders. Deze instanties zijn bij uitstek geschikt om een dialoog tussen en met de relevante belanghebbenden met de benodigde kennis van zaken te organiseren, zodat de belangen op elkaar kunnen worden afgestemd om daarmee het overstijgend algemeen belang beter te kunnen dienen. Zo niet, dan blijft het instellingsbelang prevaleren en komt het patiëntbelang in de verdrukking.

Voetnoten

[1]Fairchild, A., Straube, W., Lauri, F., Followill, D., 2013, Does quality of radiation predict outcomes of multicenter cooperative group trials? A literature review. Int J Radiat Oncol. Biol Phys. Vol 87;2;246-260.

[2]Boersma, L.J., van Vulpen, M., Rasch C.R.N., Langendijk, J.L.A. Protonencentra: ze zijn er, wat nu? Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162: D2250

[3]Terhaard, C.H.J., Kaanders, J.H.A.M., 2012, Editorial bij de bijdrage van Langendijk, J.A., Lambin, P,. Schippers, M., Van ’t Veld, A.A., De Ruysscher, D., en Verheij, M., getiteld ‘De introductie van radiotherapie met protonen in Nederland’. Ned. Tijdschr. Oncol., 9 (3):115-6.

[4]Ribot, J., Terpstra, S., Coebergh, J.W., 2010, Minder radiotherapie nodig dan geraamd, Medisch Contact; 65 (49): 2672-5.

[5]SONCOS, 2016, Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland, Soncos normeringsrapport 4-2016, Stichting Oncologische Samenwerking/KWF.

[6]Thompson, S.C., Cheetham, S., Baxi, S., 2017, The enablers, barriers and preferences of accessing radiation therapy facilities in the rural developed world – a systematic review, BMC Cancer, 17:794,

[7]Buijs, G., Legemaate, J., Luyer, M., Van Twist, M., de Wolff, D., Den Uijl, H. 2017, Mandaat en moeras over het maatschappelijk mandaat als grondbeginsel voor intern toezicht in de zorg, Commissie Legemaate, NVTZ, Utrecht

[8]Verlijsdonk, J.W., Zeilemaker, A., Swank, D., 2017. Samenwerkende ziekenhuizen botsen met bureaucratie, Medisch Contact 72 (21), 34-36.

auteurs

dr. Theo Postma, freelance onderzoeker aan de faculteit economie en bedrijfskunde, RUG

prof. dr. Henk Struikmans, emeritus hoogleraar radiotherapie

drs. Sijmon Terpstra, zelfstandig bedrijfseconoom, onder meer betrokken bij de planning van de radiotherapie in Nederland

prof. dr. Jan Willem Coebergh, emeritus hoogleraar kanker surveillance, Erasmus MC Rotterdam

contact

t.j.b.m.postma@rug.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

lees ook:

Download dit artikel (pdf)
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Theo Postma, Henk Struikmans, Sijmon Terpstra, Jan Willem Coebergh, , 19-10-2018 15:00

    "Wij bespraken het ondergeschikt raken van het publieke belang aan het instellingsbelang in de gezondheidszorg aan de hand van drie voorbeelden uit de radiotherapie: de behoefteraming en besluiten over faciliteiten voor radiotherapie, een falende bestuurlijke samenwerking en het vestigen van vier centra voor protonentherapie.
    Rasch en Evers reageren alleen op het laatste voorbeeld terwijl in de andere voorbeelden juist de voorwaarden voor de kwaliteit van de radiotherapie aan de orde waren. Wij constateren dat de normen en resultaten van visitaties van de NVRO geen rol spelen bij de besluitvorming. De voorzitter van de NVRO vindt dit kennelijk minder belangrijk dan de problematiek van de protonentherapie.
    Ten aanzien van de protonencentra betwijfelen we de haalbaarheid van het klinisch wetenschappelijk onderzoek – dit mede gelet op de ervaringen elders in de wereld. In het bijzonder betreft dit de vereiste aantallen patiënten met zeldzame tumoren, en de onzekere indicaties voor protonentherapie. Speculaties over kosteneffectiviteit en efficiency hebben we daarbij uitdrukkelijk vermeden.
    Ook vragen wij ons af waarom er geen faciliteit voor protonentherapie is gepland bij het Prinses Maxima Kinderoncologisch Centrum in Utrecht. Kinderen met kanker zijn immers waarschijnlijk de belangrijkste doelgroep voor protonentherapie.
    Het volgen van Denemarken van de genoemde ‘unieke’ aanpak van het geplande onderzoek in Nederland, zoals in het commentaar vermeld, is opmerkelijk. De aanpak in Alberta (Canada) 13 lijkt een beter voorbeeld. Hier is een ‘pad’ uitgestippeld voor investeringsbeslissingen, doorverwijs naar en onderzoek en ontwikkeling van de protonentherapie. In deze rapportage worden naast indicaties voor protonentherapie en het wetenschappelijk onderzoek ook de aantallen centra wereldwijd vermeld – in functie, in constructie of gepland – te weten zestig, waaronder vier, wellicht drie, in Nederland. Dit blijft, gelet op de getalsmatige verhoudingen, opmerkelijk."

  • Pauline Evers (NFK) en Coen Rasch (NVRO), Beleidsmedewerker NFK resp. voorzitter NVRO, Amsterdam 06-10-2018 12:26

    "De auteurs betogen dat bij investeringen in radiotherapie het patientbelang ondergeschikt is aan belang van instellingen. Nederlands Federatie van kankerpatienten organisaties (NFK) en NVRO (Radiotherapie) reageren.
    Alhoewel het belang van instellingen altijd een rol speelt bij het doen van investeringen door die instelling (een van de auteurs was destijds als belanghebbende nauw betrokken bij de beschreven situatie in Den Haag) is het hier onmogelijk op alles te reageren. Er wordt in het artikel veel aandacht aan de introductie van protonentherapie besteed.
    Bestraling met protonen geeft bij patienten met ongunstig gelegen tumoren minder kans op bijwerkingen. Iedere casus wordt individueel beoordeeld volgens landelijke richtlijnen. Circa 5800 patienten komen jaarlijks in aanmerking (Gezondheidsraad 2009, NVRO 2016). Omdat een centrum maximaal 600 patienten per jaar kan behandelen is er een viertal vergunningen voor behandeling met protonen afgegeven voor 2200 patienten (40% van 5800), 3% van de radiotherapeutisch behandelde patienten in NL. Door geleidelijke introductie zal dit pas over enkele jaren worden bereikt. De introductie is gebaseerd op gefundeerde evaluaties van de gezondheidsraad en ZINL. Ook nu is er regelmatig overleg en besluitvorming met alle maatschappelijke partners, inclusief bijv zorgverzekeraars en de Nederlands Federatie van kankerpatienten organisaties (NFK) betrokken.
    De auteurs beweren dat er geen plan voor evaluatie van het effect van protonen is. Dit is feitelijk onjuist: dankzij een in 2017 verstrekte subsidie van het KWF zullen alle patienten die met protonen behandeld kunnen worden worden vervolgd en de voorspellingen verder verbeterd.
    Bij de toepassing van protonen in Nederland is het patientenbelang nauwkeurig gevolgd. Het patientenselectiesysteem is uniek in de wereld en de wijze van selectie krijgt internationale navolging bijv. met de introductie van protonen in Denemarken.
    Coen Rasch (voorzitter NVRO), Pauline Evers (NFK)
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.