Twee artsen, twee zeer verschillende meningen

Artsen die voor de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) beoordelen of er sprake is van medische redenen waarom een asielzoeker niet naar het land van herkomst terug zou kunnen, botsen nogal eens met de behandelaars van die patiënten.

De BMA-artsen (Bureau Medische Advisering) hebben hun eigen verantwoordelijkheid om tot een zo objectief mogelijk oordeel te komen. Dat is niet zelden anders dan wat een behandelaar vindt. De BMA-artsen verschijnen met enige regelmaat voor de tuchtrechter om hun handelwijze te verdedigen, en vaak krijgen ze – al dan niet in hoger beroep – gelijk. In deze casus niet. De BMA-arts is het op een belangrijk punt niet eens met de behandelend psychiater, namelijk of er zonder behandeling een medische noodsituatie ontstaat. Ja, zegt de psychiater. Nou, zegt de BMA-arts, dat is niet de verwachting.

Het gaat hier om een cruciaal punt, waar veel van afhangt. De adviserend arts en behandelend arts trekken op grond van dezelfde feiten tegengestelde conclusies. Dat had voor de BMA-arts op zijn minst reden moeten zijn om contact op te nemen met de behandelaar, of om een onafhankelijke psychiater in te schakelen om erachter te komen hoe twee artsen tot zulke verschillende oordelen kunnen komen. Ze wordt gewaarschuwd.

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, jurist/arts M&G

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.082 van:

A., verzekeringsarts, wonende te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch, advocaat te ’s-Gravenhage,

tegen

C., wonende te D., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg,gemachtigde: mr. N. Fötsch, advocaat te Utrecht.

1.        Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 20 januari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

15 januari 2013, onder nummer 12/017 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 oktober 2013, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. B.E. Sturm, advocaat te ‘s-Gravenhage, en klager, bijgestaan door

mr. J.A. Pieters, advocaat te Utrecht. Mr. Sturm heeft de standpunten van de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.       De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klager, geboren in 1984 en van E.-se nationaliteit, heeft op

31 maart 2011 bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) een verzoek ex artikel 64 Vreemdelingenwet 2000 gedaan om uitzetting op grond van medische redenen achterwege te laten. De IND heeft hiervoor aan het Bureau Medische Advisering (BMA) medisch advies gevraagd over klager.

2.2       Verweerster, die arts is, houdt zich onder meer bezig met het uitbrengen van adviezen in het kader van de Vreemdelingenwet 2000 in opdracht van het BMA.

2.3       Op 6 juni 2011 heeft verweerster medisch advies uitgebracht aan de IND.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat

a.                 verweerster haar conclusie dat geen sprake is van een medische noodsituatie

 op korte termijn, onvoldoende heeft gemotiveerd;

b.                 verweerster de aard van de klachten van klager onvoldoende heeft

                        uiteengezet;

c.                 verweerster heeft nagelaten klager nader te (laten) onderzoeken.

Het klachtonderdeel met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling in E. is ter terechtzitting ingetrokken en zal daarom niet worden behandeld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweersterheeftde klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1       Het college stelt het volgende voorop. Ten tijde van het uitbrengen van het advies besliste de Minister voor Immigratie, Integratie en Asiel over toelating van een vreemdeling tot Nederland. Het is de taak van het BMA c.q. de arts om medisch advies uit te brengen indien de IND dat in het kader van een vreemdelingrechtelijke procedure verzoekt. De BMA arts die een zodanig advies uitbrengt in verband met een te nemen beslissing op een aanvraag voor een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd met als doel medische behandeling, begeeft zich daarmee op het gebied van de individuele gezondheidszorg.

5.2       In een tuchtprocedure als de onderhavige beoordeelt het college (slechts) of het medisch advies voldoet aan de tuchtrechtelijke standaard. Volgens vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie dient een medisch advies vanuit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid aan de navolgende eisen te voldoen:

a. in het advies moet op heldere en consistente wijze zijn uiteengezet op welke gronden de conclusie en het advies zijn gebaseerd;

b. de in de uiteenzetting genoemde gronden moeten op hun beurt aantoonbaar voldoende steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het advies;

c. de bedoelde gronden moeten de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen;

d. de rapportage dient zich in beginsel te beperken tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur.

Het college toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.3       Het rapport van verweerster is opgesteld aan de hand van de door de IND geformuleerde vragen binnen het kader van artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000. Daarin is bepaald dat uitzetting achterwege blijft zolang het gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling (of zijn gezinsleden) niet verantwoord is te reizen. Daarop zien de persoonsgebonden vragen 1 tot en met 4 (rubriek A). De vragen 5a en 5b betreffen de zogenoemde landgebonden vragen (rubriek B).

5.4      Het college zal aan de hand van de hiervoor genoemde uitgangspunten de klacht van klager en hetgeen hij ter onderbouwing daarvan heeft aangevoerd beoordelen.

5.5       Uit het medisch advies van 6 juni 2011 blijkt, dat verweerster ter beantwoording van de vraagstelling gebruik heeft gemaakt van de door de IND bij nota van 4 mei 2011 meegezonden stukken, en op 24 mei 2011 verkregen schriftelijke informatie van psychiater F. (hierna: de psychiater) en huisarts G. (hierna: de huisarts). Verweerster heeft klager niet opgeroepen voor een spreekuuronderzoek.

5.6      Onder de door de IND meegezonden stukken bevindt zich een brief van de psychiater aan de gemachtigde van klager van 17 februari 2011, waarin onder meer het volgende is vermeld met betrekking tot de gezondheidstoestand van klager:

“Cliënt is vanaf 15 december 2010 bij ons (…) in behandeling, vanwege ernstige psychische klachten en suïcidaliteit, gerelateerd aan ernstige traumatisering in het land van herkomst en de uitzichtloosheid van hem en zijn familie ten aanzien van de procedure hier in Nederland. 

DSM IV diagnose

As I:       300.4 Dysthyme stoornis

                            303.9 Alcoholafhankelijkheid

As II:     799.9 Diagnose op As II uitgesteld

As III:   as3 Geen, of geen relevante diagnose

As IV:    10, 20, 40, 60, 90

As V:     GAF 40

Behandeling richt zich momenteel op suïcidepreventie en het voorkomen van verdere decompensatie. Er wordt getracht cliënt van zijn alcoholverslaving af te helpen en deel te laten nemen aan een intensievere behandeling. Dit vindt op dit moment plaats door middel van ondersteunende en behandelingsgerichte gesprekken.

Behandeling is naar ons klinisch oordeel, medisch noodzakelijk. Het beëindigen van behandeling zal tot verdere decompensatie leiden en een groot risico op suïcide met zich meebrengen. (…)

Daarbij willen wij benadrukken dat wij het risico op suïcide dan wel homocide, zeer groot achten, indien gedwongen terugkeer zal moeten plaatsvinden.

Uitzetting zal naar onze mening leiden tot een medische noodsituatie.”

In de brief van 24 mei 2011 aan de IND vermeldt de psychiater onder meer:

“Diagnose

As I:       309.81  Posttraumatische Stressstoornis

309.90 Dysthyme stoornis

              300.4 Alcoholafhankelijkheid

As II:     799.9 Uitgesteld

As III:   Geen diagnose

As IV:    10 Problemen binnen primaire steungroep

20 Problemen gebonden aan de sociale omgeving

40 Werkproblemen

60 Financiële problemen

90 Andere psychosociale of omgevingsproblemen

As V:     Gafscore 40

(…)

Voor zover bekend is er geen eerdere psychiatrische bemoeienis geweest.

(…)

Onderbreken of afbreken van de behandeling zal onvermijdelijk leiden tot verergering van de depressie. Een balanssuïcide is dan niet ondenkbaar

(…)

Er is geen medicatie voorgeschreven”

De huisarts heeft in zijn brief van 24 mei 2011 aan de IND onder meer vermeld

“Meneer is bekend met depressieve klachten, angstklachten, slapeloosheid en suïcidale gedachten.(…)

Naast deze klachten is meneer bekend met alcoholmisbruik. Hij probeert op deze manier van zijn problemen weg te vluchten.

Zijn psychische situatie is zeer labiel en het wordt erger door de onzekerheid en zijn verslaving”

5.7       In het medisch advies heeft verweerster op vraag 1a geantwoord:

“ja, betrokkene heeft medische klachten.”

Op vraag 1b heeft verweerster geantwoord:

“Uit de informatie verkregen van de gemachtigde behandelaars komt naar voren dat  betrokkene klachten heeft van depressiviteit, angst, slapeloosheid, suïcidale gedachten en herbelevingen van traumatische ervaringen. De behandelaar komt tot de diagnose PTSS, dysthyme stoornis en tevens is er sprake van alcoholafhankelijkheid, aldus de informatie.”

Op vraag 2a heeft verweerster geantwoord:

“ja, betrokkene staat onder medische behandeling”

 Op vraag 3 antwoordde verweerster:

“Bij betrokkene is sprake van PTSS, met depressieve symptomen en alcoholafhankelijkheid. Naar huidige medische inzichten zal uitblijven van bovengenoemde behandeling niet leiden tot een medische noodsituatie (…) Er is wel sprake van suïcidale gestes, echter niet van suïcide pogingen.

Gelet op aard en de ernst van de klachten van betrokkene, wordt in dit geval, zonder behandeling, geen medische noodsituatie verwacht”.

Op vraag 4a heeft verweerster geantwoord:

“Ja. Gezien de huidige medische inzichten acht ik betrokkene wel in staat te reizen met gangbare vervoermiddelen als boot, trein, bus, auto en vliegtuig.

Ik heb wel aanwijzingen dat enige medische voorziening, voor, tijdens of direct na de reis noodzakelijk is, namelijk

-Tijdens de reis begeleiding door een sociaal psychiatrische verpleegkundige, gelet op de aanwezigheid van angstklachten en suïcidale gestes.“

5.8      De kern van de klacht richt zich tegen het feit dat verweerster in haar beantwoording van vraag 1b niet heeft vermeld dat er bij klager sprake zou zijn van een risico op balanssuïcide, homocide en decompensatie, ondanks dat de aan haar ter beschikking gestelde informatie hier wel aanleiding toe gaf. Door dit niet te vermelden, althans door na te laten nader onderzoek uit te (laten) voeren naar deze klachten, is het oordeel van verweerster dat geen sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn, onvoldoende gemotiveerd, aldus klager.

5.9      Verweerster heeft aangevoerd dat zij de genoemde zaken onvoldoende medisch objectiveerbaar vond en dat zij er daarom vanaf heeft gezien om deze in haar rapportage te vermelden. Verweerster heeft er in dat verband op gewezen dat er geen sprake was van eerdere diagnoses en dat er geen medicatie was voorgeschreven. Verweerster heeft verder opgemerkt dat de verstrekte informatie een helder en consistent beeld gaf van de gezondheidstoestand van klager en dat zij daarom geen aanleiding zag om klager nader te (laten) onderzoeken. Hetgeen door de behandelaars is opgemerkt over mogelijke balanssuïcide, homocide en decompensatie achtte zij om voormelde reden te speculatief om op grond daarvan te komen tot de conclusie dat er sprake was van een medische noodsituatie op grond waarvan uitzetting achterwege zou moeten blijven.

5.10    Het college stelt voorop dat bij de beoordeling alleen die gegevens betrokken mogen worden die voor verweerster op het moment dat zij haar oordeel aan de IND meedeelde beschikbaar waren. Stukken van latere datum met nieuwe informatie kunnen niet aan verweerster worden tegengeworpen.

5.11    Naar het oordeel van het college kunnen de aan verweerster bekende stukken de door haar getrokken conclusie dat bij uitblijven van (verdere) behandeling er geen medische noodsituatie zal ontstaan niet dragen. Zowel in zijn brief van

17 februari 2011 als in zijn brief van 24 mei 2011 heeft de psychater van klager (zij het in laatstgenoemde brief in wat voorzichtiger bewoordingen) als zijn oordeel te kennen gegeven dat er sprake is van een suïciderisico bij het afbreken van de behandeling. Het feit dat klager gedurende de behandeling geen medicatie voorgeschreven had gekregen legt tegenover die herhaalde verklaring naar het oordeel van het college te weinig gewicht in de schaal. Dat er niet eerder een dergelijke diagnose was gesteld doet dat evenmin. Blijkens de aanvraag van de IND was de brief van de psychiater van 17 februari 2011 het stuk met de oudste datum, medische gegevens van een eerdere datum waren kennelijk niet voorhanden. Reeds hierom heeft het door verweerster aangevoerde argument voor haar handelwijze een twijfelachtige waarde. Daar komt bij dat hetgeen de psychiater schrijft steun vindt in de verklaringen van de huisarts. Naar het oordeel van het college vormen de door verweerster aangevoerde gronden, op zichzelf en in gezamenlijkheid beschouwd, onvoldoende reden om, althans zonder nader onderzoek te (laten) verrichten, de door de psychiater genoemde risico’s buiten beschouwing te laten in haar aan de IND uitgebrachte advies. Het advies voldoet daarom niet aan de onder 5.2 genoemde maatstaven. 

5.12.    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens de patiënt had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers klacht gegrond verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts heeft in hoger beroep vier grieven aangevoerd en concludeert tot vernietiging van de uitspraak, ongegrond verklaring van de klacht en publicatie van de uitspraak.

4.2       Klager heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Hij concludeert - impliciet - tot verwerping van het beroep van de arts en tot bevestiging van de bestreden beslissing

4.3       Met de door haar aangevoerde vierde, algemene, grief komt de arts op tegen de gegrond verklaring en de opgelegde maatregel. De eerste drie grieven richten zich - kort samengevat - tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts op basis van de haar beschikbare gegevens en zonder nader onderzoek, niet in redelijkheid tot de conclusie heeft kunnen komen dat er op korte termijn geen medische noodsituatie zou ontstaan bij uitblijven van behandeling van klager.

4.4       Ter zitting in hoger beroep stelt de arts dat zij haar oordeel dat er op korte termijn geen medische noodsituatie zou ontstaan bij uitblijven van behandeling van klager heeft gebaseerd op de informatie die haar ter beschikking stond op grond van de brieven van 17 februari en 24 mei 2011 van de behandelend psychiater van klager, te weten met name de diagnose van PTSS, de dysthyme stoornis en alcoholafhankelijkheid, de behandeling bestaande uit ondersteunende en behandelingsgerichte gesprekken zonder medicatie en (voor zover bekend) geen eerdere psychiatrische bemoeienis.

4.5       De psychiater komt in zijn beide voornoemde brieven tot een andere conclusie dan de arts. Zo stelt de psychiater in de brief van 17 februari 2011 dat hij behandeling van klager medisch noodzakelijk oordeelt en voorts dat het beëindigen van de behandeling tot verdere decompensatie zal leiden en een groot risico op suïcide met zich zal brengen. In de brief van 24 mei 2011 stelt de psychiater dat het onderbreken of afbreken van de behandeling van klager onvermijdelijk tot verergering van de depressie zal leiden waarbij een balanssuïcide dan niet ondenkbaar is.

4.6       Desgevraagd heeft de arts ter zitting in hoger beroep verklaard van oordeel te zijn dat de door de psychiater in zijn beide brieven gestelde, hiervoor in 4.4 vermelde, feiten niet tot de door de psychiater gestelde, hiervoor in 4.5 vermelde, conclusie (kunnen) leiden. De arts is op grond van die door de psychiater gestelde feiten in haar medisch advies tot een andere conclusie gekomen, te weten dat het uitblijven van behandeling niet zal leiden tot een medische noodsituatie.

4.6       Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Ook in het kader van een vreemdelingenrechtelijke procedure als de onderhavige geldt dat wanneer een adviserend arts zijn advies baseert op één bron, die bron duidelijk en niet voor meerderlei uitleg vatbaar dient te zijn. In een geval, zoals het onderhavige, waarin de conclusie van de adviserend arts op een beslissend punt verschilt van de aan die adviserend arts bekend gemaakte conclusie van een behandelend specialist (in dit geval de psychiater), ligt het op de weg van die adviserend arts om ten aanzien van de redenen voor het verschil opheldering te verkrijgen. Dit geldt te meer indien een advies, zoals het onderhavige, verstrekkende gevolgen kan hebben voor de levensomstandigheden van de vreemdeling in kwestie.

4.7       In het licht van het voorgaande mocht van de  arts worden verwacht dat zij het nodige in het werk zou hebben gesteld om haar conclusie nader te (laten) toetsen.  Daartoe had zij in elk geval contact moeten opnemen met de psychiater om te onderzoeken op grond waarvan hun beider conclusies, hoewel gebaseerd op dezelfde feiten, op het beslissende punt zo van elkaar konden verschillen. Zou daarmee dit verschil  niet zijn  opgehelderd,  zoals de arts ter zitting als haar verwachting heeft aangevoerd, zou het voor de hand hebben gelegen dat de arts zelf de klager zou hebben onderzocht om haar conclusie te staven. In het geval dat dit onderzoek dan nog geen of onvoldoende duidelijkheid zou hebben opgeleverd, mocht van de arts worden verwacht dat zij haar conclusie zou hebben laten toetsen door een onafhankelijke, niet bij de behandeling van klager betrokken psychiater.

Dat de arts dit alles niet heeft gedaan, en derhalve zonder nader onderzoek en zonder nadere motivering of uitleg haar afwijkende conclusie in het advies heeft opgenomen, valt haar tuchtrechtelijk te verwijten.

4.8       Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht gegrond heeft verklaard. De opgelegde maatregel acht het Centraal Tuchtcollege passend en geboden. Het beroep dient derhalve te worden verworpen.

4.9       Om redenen aan het algemeen belang ontleendgelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. R. Veldhuisen en mr. M. Wigleven, leden-juristen en mr.drs. J.A.W. Dekker en mr.drs. W.A. Faas, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 december 2013.