Radioloog mist abces: lag het aan de aanvraag?

Een man heeft nekpijn en paresthesieën bij het draaien van zijn hoofd, ontstaan na een keelontsteking. Op de SEH onderzoekt een coassistent hem; die stelt een nette differentiaaldiagnose op en overlegt met de neuroloog. Deze vraagt een MRI-scan aan, met als vraag ‘aanwijzing voor compressie?’. Die is er, de radioloog ziet forse degeneratieve afwijkingen van de halswervels die een kanaalstenose veroorzaken. Het retrofaryngeaal abces dat patiënt ook nog heeft, ziet zij over het hoofd.

De neuroloog gaat uit van de diagnose kanaalstenose. Zijn ideeën over het CRP van 225 worden niet duidelijk. Een maand later gaat de man onderuit, breekt zijn nek. Dan pas wordt de werkelijke oorzaak van zijn problemen gevonden: een spondylodiscitis, secundair aan het abces. Hij houdt er een paralyse van de benen en een distale parese van de armen aan over.

De radioloog krijgt een waarschuwing (die zaak is via de website in te zien), omdat ze het abces niet heeft gezien. De neuroloog wordt berispt: hij had op meerdere momenten moeten twijfelen aan de diagnose, onder meer omdat de pijn zo heftig bleef, en vanwege dat onverklaard hoge CRP. Hem wordt nog iets verweten: de aanvraag voor de MRI deugde niet, daar had een ‘op de diagnoses toegespitste vraagstelling’ bij gehoord. Dat is streng van het tuchtcollege: als je vraagt of er sprake is van compressie, zit daar toch al ingebakken dat je wilt weten wat daar de oorzaak van is? Maar toch: als bij de aanvraag aangegeven was dat er mogelijk een infectieuze component speelde, had dat wel geholpen bij de beoordeling van de MRI. Informatie over het klinisch beeld is voor elke bij de behandeling betrokken medisch specialist relevant.

Sophie Broersen, arts/journalist
Yvonne Drewes, jurist/arts M&G

Datum uitspraak: 29 juli 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A, wonende te B, klager,

tegen:

C, neuroloog, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1.       Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 19 augustus 2013. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van 3 juni 2014 op voet van artikel 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk behandeld met de klachtzaak tegen radioloog E, geregistreerd onder nummer 2013-192b. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De arts werd bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

2.       De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, wordt van het volgende uitgegaan:

2.1     Klager, heeft zich na op 13 mei 2005 ontstane nekklachten tot zijn huisarts gewend. Deze heeft een antibioticum en paracetamol voorgeschreven. Omdat de klachten verergerden heeft klager op 18 mei 2005 opnieuw zijn huisarts bezocht; klager bemerkte tintelingen en stroomstoten in het bovenlichaam bij het draaien van het hoofd, ook wel ‘signe de Lhermitte’ genoemd. De huisarts heeft klager nog diezelfde middag voor neurologisch onderzoek naar de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het F te G verwezen.

2.2     Op de SEH is klager gezien en onderzocht door een coassistent. Van diens bevindingen heeft de coassistent verslag gedaan. In het verslag staat onder meer:

“Sinds 4-5 dagen klachten pijn nek, eerst links, toen dubbelzijdig. Koorts 39, van HA augmentin + tramal → keelontsteking. Geen effect, sinds vand bij achterover kijken tintelingen/stroomschokjes boven in de nek → van onderuit de rug naar billen + voorzijde beide bovenbenen. Verder gevoel arm + been gb uitval – Coordinatie goed, struikelt niet. Nu geen koorts. hoofdpijn – urine/def gb”.

Bij lichamelijk onderzoek van de nek- en schouderspieren gaf klager pijn aan. Bij onderzoek van de wervelkolom werden op niveau C5 duidelijke stroomstoten over het middenlijf en het bovenbeen ervaren. Voorts werd vastgesteld dat het reflexpatroon normaal was. De sensibiliteit toonde geen afwijkingen, de proef van Romberg was normaal en de koorddansersgang eveneens. De kracht was goed (5/5).

Bij de differentiaal diagnose heeft de coassistent in het verslag het volgende genoteerd:

“ - cervicale myelumcompressie

                + HNP

                + infectie              -spondylodiscitis -myelitis

+ maligniteit (primair/metastase)

+ osteoporotisch ♯

- myalgie (obv trauma/overbelasting)”.

2.3     Klager is vervolgens gezien door de arts. De arts achtte een (spoed) MRI van de cervicale wervelkolom geïndiceerd om een compressie van het cervicale myelum te onderzoeken. In overleg met de laborant werd dit onderzoek later op de dag ingepland. De arts heeft vervolgens voor de radioloog de volgende vraagstelling geformuleerd: “aanwijzing voor compressie?” Door de dienstdoende verpleegkundige is in dezelfde tijdspanne een ECG verricht, bloed afgenomen en een waaknaald ingebracht.

2.4     Het MRI onderzoek werd verricht door radioloog E (zaak 2013-192b). In haar verslag van het onderzoek staat het volgende:

“Er werden standaard opnamen vervaardigd. Hierop zien we forse degeneratieve veranderingen C3 t/m C7 met bulging en posterior lipping. Dit geeft een ernstige kanaalstenose. Het meest uitgesproken op het niveau C3 t/m C6. Er is hier geen liquor rond het myelum zichtbaar. Het myelum toont nog wel een normale signaalintensiteit. De compressie is echter fors.

CONCLUSIE: zeer forse degeneratieve compressie van het myelum niveau C3 t/m C6 in mindere mate C6-C7 niveau.”

De radioloog heeft op dat moment de aanwezigheid van een retropharyngeaal abces niet opgemerkt.

2.5     De uitslag van het bloedonderzoek volgde korte tijd erna. Het bloedonderzoek toonde een iets verhoogd Y-GT, een minimaal verhoogd ASAT en ALAT, een minimale verhoging van de leukocyten en een fors verhoogd CRP (225).

2.6     Op basis van de verkregen uitslagen is de arts uitgegaan van een radiculopathie op degeneratieve basis, leidend tot een beknelling en irritatie van de zenuwwortels. Dit is met klager besproken. Klager is vervolgens naar huis gestuurd.

2.7     Klager is conform afspraak op 20 mei 2005 opnieuw door de arts gezien. Klager had op dat moment nog steeds forse pijn. Een tweede en derde vervolgafspraak vonden plaats op 27 mei respectievelijk 10 juni 2005. Ook op die momenten had klager last van forse pijn in de nek, zij het dat toch een verbetering leek op te treden. Neurologisch onderzoek heeft tijdens deze consulten niet plaatsgevonden.

2.8     Op 17 juni 2005 heeft de echtgenote van klager telefonisch contact opgenomen met de arts. Ook toen was sprake van aanhoudende pijnklachten, waarvoor de arts extra pijnmedicatie (Tegretol) voorschreef. Eveneens is de mogelijkheid van een opname aan de orde gekomen hetgeen door de echtgenote van klager werd afgewezen. De arts heeft dit als volgt in het dossier genoteerd:

“opname? mevr zegt alles zelf te kunnen afhandelen.”

Een afspraak is niet gemaakt, omdat voor klager op een termijn van twee weken een controle gepland stond.

2.9     Op 19 juni 2005 voelde klager zich beroerd en is hij bij het betreden van de berging in zijn woning gevallen. Klager heeft het bewustzijn verloren en is met behulp van de brandweer en de ambulancedienst uit huis gehaald en overgebracht naar het H te D, alwaar opname volgde. Bij onderzoek werd een fractuur gezien op niveau C4-C5 alsmede een spondylodiscitis op dit niveau bij het retropharyngeaal abces.

2.10   Klager is op 2 september 2005 geopereerd. Op 7 september 2005 is klager overgeplaatst naar het revalidatiecentrum I, waar hij tot 15 augustus 2006 is gebleven. Op dat moment was sprake van een paralyse van de benen en een distale parese (graad 2 en 3) van de armen. Deze situatie is onveranderd.

2.11   Na de opname in het H heeft de arts contact onderhouden met de zoon van klager. Mede namens de radioloog heeft de arts op 7 november 2005 een spijtbetuiging aan klager geschreven. In diezelfde periode heeft de echtgenote van klager bij de klachtencommissie van het F een klacht over de behandeling ingediend. Deze klacht is gegrond geacht. In navolging daarvan heeft klager gepoogd in gesprek te geraken met beide artsen. Dit gesprek is niet tot stand gekomen. De echtgenote van klager heeft in 2008 daarom bij de klachtencommissie van het F ziekenhuis een klacht over de communicatie ingediend. Deze klacht is ongegrond geacht.

Klager heeft tevens een vordering tot schadevergoeding ingediend. Deze vordering is beoordeeld door de Rechtbank D, waarbij twee deskundigenberichten - van de neuroloog J en de radioloog K - zijn betrokken. De vordering heeft de Rechtbank D bij eindvonnis van 30 juni 2010 toegewezen. De schadekwestie is in januari 2013 afgerond. Nadien is opnieuw gepoogd om in gesprek te geraken met beide artsen. Dit gesprek heeft niet plaatsgevonden.

3.       De klacht

Klager verwijt de arts - zakelijk weergegeven - het volgende:

1.             de arts is tekortgeschoten in de zorg jegens klager;

2.             de arts heeft klager onjuiste informatie gegeven;

3.             de arts heeft klager onprofessioneel en niet empathisch behandeld;

4.             de arts heeft tijdens de civiele procedure niet op waarheid berustende uitspraken gedaan;

5.             de arts heeft informatie van klager en diens echtgenote niet serieus genomen;

6.             het is niet tot een afrondend persoonlijk gesprek gekomen.

4.       Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

5.1     Vast staat dat klager in verband met alarmerende klachten op 18 mei 2005 is verwezen naar de SEH van het F. Bij binnenkomst op de SEH is klager uitgebreid onderzocht door de dienstdoende coassistent. Als mogelijke diagnoses heeft de coassistent onder meer gedacht aan een hernia, een spondylodiscitis en een tumor. De coassistent heeft de arts in consult geroepen. Deze achtte een MRI geïndiceerd om een compressie van het cervicale myelum te onderzoeken. De MRI moest bovendien met spoed gemaakt worden, reden waarom hij via de laborant een afspraak maakte voor een onderzoek diezelfde middag. Het onderzoek is vervolgens verricht door radioloog E. Zij constateerde een forse degeneratieve afwijking, doch mist de aanwezigheid van een retropharyngeaal abces. Dit valt haar persoonlijk te verwijten, doch dat neemt niet weg dat ook de arts op een aantal onderdelen ‑ zowel voor als na het vervaardigen van de MRI - in ernstige mate is tekortgeschoten in zijn zorgplicht jegens klager.

5.2     Ten eerste is ter zitting duidelijk geworden dat de arts - zich ervan bewust zijnde dat klager met spoed door de huisarts naar de SEH was gestuurd - de radioloog níet in kennis heeft gesteld van het spoedeisend karakter van de MRI. Evenmin heeft hij de radioloog in kennis gesteld van het klachtenpatroon van klager en de door de coassistent gestelde diagnoses van ernstige aard. Beide acties hadden op de weg van de arts gelegen, hoewel het nalaten ervan niet zonder meer verwijtbaar is. Wel verwijtbaar is echter dat de arts bij het achterwege laten van deze informatie niet voor een op de (differentiaal) diagnoses toegespitste vraagstelling heeft gekozen die wèl de nodige inlichtingen kon verschaffen. De arts formuleerde slechts een onbepaalde vraag naar de aanwezigheid van een compressie. Hoewel het op de weg van de radioloog ligt ook met een onbepaalde vraagstelling onderzoek te doen naar alle mogelijke afwijkingen, brengt een dergelijke vraagstelling zonder nadere toelichting het risico met zich dat de radioloog onvoldoende gespitst is op bestaande afwijkingen waardoor een (ernstige) afwijking wordt gemist, welk risico zich in het geval van klager heeft gerealiseerd. Met dit gevolg had de arts rekening mee moeten houden.

5.3     Daar komt bij dat de arts ook ten onrechte heeft nagelaten om de uitslag van de MRI (achteraf) met de radioloog te bespreken. Dit had op zijn weg gelegen gezien de afwezigheid van informatie vooraf, maar te meer omdat hem inmiddels de uitslagen van de bloedwaarden bekend waren. Het sterk verhoogde CRP in combinatie met de uit de anamnese verkregen gegevens (koorts, keelontsteking, waarvoor medicatie van de huisarts) had de arts extra alert moeten maken en had voor hem aanleiding moeten zijn de uitslag van de MRI in gezamenlijk overleg met de radioloog ter discussie te stellen of te heroverwegen.

5.4     Een heroverweging van de diagnose en het beleid was bovendien andermaal aangewezen op de controleafspraken. Tijdens de drie afspraken in mei en juni 2005 bleef klager melding maken van forse pijn. Neurologisch onderzoek en eventueel nieuw MRI onderzoek waren om die reden geïndiceerd. Het college volgt de arts dan ook niet in zijn standpunt dat er geen aanwijzingen waren voor nader onderzoek. De aanhoudende pijnklachten tezamen met de bekende CRP waarde waren wel degelijk alarmsignalen. Door die signalen te negeren (het niet als zodanig interpreteren van de aanwijzingen en het niet controleren van de bekend hoge CRP waarde) en ze niet in het licht van een mogelijk andere diagnose te stellen, heeft de arts opnieuw verwijtbaar gehandeld. Het eerste klachtonderdeel is daarom gegrond.

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

5.5     Ter zitting is gebleken dat dit klachtonderdeel betrekking heeft op de informatie aan klager op 18 mei 2005. Vast staat dat met klager de uitslagen van het onderzoek is besproken, maar dat hij daarbij niet is geïnformeerd over de afwijkende CRP waarde. Ingevolge artikel 7:448 BW rustte op de arts echter de verplichting klager te informeren over diens gezondheidstoestand en dus ook over een fors verhoogd CRP. Dat er omstandigheden waren die tot het onthouden van deze informatie noopten is niet gebleken. Het tweede klachtonderdeel is daarom gegrond.

Ten aanzien van het derde en vijfde klachtonderdeel

5.6     Het college acht gezien de samenhang termen aanwezig om de klachtonderdelen betreffende de empathische benadering en het serieus nemen van klager en diens echtgenote gezamenlijk te behandelen. In dat verband wordt opgemerkt dat de hiervoor beoordeelde en gegrond bevonden klachtonderdelen blijk geven van een behandelrelatie waarbij klager niet voldoende is geïnformeerd over zijn gezondheidssituatie (verhoogd CRP) en waarbij ten onrechte onvoldoende aandacht is besteed aan de aanhoudende pijnklachten van klager. Dit is laakbaar, omdat dit aanwijzingen waren voor een andere afwijking dan de degeneratieve afwijking, maar tevens omdat dit aanwijzingen zijn voor een bejegening die er in onvoldoende mate van getuigt dat de arts voldoende heeft geluisterd naar de klachten en voldoende oog heeft gehad voor de bezorgdheid van klager en zijn vrouw. Daar komt bij dat de echtgenote van klager de arts op 17 juni 2005 heeft gebeld om haar zorgen te uiten. Het is het college niet duidelijk geworden waarom op dat moment niet binnen afzienbare tijd een afspraak kon worden gepland, ongeacht of wel of geen opname wenselijk of mogelijk was. Ook deze klachtonderdelen zijn daarom gegrond.

Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel

5.7     Wat het vierde klachtonderdeel betreft, mist het college een nadere onderbouwing. Bij afwezigheid daarvan slaagt dit klachtonderdeel niet.

Ten aanzien van het zesde klachtonderdeel

5.8     In verband met dit klachtonderdeel wordt vastgesteld dat partijen kort na het incident verwikkeld zijn geraakt in verschillende procedures. De Raad van Bestuur heeft het om die reden wenselijk geacht de gesprekken met zowel de arts als de betrokken radioloog te doen laten plaatsvinden in de aanwezigheid van een klachtenfunctionaris. Hoewel duidelijk is dat dit voorstel klager (zeer) onprettig voorkwam, kan niet worden gezegd dat de arts een afrondend gesprek heeft willen afhouden. Veeleer lijkt sprake te zijn geweest van oplopende emoties aan beide zijden, waardoor werd teruggevallen op een meer formele setting van een gesprek. Het college acht dit onder de geschetste omstandigheden verdedigbaar en daarom niet verwijtbaar. Het zesde klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.9     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. De arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens klager had behoren te betrachten. Gezien het feit dat de arts op meerdere fronten is tekortgeschoten en de mate van verwijtbaarheid acht het college na te melden maatregel passend. Tevens acht het college het in het algemeen belang noodzakelijk om op de hierna te noemen wijze bredere bekendheid te geven aan deze uitspraak.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de maatregel van berisping op;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, G.A. van Meer, A. Pfaff en E.P. van Heuzen, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 juli 2014.