Inloggen
Tuchtrecht
Aart Hendriks Esmay Bresser
28 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Ongevoelig voor feiten

Plaats een reactie

Een vrouw wordt verwezen naar de chirurg vanwege plotse toename van ernstige pijn in de buik. De chirurg negeert de alarmsymptomen en stelt, ondanks de vermoedens van de SEH-verpleegkundige en de arts-assistent van een dreigend aneurysma, de diagnose obstipatie. Later op de avond verslechtert de toestand en collabeert de patiënte op het toilet. De arts-assistent belt de chirurg, maar die weigert in huis te komen. Pas als een collega-anesthesioloog hem belt, komt hij in actie. Na te veel tijd en gedoe begint hij aan de operatie die hij – zo blijkt later – nooit eerder zelfstandig uitvoerde. Patiënte overlijdt diezelfde nacht.

De tuchtcolleges verwijten de chirurg dat hij geen zorgvuldig onderzoek deed en de diagnose acuut AAA miste. En dat hij blijkbaar gevoeliger was voor de autoriteit van een collega dan voor de feiten die de arts-assistent presenteerde. Een betreurenswaardige keuze.

Het regionaal tuchtcollege stelt de vraag hoe het kan dat andere behandelaars het ‘zichtbaar falende beleid van verweerder’ niet met beslistheid hebben doorbroken. Een terechte vraag, want voor veilige zorg moet ieder teamlid de ander kunnen aanspreken. Jammer dat het in de praktijk vaak niet zo werkt. Ook in dit geval, waar het erop lijkt dat zowel de arts-assistent als de anesthesioloog wel degelijk hun best hebben gedaan om tot de chirurg, die nota bene de hoofdbehandelaar was, door te dringen. Het Centraal Tuchtcollege komt uiteindelijk op een voorwaardelijke schorsing van een jaar uit.

Esmay Bresser, aios ouderengeneeskunde

prof. Aart Hendriks, jurist

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E  voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.048 van:


A., chirurg, werkzaam te B.,

appellant, verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen,

tegen

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

verder: de inspectie, kantoorhoudende te C.,

verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg,

te dezen vertegenwoordigd door:

1. D.;

2. E.;

3. F.

1.         Verloop van de procedure

De inspectie heeft bij brief van 7 maart 2011, ingekomen op 15 maart 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 december 2012, onder nummer G2011/22 heeft dat College alle klachtonderdelen gegrond verklaard en de chirurg de maatregel van schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor de duur van één jaar opgelegd.

De chirurg is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

De inspectie heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 december 2013, waar zijn verschenen de chirurg, bijgestaan door mr. A.H. Wijnberg, en de inspectie, te dezen vertegenwoordigd door D., E. en F.

Als getuige is gehoord G..

Mrs. Wijnberg en E. hebben de standpunten van partijen toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. Vaststaande feiten

Als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende weersproken, dan wel op grond van onvoldoende betwiste verklaringen van de onder ede gehoorde getuigen, staat het volgende vast.

            2.1                                            

De patiënte in deze zaak is mevrouw H., geboren 1938, verder te noemen: “patiënte”. Zij werd op 14 september 2009 door haar huisarts verwezen naar de Spoedeisende Hulp van I., locatie J. te K., verder te noemen: het ziekenhuis. De huisarts maakte er melding van dat patiënte sinds enkele weken pijn in de onderbuik en de flank had en dat deze pijn op de morgen van de verwijzing plotseling was toegenomen. Hij stelde een acute buik vast en wenste van de specialisten in het ziekenhuis opheldering over de oorzaak van de klachten.

            2.2

Patiënte kwam omstreeks 19:10 uur ondersteund, maar lopend, aan bij de polikliniek. De ervaren SEH-verpleegkundige L. zag een patiënte die een zieke indruk maakte en die hem zei dat ze hevige pijn in haar onderrug had en dat zij in de ochtend iets had voelen knappen in haar lichaam. De bloeddruk was laag (105/55). L. sloot zijn bevindingen kort met de arts-assistent M.. Hij vertelde hem daarbij onder meer dat hij dacht aan een aneurysma abdominalis aortae (zwelling van de lichaamsslagader in de buik), verder ook te noemen: AAA. M. noteerde uit de mond van patiënte dat zij een paar weken wat vage buik- en flankpijn had, dat zij de afgelopen nacht wakker werd van de pijn, rechtop ging zitten en toen “iets” in haar buik voelde “knappen”. Zij werd daarop zweterig en ging weer liggen. Sindsdien had zij een doof gevoel, koude benen en ook pijn in de rug, aldus patiënte. Omstreeks 19:20 uur verzocht de verpleegkundige N. verweerder, die in deze zaak als hoofdbehandelaar geldt en op weg was naar huis, naar patiënte te komen kijken. Deze liep volgens haar verklaring aanvankelijk door, maar is vervolgens wel naar de afdeling gegaan. Verweerder heeft patiënte onderzocht. Er zijn daarvan geen aantekeningen in het dossier. Het beleid dat werd ingezet, werd als volgt omschreven: prunacolon en morgen echo abdomen. De arts-assistent noteerde de volgende laboratiumuitslagen (gegevens 19:29 uur): leukocyten: 15,8, CRP: 21, ureum: 11,3, Kreatinine: 128, Lactaat: 3,05 en voorts: X BOZ: uitgezette darmlissen en poep, diagnose: coprostase [ophoping van harde ontlasting bij verstopping van de darm] en dehydratie [uitdroging door overmatig verlies van lichaamsvocht], met als differentiaal diagnose: acuut AAA; pols: 115, RR: 112/78, temp.: 36,8.


2.3                                                    

Patiënte werd ter observatie in het ziekenhuis opgenomen. Omstreeks 20:30 uur belde M. met verweerder over de laboratoriumuitslagen. Hij was bezorgd over het verhoogde lacaat en de nierfunctiestoornissen die daaruit bleken. Verweerder meende dat het verhoogde lactaat mogelijk het gevolg was van de COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Chronisch Obstructieve Longziekte) en nierfunctiestoornissen waaraan patiënte leed. De bloeddruk was omstreeks 21:00 uur: 125/60. Om 22:30 uur werd een bloeddruk van 84/58 vastgelegd in de 24- uurs lijst van het observatorium. Omstreeks 23:00 uur viel patiënte na bezoek aan het toilet. De bloeddruk daalde zo dat alleen een onderdruk van 65 meetbaar was. Door infuustoediening steeg deze weer: 98/68. Op 15 september 2009 omstreeks 01:30 uur was er weer een sterke daling: 70/328. De eveneens ervaren SEH-verpleegkundige O., die de dienst van L. had overgenomen, dacht op grond van deze extreem lage bloeddruk direct aan een acuut AAA en vroeg de arts-assistente P., die op haar beurt de dienst van M. had overgenomen, de chirurg (verweerder) te bellen. P. dacht ook meteen aan een acuut AAA. Zij verzocht de anesthesist/intensivist telefonisch onmiddellijk naar het ziekenhuis te komen. Deze gaf aan dit verzoek gevolg. Ook belde zij op aandringen van de anesthesist/intensivist verweerder thuis op en rapporteerde hem haar bevindingen. Blijkens het daarvan door haar opgemaakte verslag, dat zij ter terechtzitting onder ede heeft bevestigd, had dit gesprek de volgende inhoud: “Ik vertel hem dat het met patiënte erg slecht gaat, dat ze tachycard is en hypotensief en in bed ligt met een gaspende ademhaling, dat de buik opgezet is en stil, dat ik denk dat het een AAA kan zijn en dat de anesthesist al in huis is. A. vertelt mij dat hij patiënte zelf gezien heeft ’s avonds en dat ze geen AAA heeft, maar obstipatie. Hij zegt ook dat ze niet in shock is en dat ze benauwd is bij haar COPD, dat ze naar de IC mag en aan de beademing. Met deze reactie kan ik helemaal niets, omdat het naar mijn idee klinkt alsof hij totaal niet naar mij luistert. Het komt er dus op neer dat hij dus niet in huis komt [...]”.Nadat P. de anesthesist had gezegd dat verweerder niet wilde komen, belde deze met verweerder die vervolgens tegen 02:00 uur alsnog kwam. Verweerder dacht nu ook zelf aan een acuut AAA. Hij gaf opdracht tot het maken van een CT-scan. De anesthesist/intensivist had patiënte om 01:44 uur gezien, de situatie als spoedeisend beoordeeld, het OK-team opgeroepen en bloed besteld. Bij het overtillen van de brancard op de röntgentafel verslechterde de toestand van patiënte zo acuut dat ze moest worden gereanimeerd, waarna om 01:55 uur alsnog een scan werd gemaakt. De al genoemde radioloog concludeerde op grond van deze scan tot het bestaan van het beeld van een geruptureerd infrarenaal AAA (gebarsten AAA onder het niveau van de nierslagaders). Verweerder ving de operatie aan omstreeks 02:15/02:30 uur. Patiënte overleed om 03:31 uur tijdens de operatie in een toestand van hypovolemische shock (de druk in de bloedvaten was te laag om de vitale lichaamsfunctie in stand te houden ten gevolge van ernstig bloedverlies bij het aneusrysma).De operatie werd uitgevoerd door verweerder.

2.4                                                                                                                                    Het

ziekenhuis heeft het overlijden van patiënte aangemerkt als een calamiteit en een onderzoek ingesteld. Het rapport van dat onderzoek gaf de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanleiding ook zelf een onderzoek te verrichten.

2.5                                                                                                                                    

Verweerder is geboren 1962 en is dus thans vijftig jaar. Hij heeft zijn opleiding afgerond in Q. in 1995, waarna hij drie jaar werkzaam is geweest als assistent-geneeskundige niet in opleiding bij de afdeling algemene chirurgie te R. en vervolgens bij de afdeling cardiopulmonale chirurgie te R.. Van 1998 tot 2005 werd hij in S. opgeleid tot algemeen chirurg. In T. en U. nam hij van 2005 tot 2007 deel aan een opleiding tot vaatchirurg. Na een korte werkzaamheid te V. is hij vanaf 1 december 2007 tot 1 december 2009 werkzaam geweest in het ziekenhuis. Thans is hij als chirurg werkzaam te T..

2.6 

Aan het tot stand komen van een definitief toelatingscontract met het ziekenhuis was de voorwaarde verbonden dat verweerder het Nederlandse certificaat vaatchirurgie zou behalen. Het is hem niet gelukt om binnen de daarvoor gestelde – en eenmaal verlengde - termijn aan deze voorwaarde te voldoen. Toen in september 2009 bleek dat hij niet kon deelnemen aan een Europees examen ter verkrijgen van een kwalificatie als vaatchirurg, omdat hij onvoldoende vaatchirurgische ingrepen zelfstandig had verricht dan wel in Nederland niet voor de vaatchirurgie gecertificeerd was, heeft de Raad van Bestuur van het ziekenhuis met instemming van de maatschap besloten het contract te ontbinden. De onderhavige calamiteit deed zich kort daarop voor. Een stage bij het Universitair Medisch Centrum W., die aanving op de datum van het ontslag bij het ziekenhuis, leidde niet alsnog tot de verwerving van het certificaat. Verweerder verkreeg op 19 maart 2011 echter van het Belgisch Genootschap voor Vaatheelkunde het “Getuigschrift van bijzondere bekwaamheid in de Vaatheelkunde.


3. De klacht

De klacht bestaat uit de volgende onderdelen:

3.1                                            

Verweerder heeft onvoldoende zorgvuldigheid betracht bij de beoordeling van de patiënte met als gevolg het missen van de diagnose waardoor de behandeling niet of later tot stand kwam en de levensverwachting van patiënte toenemend verslechterde. Verweerder heeft in zijn rol van hoofdbehandelaar geen acht geslagen op alle signalen die hem werden gegeven in de periode in de vooravond toen hij door een verpleegkundige gevraagd werd bij patiënte te komen kijken en hij uiteindelijk besloot tot waakinfuusbeleid op de diagnose coprostase.

3.2

Verweerder heeft in zijn rol van hoofdbehandelaar geweigerd in te gaan op het verzoek van de arts-assistent naar het ziekenhuis te komen. De arts-assistent handelde op aandringen van de anesthesist/intensivist. Pas toen deze laatste zelf belde, kwam verweerder wel.

3.3

De aanloop naar de operatie voor een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta was niet in overeenstemming met wat gebruikelijk is in de beroepsgroep. Verweerder onderkende ondanks de ernstige signalen het spoedeisende karakter niet en heeft bij patiënte ten onrechte eerst een CT-scan laten maken, wat een ernstige vertraging bij haar behandeling opleverde. Verweerder beschouwde haar echter inmiddels als haemodynamisch uiterst instabiel (wat de omloop van het bloed betreft), maar ging niet meteen over tot laporotomie (opening van de buik door een incisie).

3.4

Het voor de eerste keer alleen uitvoeren van deze operatie heeft patiënte onnodig nog meer in gevaar gebracht. De arts was niet voldoende bekwaam en deskundig en is door zijn handelwijze buiten zijn deskundigheid getreden door de operatie zonder toezicht zelfstandig uit voeren. Verweerder had de bijstand van een collega moeten inroepen.

4. Het verweer

 

4.1                                            

De inspectie neemt ten onrechte als uitgangspunt van haar redenering en conclusie dat patiënte is overleden na de diagnose gebarsten infrarenaal aneurysma, terwijl het in deze casus gaat om een klinisch verloop. Verweerder heeft voldoende zorg betracht bij het vaststellen van de diagnose. Achteraf bezien bleek de diagnose onjuist te zijn, maar volgens vaste rechtspraak is een gemiste diagnose niet per definitie verwijtbaar.

4.2

Verweerder betwist dat hij heeft geweigerd naar het ziekenhuis te komen.

4.3

Verweerder achtte een CT-scan nodig om de locatie en de ernst van de vermoede ruptuur in kaart te brengen, aangezien hij het niet verantwoord achtte om te opereren zonder een duidelijk beeld van de situatie. Er was nog tijd voor het maken van een CT-scan en de anesthesioloog was akkoord.

4.4

Verweerder voerde dit type operatie inderdaad voor het eerst uit, maar achtte zich voldoende bekwaam en bevoegd. Hij verwijst hierbij naar een overzicht van de ingrepen die hij in de afgelopen jaren heeft uitgevoerd.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het eerste klachtonderdeel slaagt. Bij zijn eerste onderzoek van patiënte heeft verweerder onvoldoende acht geslagen op de verwijzing door de huisarts, de anamnese en het lichamelijk onderzoek door de arts-assistent M. Hij heeft de geuite vermoedens omtrent een (acuut) AAA ten onrechte niet ernstig genomen. Tegenover de ter terechtzitting onder ede bevestigde verklaring van M. dat hij hem, verweerder, heeft gezegd dat hij dacht aan een AAA, maar dat verweerder het daarmee niet eens was en dat daarover geen discussie mogelijk was, heeft hij onvoldoende ingebracht. De suggestie dat M. deze differentiaaldiagnose pas later heeft “bijgeschreven” bij de bevindingen in het dossier, heeft verweerder onderbouwd met de stelling dat achter de diagnose “coprastase” en “dehydratie” met een andere pen tussen haakjes is geschreven “DD: A [Acuut] AAA”. Wat daarvan zij, het gaat erom of M.  deze verdenking met verweerder op het tijdstip dat hier van belang is heeft uitgewisseld. Het College neemt aan dat dit het geval is geweest, gelet op de verklaring van M. die steun vindt in de verklaring van de verpleegkundige L., beide bevestigd ter terechtzitting, hierop neerkomende dat zij beiden onmiddellijk aan een AAA dachten. Het verweer is te meer onaannemelijk omdat verweerder over zijn eigen bevindingen en conclusies geen enkele aantekening in het dossier heeft gemaakt waaruit met een redelijke mate van waarschijnlijkheid had kunnen worden afgeleid dat een AAA toen in het geheel niet ter sprake was geweest. Bij deze stand van zaken moet worden aangenomen dat het onderzoek van verweerder bij dit eerste contact met patiënte niet zorgvuldig is uitgevoerd. Reeds toen, bij de gemelde pijn in de buik, in de rug en de flank, de ook aan hemzelf gedane mededeling van patiënte dat er iets in de buik geknapt was (pagina 3 van het gesprek van de Inspectie met verweerder van 17 maart 2010; de patiënte zei hem tevens dat zij na het knappend geluid plotseling hevige pijn ervaren had) en de lage tensie, had verweerder naar het oordeel van het College onmiddellijk (mede) aan een (acuut) AAA moeten denken en dus de arts-assistent in zijn vermoedens moeten volgen, direct een echo moeten laten maken en zo nodig aanvullend een CT-scan. Het baat verweerder niet dat hij naar zijn zeggen niet geïnformeerd was over de lage tensie. Als dat al het geval is - wat het College niet aannemelijk acht gelet op de verklaring van M. bij de Inspectie van 6 juli 2010 die ter terechtzitting onder ede is bevestigd - komt dat voor zijn rekening, omdat hij daarnaar dan had behoren te informeren dan wel zelf alsnog de bloeddruk had behoren te meten. Hij kon en mocht niet volharden in zijn eigen, onder deze omstandigheden, niet primair voor de hand liggende diagnose coprostase. Het verweer dat hij toen niet aan een AAA kon en behoefde te denken en dat het niet aangaat hem een verwijt ervan te maken dat hij een diagnose heeft gemist waaraan hij toen niet kon en behoefde te denken, wordt dus verworpen. Verweerder heeft integendeel al in deze eerste fase verzuimd de later dramatisch gebleken ontwikkeling van de toestand van patiënte een halt toe te roepen. Dit levert een ernstige kunstfout en dus een ernstig tuchtrechtelijk verwijt op.

Doordat verweerder bovendien alle genoemde harde gegevens niet op de juiste waarde kon of wilde schatten, heeft hij vervolgens als hoofdbehandelaar verzuimd gerichte instructies te geven aan het verpleegkundig en medisch personeel over de observatie van de patiënte. Het is bekend dat een lijder aan deze aandoening bij bedrust en het toedienen van vocht enigszins kan stabiliseren. Bij alleen lekkage kan de bloeddruk nog enige tijd stabiel blijven, maar bij inspanning zal de patiënt(e) collaboreren, hetgeen ook hier gebeurde toen patiënte het bed verliet voor bezoek aan het toilet.

Uit de ter terechtzitting afgelegde verklaringen van de getuige M. en vooral die van O. en P. leidt het College af dat de communicatie met verweerder moeizaam verliep, dat hij slecht toegankelijk was voor adviezen en suggesties en onvoldoende open stond voor discussie daarover. Het College acht op grond hiervan aannemelijk dat belangrijke ontwikkelingen in de toestand van de patiënte, zoals de tensiedaling en de collaps, niet onmiddellijk aan hem werden doorgegeven. Deze gebrekkige instructies en communicatie komen voor zijn rekening als hoofdbehandelaar.

5.2

Het tweede klachtonderdeel slaagt eveneens. Verweerder heeft onvoldoende ingebracht tegen de onder ede bevestigde verklaring van de arts-assistente P., hierop neerkomende, dat hij niet wenste te voldoen aan haar verzoek naar het ziekenhuis te komen en dat hij vasthield aan zijn opvatting dat de benauwdheid van patiënte te wijten was aan COPD, terwijl zij juist in shock verkeerde en alles erop wees dat de aan het begin van de avond al geuite vermoedens van een (acuut) AAA juist waren. Ook deze handelwijze - verweerder gaf wel gevolg aan het verzoek van de anesthesist - wordt getroffen door een ernstig tuchtrechtelijk verwijt. Verweerder was blijkbaar gevoeliger voor de autoriteit van een collega dan voor de hem door de arts-assistente gepresenteerde feiten die ontegenzeggelijk spraken voor de nood waarin patiënte zich bevond. Vasthouden aan de diagnose benauwdheid als gevolg van COPD is onder deze omstandigheden onbegrijpelijk. Het in de stukken besloten liggende verweer dat de arts-assistente eerst hem en daarna pas de anesthesist/intensivist had behoren te bellen, wordt als onvoldoende relevant gepasseerd. Tussen de beide telefoongesprekken kan immers niet veel tijd verlopen zijn.

5.3

Patiënte had, toen zij bij het toiletbezoek was gecollabeerd, meteen naar de operatiekamer moeten worden gebracht waar al belangrijke noodzakelijke handelingen hadden kunnen plaatsvinden. De anesthesist was immers al spoedig aanwezig. De beslissing van verweerder om, toen hij eindelijk zelf in het ziekenhuis was gearriveerd, alsnog een CT-scan te laten maken, was wederom een ernstige kunstfout, waaraan niet kan afdoen dat de anesthesist/intensivist, zoals deze tegenover de Inspectie heeft verklaard, zich in deze aanvullende diagnostiek kon vinden. Voor deze CT-scan bestond op dat moment geen enkele indicatie meer. Verweerder leek immers ook zelf overtuigd geraakt van de diagnose (acuut) AAA en het was in deze uiterst urgente situatie niet van belang om tevoren de juiste plaats van het aneurysma vast te stellen, zoals verweerder ter verklaring van zijn handelwijze nog heeft aangevoerd. Door het toch nog maken van deze scan werd andermaal essentiële tijd die in het voordeel van patiënte had kunnen werken verspild. Daarbij kwam dat patiënte daarbij ook nog eens een hartstilstand kreeg, waardoor reanimatie nodig was. Ook daarmee ging kostbare tijd verloren. De operatie werd ten slotte pas om 02:30 uur aangevangen. Dat is in de omstandigheden van dit geval veel en veel te laat. Dit derde klachtonderdeel is dus eveneens gegrond.

5.4

De lijst van operaties die verweerder in zijn hoedanigheid van chirurg heeft uitgevoerd, kan niet afdoen aan het feit dat hij de onderhavige operatie bij een geruptureerd aneurysma in de buik voor het eerst zelfstandig verrichtte. Op grond hiervan moet worden aangenomen, zoals ook wordt betoogd in het vierde klachtonderdeel, dat hij de bekwaamheid miste om deze operatie uit te voeren. Hij had dit dus niet mogen doen. Precieze gegevens over het verloop van de operatie ontbreken, omdat verweerder in strijd met de professionele regels geen operatieverslag heeft opgemaakt. Hij heeft, reeds door het ontbreken van een operatieverslag, onvoldoende ingebracht tegen de bevinding van de Inspectie dat het niet lukte de bloeding binnen de daarvoor geldende norm van ongeveer twee minuten tot stilstand te brengen: verweerder was er na vijfenveertig à zestig minuten nog niet in geslaagd de klem(men) te plaatsen. De stelling van de Inspectie vindt bovendien steun in de door haar bij repliek geciteerde delen van het anesthesieverslag: “3.05 (…) klem zit er nog niet goed”, “3.25 (…) nog geen uitzicht op een goed zittende klem”, “03.30 uur (…) beslissing om te stoppen”. De onbekwaamheid van verweerder tot het uitvoeren van deze operatie is dus in de praktijk gedemonstreerd. Dit vierde klachtonderdeel slaagt dus in zoverre. Dat geldt ook voor het verwijt dat verweerder, gegeven zijn onbekwaamheid, een collega-chirurg te hulp had moeten roepen. Aldus had het leven van patiënte wellicht gespaard kunnen blijven.

5.5.

Ter terechtzitting van het College heeft de raadsman van verweerder, zakelijk weergegeven, aangevoerd dat de Inspectie bij haar onderzoek niet objectief te werk is gegaan en de (inhoud van de) gesprekken heeft geregisseerd. Dit verweer is onvoldoende toegelicht en faalt dus al om deze reden. Het College is ook niet ambtshalve gebleken dat aan het onderzoek van de Inspectie gebreken kleven. Bovendien geldt dat het College tot zijn uitspraak komt op basis van eigen bevindingen. Het stond verweerder en zijn raadsman vrij de inhoud van het dossier, waaronder de stukken die betrekking hebben op het door de Inspectie uitgevoerde onderzoek, gemotiveerd te betwisten dan wel de personen die tijdens dat onderzoek verklaringen hebben afgelegd als getuigen (te doen) oproepen, hetzij tijdens het vooronderzoek, hetzij ter terechtzitting. Van deze vrijheid is deels gebruikt gemaakt, zodat een eventueel gebrek daardoor is geheeld en deels ook niet, waardoor de eventuele bezwaren geacht worden te zijn vervallen.

5.6

Het College gaat voorbij aan de bezwaren die de raadsman heeft aangevoerd tegen de gang van zaken tijdens het vooronderzoek, omdat deze bezwaren geen steun vinden in het toepasselijke recht. Als dit al anders zou zijn, zijn ook deze bezwaren geheeld door de uitgebreide behandeling van deze zaak ter terechtzitting.

6. Overwegingen omtrent de afdoening van de zaak

6.1

Alle klachtonderdelen slagen. Tezamen roepen zij het beeld op van een reeks ernstige professionele fouten van een onbekwame (vaat)chirurg. Dat beeld wordt versterkt door een onvoldoende bereidheid of vermogen tot zelfreflectie. Op geen moment heeft verweerder laten blijken in te zien dat hij de toestand van patiënte verkeerd heeft ingeschat, dat hij de signalen van de verpleegkundigen en arts-assistenten ten onrechte heeft genegeerd, dat hij onvoldoende met hen heeft gecommuniceerd, dat hij kostbare tijd verloren heeft laten gaan, onder meer door het aanvragen van een CT-scan terwijl patiënte in een shock was en een onmiddellijke operatie was geïndiceerd, dat hij onbekwaam was tot het verrichten van de onderhavige operatie en dat hij deze onbekwaamheid ook heeft gedemonstreerd bij het uitvoeren van de ingreep. Hij heeft in deze procedure integendeel volhard in ontkennend en ontwijkend gedrag dat door de feiten wordt weerlegd. Tegen deze achtergrond komt aan de verklaring van verweerder tegenover de Inspectie dat het overlijden van patiënte hem spijt en dat hij ervan heeft geleerd onvoldoende betekenis toe (definitief verslag van het gesprek op 17 maart 2012).

Verweerder heeft patiënte een reële kans ontnomen om haar aandoening te overleven.

6.2

Het heeft het College verbijsterd dat verweerder, op de vraag waarom hij - afgezien van de summiere berichtgeving aan de huisarts - geen deugdelijke aantekeningen heeft gemaakt van de behandeling, met inbegrip van een operatieverslag, ter terechtzitting heeft verklaard, zakelijk weergegeven, dat dit niet nodig was, omdat dergelijke aantekeningen alleen zinvol zijn voor een opvolgende behandelaar en dat die er nu eenmaal bij een overleden patiënte niet komt. Ook dit geeft blijk van een groot gebrek aan verantwoordelijkheidsbesef. Tevens is dit een uiting van een ontbrekende bereidheid voor het eigen professionele handelen verantwoording af te leggen.

6.3

Voor de stelling van verweerders raadsman dat “Barbertje moet hangen”, waarmee hij kennelijk bedoelt dat zijn cliënt moet opdraaien voor door anderen of mede door anderen begane fouten, bestaat alles bijeengenomen geen grond. Verweerder draait op en moet opdraaien voor zijn eigen falen.

Het College volgt de raadsman echter in zoverre dat deze zaak kritische vragen oproept die mede betrekking hebben op het handelen en nalaten van anderen. Zo valt op dat het contract met verweerder ten tijde van deze dramatische ontwikkeling al was beëindigd, omdat hij het bewijs van bekwaamheid als vaatchirurg niet kon verkrijgen, maar dat hij kennelijk nog wel zelfstandig diensten draaide en mocht draaien op een terrein waarop zijn bekwaamheid nu juist geacht werd onvoldoende vast te staan. Ook kan de vraag worden gesteld hoe het kan zijn dat andere behandelaars het - vanaf het begin van de avond tot aan het overlijden van patiënte - zichtbaar falende beleid van verweerder niet met beslistheid hebben doorbroken, al was het maar door aan te dringen op de onmiddellijke komst van een gekwalificeerde vaatchirurg. Het is het College overigens niet ontgaan dat de Inspectie in haar rapportage melding maakt van ook naar het oordeel van het College noodzakelijke activiteiten van het ziekenhuis die als volgt worden omschreven:

-     het verbeteren van de medisch-inhoudelijke/zorgrelateerde communicatie door hiervoor nadere afspraken vast te leggen, medewerkers hierin te trainen (naar het voorbeeld van KLM-crew managementtraining) en te toetsen op naleving van deze afspraken:

-     het documenteren van een te volgen werkwijze hoe te handelen bij een vermoeden van een individueel gerelateerde onjuiste besluitvorming dan wel onjuist ingezette patiëntgerelateerde zorg en deze implementeren en toetsen op naleving.

6.4

De genoemde kritische vragen doen echter aan het falen van verweerder, zoals hierboven beschreven, niet af. De feiten zijn zodanig ernstig dat zij slechts kunnen worden afgedaan door de oplegging van een van de zwaarste maatregelen die de wet kent. Op grond van het gebrek aan verantwoordelijkheidsbesef en zelfreflectie dat verweerder heeft getoond en de onbekwaamheid die uit zijn handelen blijkt, heeft het College overwogen hem een van de allerzwaarste maatregelen op te leggen, de doorhaling van zijn inschrijving of een gedeeltelijke ontzegging van zijn bevoegdheid. Na ampel beraad heeft het College besloten daarvan af te zien. Verweerder heeft inmiddels, zoals hierboven is vastgesteld, in S. een erkenning als vaatchirurg verworven, alsmede – tot verbazing van het College, omdat dit essentiële gegeven in deze procedure niet eerder is gemeld – het hierboven genoemde Europese diploma op het gebied van de vaatchirurgie. Op grond daarvan moet worden aangenomen dat hij thans wel over de bekwaamheid beschikt om vaatchirurgische operaties als de onderhavige te verrichten. Voorts is hij niet eerder met de tuchtrechter in aanraking gekomen. Het is bij deze stand van zaken nog een stap te ver hem de mogelijkheid te ontnemen zich te rehabiliteren. Aan de oplegging van de maatregel die in de wet wordt genoemd na de zoëven vermelde zwaarste maatregelen, te weten de schorsing van de inschrijving van verweerder voor de maximale wettelijke termijn van één jaar, valt echter gelet op al het hiervoor overwogene niet te ontkomen. Het College acht geen termen aanwezig deze schorsing geheel of gedeeltelijk voorwaardelijk op te leggen. Dit brengt mede dat het College geen voorwaarden kan verbinden aan de beroepsuitoefening van verweerder na ommekomst van de periode waarvoor hij zal worden geschorst. Het College gaat er echter vanuit dat de Inspectie met verweerder zal bespreken welke stappen moeten worden ondernomen om herhaling van het onprofessioneel handelen als hier in het geding was te voorkomen. Daarbij gaat het, gezien de diploma’s die verweerder na deze dramatische gebeurtenissen heeft behaald, niet zozeer, althans niet in de eerste plaats, om de vakinhoudelijke kennis en vaardigheden, als wel om zijn verantwoordelijkheid als medicus en de verplichtingen die daarmee zijn verbonden uit een oogpunt van beroepsethiek.

Ten slotte zal het College klaagster verzoeken deze beslissing ter kennis te brengen van de S. autoriteiten en bij hen te bepleiten dat deze ook in hun land wordt geëffectueerd.

7. Publicatie

Uit een oogpunt van algemeen belang zal het College de publicatie van deze uitspraak bevorderen zoals hieronder te omschrijven.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. De chirurg heeft tegen de vaststelling van de feiten (alsmede tegen de vaststelling van de processen-verbaal in eerste aanleg) bezwaar gemaakt. De chirurg stelt dat de processen-verbaal van de getuigenverhoren geen correcte en volledige weergave zijn van hetgeen de getuigen hebben verklaard. Ook stelt de chirurg dat de processen-verbaal geen volledige en correcte weergave zijn van het debat ter zitting in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege zal met deze bezwaren, voor zover relevant, bij zijn beoordeling rekening houden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       In hoger beroep heeft de inspectie haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2       De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot vernietiging van de bestreden beslissing. 

4.3       Nu de chirurg tegen alle gegrond verklaarde klachtonderdelen hoger beroep heeft ingesteld, ligt de gehele klacht ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. Voor zover de chirurg in hoger beroep een formeel bezwaar (kort samengevat dat het Regionaal Tuchtcollege door zijn handelwijze de elementaire beginselen van een ordentelijke procesorde met voeten heeft getreden en daarmee, onder andere, de gerechtvaardigde belangen van een adequate verdediging bemoeilijkt dan wel onmogelijk heeft gemaakt) naar voren heeft gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat dit bezwaar onbesproken kan blijven nu het Centraal Tuchtcollege de zaak opnieuw in volle omvang behandelt. De door de chirurg gestelde tekortkomingen, wat hier ook van zij, zijn ten gevolge van de (mondelinge) behandeling in hoger beroep voldoende hersteld.

4.4       Bij zijn beoordeling zal het Centraal Tuchtcollege de klacht aanhouden, zoals deze door de inspectie in haar pleitnotitie in hoger beroep is weergegeven in negen (9) verschillende klachtonderdelen. De klachtonderdelen zullen door het Centraal Tuchtcollege waar mogelijk (gelet op hun onderlinge samenhang) gezamenlijk beoordeeld worden.In verband daarmee stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardige geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5       In het eerste klachtonderdeel verwijt de inspectie de chirurg (kort samengevat) dat hij verwijtbaar de levensbedreigende diagnose van een rupturerend of lekkend AAA heeft gemist aan het begin van de opname van patiënte door dit niet met beeldvormend onderzoek uit te sluiten. Daarna heeft de chirurg ten onrechte (aldus klaagster) nagelaten de door hem gestelde diagnose (coprostase) gedurende de opname bij te stellen. Op basis van de stukken, de bestreden beslissing, de ter zitting van het Centraal Tuchtcollege afgelegde getuigenverklaring van G. en al hetgeen is besproken tijdens de mondelinge behandeling in hoger beroep, komt het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is. De chirurg heeft niet althans onvoldoende aannemelijk gemaakt dat hij wel heeft voldaan aan de op hem rustende verplichting zijn patiënte naar behoren te onderzoeken gelet op de verwijzing door de huisartsen, de anamnese en het lichamelijk onderzoek door zijn arts-assistent. Mede gezien het feit dat de chirurg over zijn eigen bevindingen en conclusies ten aanzien van het onderzoek van patiënte op de EHBO geen enkele aantekening in het dossier heeft gemaakt, moet het ervoor moeten worden gehouden dat zijn eerste onderzoek van patiënte niet zorgvuldig is uitgevoerd. Alles in deze zaak wijst erop dat als de chirurg patiënte wel naar behoren had onderzocht (inclusief beeldvormend onderzoek) de diagnose van een (mogelijk) AAA direct gesteld had kunnen worden en de patiënte een overlevingskans had kunnen worden geboden door haar onmiddellijk te laten transporteren naar het Universitair Medisch Centrum W. Voor zover de chirurg ten verwere heeft aangevoerd dat de dienstdoend arts-assistent zijn vermoeden van een (acuut) AAA onvoldoende aan de chirurg kenbaar heeft gemaakt en de chirurg ook overigens onvoldoende heeft geïnformeerd over zijn bevindingen, baat dit de chirurg niet. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel is dat de chirurg zelf op basis van de klinische toestand van patiënte tot de diagnose van een (acuut) AAA had kunnen en moeten komen dan wel in ieder geval nader onderzoek had moeten doen in de vorm van een echografisch onderzoek en/of CT-scan.

4.6       Het onder 4.5 overwogene brengt voorts mee dat het Centraal Tuchtcollege het tweede klachtonderdeel (kort samengevat dat de chirurg niet de regie heeft gevoerd over de behandeling van patiënte die van hem als verantwoordelijk specialist mocht worden verwacht) eveneens gegrond acht. Tegenover de in eerste aanleg afgelegde getuigenverklaringen heeft de chirurg onvoldoende aangevoerd waaruit zou blijken dat hij wel op adequate wijze de regie heeft gevoerd over de behandeling van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege laat daarbij meewegen dat de chirurg is blijven volharden in zijn eigen onder de omstandigheden van dit geval onwaarschijnlijke diagnose coprostase, dat hij geen of onvoldoende acht heeft geslagen op de bevindingen en het oordeel van de dienstdoend arts-assistent, dat hij verzuimd heeft het noodzakelijke nader onderzoek te doen en ten slotte naar huis is gegaan zonder gerichte instructies te geven aan het verpleegkundig en medisch personeel over de observatie en behandeling van patiënte. Op vragen van de voorzitter heeft de chirurg tijdens de mondelinge behandeling van het hoger beroep bevestigd dat hij als dienstdoend chirurg verantwoordelijk was voor en de regie diende te voeren over de behandeling van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege rekent het de chirurg tuchtrechtelijk zwaar aan dat hij deze op hem rustende verplichting niet adequaat heeft vervuld.

4.7       In het derde klachtonderdeel verwijt de inspectie de chirurg (kort samengevat) dat hij naar aanleiding van het (eerste) telefonisch contact met de dienstdoend arts-assistent niet op eigen initiatief naar het ziekenhuis is gekomen maar volhardde in de eerder door hem gestelde diagnose coprostase. Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de chirurg onvoldoende concrete feiten of omstandigheden heeft ingebracht tegen de desbetreffende verklaring van de dienstdoend arts-assistent, zodat ook deze klacht terecht is voorgesteld.

4.8       Ten aanzien van het verwijt dat de chirurg nog een CT-scan nodig achtte om de diagnose rupturerend of lekkend AAA te stellen alvorens tot een operatie over te gaan, dit terwijl de hemodynamische toestand van patiënte dit uitstel absoluut niet toeliet (het vierde klachtonderdeel) oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Door de chirurg is aangevoerd dat de keuze voor een CT-scan als team is gemaakt (de anesthesist/intensivist heeft ook tegenover de inspectie verklaard dat hij zich in deze aanvullende diagnostiek kon vinden) en dat de chirurg juist adequaat heeft gehandeld door aanvullende diagnostiek uit te voeren en de vermoedelijke diagnose te verifiëren, in de tijd dat hij toch nog niet aan de operatie kon beginnen wegens afwezigheid van het OK team en een nog niet gereed zijnde operatiekamer. Het Centraal Tuchtcollege heeft niet vast kunnen stellen dat de chirurg al met de operatie had kunnen beginnen op het moment dat hij met patiënte naar de CT-scan ging en kan diens handelwijze billijken nu niet is gebleken dat dat het maken van de CT-scan tot vertraging van de operatie heeft geleid. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege dit klachtonderdeel ongegrond.

4.9       Het vijfde, zesde, zevende en negende klachtonderdeel (kort samengevat dat het de chirurg verweten kan worden dat patiënte pas zeven uur nadat zij in het ziekenhuis arriveerde is geopereerd aan een gebarsten AAA, het de chirurg daarbij niet gelukt is om de bloeding binnen de daarvoor gelden norm van ongeveer 2 minuten tot stilstand te brengen en de chirurg zich niet in een situatie had moeten – laten – brengen waarin hij deze operatie zelfstandig moest verrichten terwijl hij daar niet voldoende bekwaam voor was) zal het Centraal Tuchtcollege, gezien hun onderlinge samenhang, gezamenlijk beoordelen. Gelet op alle stukken en de ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaring van G., is het voor Centraal Tuchtcollege voldoende aannemelijk geworden dat de chirurg had kunnen en moeten voorkomen dat hij in de situatie terecht kwam dat hij zich door de omstandigheden gedwongen voelde de spoedoperatie bij patiënte uit te voeren. Hierbij kan in het midden worden gelaten of de chirurg voldoende bekwaam was deze ingreep uit te voeren, nu hij door het stellen van een juiste diagnose ervoor had kunnen zorgen dat patiënte werd overbracht naar een ander ziekenhuis waar patiënte een betere kans op overleven zou hebben op het moment dat haar situatie kritiek zou worden. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de chirurg een ernstig tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt dat hij patiënte deze kans niet heeft geboden. Ook deze klachtonderdelen zijn dus terecht voorgesteld.

4.10     Het onderzoek in hoger beroep ten aanzien van het achtste klachtonderdeel (kort samengevat dat de chirurg het ten onrechte niet nodig heeft geacht om een operatieverslag te maken in verband met het overlijden van patiënte en dat hij ook overigens is tekortgeschoten in de dossiervoering) heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Dit klachtonderdeel is eveneens gegrond.

4.11     De conclusie luidt dat het hoger beroep van de chirurg deels slaagt, namelijk voor zover dit betrekking heeft op klachtonderdeel 4.

4.12   Het Centraal Tuchtcollege heeft met het voorgaande moeten vaststellen dat de chirurg in hoge mate is tekort geschoten in de aan zijn patiënte verleende en te verlenen zorg alsmede in zijn taak  als eindverantwoordelijk behandelend chirurg. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de feiten zodanig ernstig zijn dat zij slechts kunnen worden afgedaan door oplegging van een van de zwaarste maatregelen die de wet kent. Daarbij moet worden meegewogen dat de chirurg in S. een erkenning als vaatchirurg heeft verworven alsmede het Europese diploma op het gebied van de vaatchirurgie heeft behaald. Daarnaast is voldoende gebleken dat de chirurg zijn werk in S. naar tevredenheid van patiënten en collega’s uitvoert. Gelet op dit een en ander zal het Centraal Tuchtcollege een voorwaardelijke schorsing opleggen zoals in het dictum te bepalen. Dit betekent dat de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in het hoger beroep wordt vernietigd voor zover het vierde klachtonderdeel gegrond is verklaard en aan de chirurg de maatregel van onvoorwaardelijke schorsing voor de duur van één jaar is opgelegd. Voor het overige wordt de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege in stand gelaten

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover het vierde klachtonderdeel gegrond is verklaard en de chirurg de maatregel van onvoorwaardelijke schorsing voor de duur van één jaar is opgelegd; en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart het vierde klachtonderdeel ongegrond;

legt de chirurg de maatregel op van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van één jaar, met bevel dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd tenzij het Centraal Tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat de chirurg zich voor het einde van de proeftijd van twee jaren heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als chirurg behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag dat de beslissing in kracht van gewijsde is gegaan;

verwerpt het beroep voor het overige,

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. R.A. van der Pol en mr. M.W. Zandbergen, leden juristen en dr. R.T. Ottow en dr. G.J. Clevers, leden beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 6 maart 2014.

</b> Download dit artikel met de ingekorte uitspraak</b>
aneurysma
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.