Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Tuchtrecht
Sophie Broersen Sjaak Nouwt
20 november 2019 10 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Cardioloog had moeten nagaan of advies werd opgevolgd

4 reacties
Getty Images
Getty Images

En weer gaat het in deze rubriek om de vraag: in hoeverre is een arts verantwoordelijk voor het opvolgen van zijn of haar advies?

In deze uitspraak krijgt een cardioloog een waarschuwing, omdat hij de verantwoordelijkheid voor het vervolgen van een ecg-afwijking overliet aan de arts-assistent die het onderzoek had aangevraagd.

Daarop bleek een verlengde QT-tijd, bij een vrouw die zou starten met oncologische revalidatie. Deze arts-assistent sportgeneeskunde liet – na overleg met de cardioloog – aan de vrouw weten dat de afwijking geen kwaad kon en dat zij zes weken later een nieuw ecg moest laten maken. Dat gebeurde in de maanden daarna nog verschillende keren, en telkens was de QT-tijd verlengd. Er vond intussen geen overleg meer plaats met de cardioloog. Of de medicatie die van invloed kon zijn op de QT-tijd was gestopt, valt niet op te maken uit deze uitspraak.

Nog geen halfjaar na dat eerste ecg overlijdt de 23-jarige zoon van de patiënte. Uit genetisch onderzoek wordt duidelijk dat er bij hem sprake was van de erfelijke hartritmestoornis lange-QT-syndroom. Dan blijkt dat dit ook het geval is bij de patiënte. De cardioloog bespreekt de casus tijdens de complicatiebespreking in zijn vakgroep. Daar spreken zij af dat een afwijkend ecg altijd follow-up van een cardioloog dient te krijgen. Verstandig, hetgeen het tuchtcollege ook laat meewegen bij het opleggen van de maatregel.

Nu is de vraag wat er tijdens dat eerste overleg is gebeurd: de cardioloog zegt dat hij in dergelijke gevallen zou adviseren de mogelijk QT-tijdverlengende medicatie te stoppen en een nieuw ecg na zes weken door een cardioloog te laten beoordelen. Maar daar heeft hij geen aantekening van gemaakt. Waarschijnlijk omdat er nog geen status van de patiënt beschikbaar was bij cardiologie. De arts-assistent kreeg voor zover wij kunnen nagaan geen klacht tegen zich ingediend. Terwijl die toch ook nog even achter haar oren had moeten krabben bij telkens weer een afwijkend ecg zonder diagnose. Ligt het aan ons, of legt dit tuchtcollege wel heel veel verantwoordelijkheid bij artsen voor het nagaan of hun adviezen wel worden opgevolgd?

Sophie Broersen, arts en journalist

mr. Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht

download het artikel met de ingekorte uitspraak (pdf)

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

 

A, klaagster,

B, klager,

C,

D,

wonende te E en F,

tezamen: klagers,

 

tegen:

 

G, cardioloog,

werkzaam te E,

beklaagde,

gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Den Haag.

 

1.                 Het verloop van de procedure

1.1             Het verloop van de procedure blijkt uit:

-         het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 3 december 2018;

-         het verweerschrift met bijlagen;

-         het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 8 april 2019;

-         brieven, met bijlagen, van de gemachtigde van beklaagde, ontvangen op 26 februari 2019 en 25 april 2019.

1.2             De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 15 mei 2019. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beide partijen hebben een pleitnota overgelegd. De gemachtigde van beklaagde heeft daarnaast stukken overgelegd. 

2.                 De feiten

 

2.1             Bij klaagster is op 12 november 2015 borstkanker geconstateerd, waarna zij is

behandeld. Op 7 maart 2016 heeft H, destijds arts-assistent sportgeneeskunde (hierna: de arts-assistent) bij het I (hierna: het ziekenhuis), een medische keuring verricht in verband met oncologische revalidatie volgens het programma “Bewegen tegen kanker”. Daarbij is een ECG (hierna: het eerste ECG) gemaakt, dat afwijkend was vanwege een verlengde QT-tijd (van 520 ms). De arts-assistent heeft dit ECG direct ter beoordeling voorgelegd aan beklaagde, die sinds 1 april 2007 als cardioloog in het ziekenhuis werkt en op dat moment dienst had op de polikliniek. Hij had die dag tevens dienst om vragen van collega’s en verwijzers te beantwoorden. De arts-assistent heeft na overleg met beklaagde aan klaagster meegedeeld dat het geen kwaad kon, dat zij over zes weken opnieuw een ECG moest laten afnemen en dat zij aan de training kon deelnemen.  

 

2.2             Op 3 mei 2016 is klaagster na een oncologische behandeling op de spoedeisende hulp beoordeeld, waar opnieuw een ECG is gemaakt, met een QT-tijd van 553 ms.

2.3             Op 1 juni 2016 heeft de arts-assistent wederom een ECG bij klaagster laten maken. De QT-tijd bedroeg 496 ms. Zij zag op dat moment geen reden voor nader onderzoek.

 

2.4             Op 18 juli 2016 is na afloop van de deelname aan de oncologische trainingsgroep een vierde ECG gemaakt, met een QT-tijd van 512 ms.

 

2.5             Op 13 augustus 2016 is de zoon van klaagster op 23-jarige leeftijd overleden. Uit

genetisch onderzoek in 2017 is gebleken dat bij hem sprake was van het lange

QT-syndroom (LQTS), een zeldzame en erfelijke hartritmestoornis, waarbij meestal sprake is van een verlengde QT-tijd. Zeer waarschijnlijk is hij daaraan overleden.

 

2.6             Op 25 juli 2017 is vastgesteld dat bij klaagster en haar dochters eveneens sprake is van

het lange QT-syndroom.  

 

2.7       Op 1 september 2017 en 20 september 2018 hebben klagers met beklaagde gesproken. In het verslag van het eerste gesprek is over het eerste ECG onder meer vermeld: “ECG is tussendoor op de poli beoordeeld. Daarop is een verlengd QTC gezien 520 ms op het ECG. Het meest waarschijnlijk leek op dat moment bij een patiente die qtc verlengde medicatie gebruikte (mirtazapine en cyclofofomide), zonder klachten en zonder plotse dood in de familie, dat dit tgv de medicatie was. Het advies was om een controle ecg te laten maken. (…) Het controle cg is niet overlegd met mij of met een collega cardioloog, anders was daarna verder actie ondernomen (…).”

 

2.8       Beklaagde heeft de kwestie in de complicatiebespreking binnen zijn vakgroep besproken. In het verslag van die bespreking is onder meer vermeld: “Advies vanuit bespreking: bij afwijkend ECG altijd follow-up middels ICC / poli afspraak verzorgen om controle op beleid / ECG te verkrijgen”.

 

2.9       Beklaagde heeft, na indiening van de klacht door klagers bij het College, de Raad van Bestuur per e-mail van 11 januari 2019 gevraagd de kwestie te onderzoeken. De voorzitter van de Raad van Bestuur heeft bij brief van 22 januari 2019 meegedeeld dat niet te doen, omdat de zoon van klaagster geen patiënt van het ziekenhuis was en een behandelrelatie vereist is om een calamiteit te kunnen onderzoeken. 

3.                 De klacht

 

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

a.             Er was tussen beklaagde en klaagster sprake van een geneeskundige behandelovereenkomst. Beklaagde heeft niet als goed hulpverlener gehandeld door een behandeladvies te geven op basis van de summiere informatie die hij van de arts-assistent had gekregen, zonder zelf een anamnese te verrichten, tussen consulten door en zonder overleg met de behandelend oncoloog van klaagster.

b.            Beklaagde heeft ten onrechte het gebruik van mirtazapine als waarschijnlijke oorzaak van de verlengde QT-tijd genoemd en had ook het lange QT-syndroom - waaraan hij stelt wel te hebben gedacht - moeten noemen.

c.             Beklaagde had klaagster moeten adviseren met het gebruik van mirtazapine te stoppen.

d.            Beklaagde heeft nagelaten een aantekening van de beoordeling van het eerste ECG in het dossier van klaagster te maken en haar oncoloog en huisarts hierover te informeren.

e.             Beklaagde had klaagster moeten verwijzen naar één van de drie in ritmestoornissen gespecialiseerde cardiologen in het ziekenhuis.

f.              Beklaagde heeft miskend dat hij bij een verdenking van een potentieel levensbedreigende genetische afwijking bij een patiënt ook een zorgplicht heeft ten opzichte van de familieleden van de patiënt in de eerste of tweede graad, omdat hij rekening moet houden met de mogelijkheid dat zij dezelfde afwijking hebben. Beklaagde is vanwege schending van zijn zorgplicht verantwoordelijk voor het feit dat de zoon van klaagster niet tijdig voor zijn overlijden is behandeld. Het overlijden had daarmee waarschijnlijk kunnen worden voorkomen.

g.            Beklaagde maakte niet direct tijd voor een gesprek met klagers maar stelde aanvankelijk een gesprek over een maand voor.

h.            Beklaagde heeft er ten onrechte niet voor gezorgd dat het ziekenhuis het overlijden van de zoon van klaagster als calamiteit heeft gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ).

 

4.                 Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                 De beoordeling

 

5.1             Het College stelt voorop dat bij beoordeling van de klacht als uitgangspunt geldt dat het bij tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.5.2             Beklaagde heeft als verweer gevoerd zich het geven van advies aan de arts-assistent over het eerste ECG niet meer te kunnen herinneren. Hij gaat ervan uit dat hij, indien hem toen over het gebruik van mirtazapine is verteld, zoals gebruikelijk heeft geadviseerd die medicatie te staken, na zes weken een nieuw ECG te laten maken en dit te laten beoordelen door een cardioloog. Van de beoordeling van het ECG door beklaagde is waarschijnlijk geen aantekening gemaakt omdat er nog geen status van klaagster bij cardiologie beschikbaar was. Het College neemt die door verweerder veronderstelde gang van zaken als uitgangspunt voor de beoordeling van de klacht en overweegt daaromtrent als volgt.

Klachtonderdelen a t/m e

5.3             Een verlengde QT-tijd is een afwijking die kan duiden op een zeldzame, ernstige ziekte. Nader en voldoende onderzoek naar aanleiding van een ECG waarop een dergelijke afwijking is te zien, is dan ook noodzakelijk. In dit geval was tevens de vorm van het ECG afwijkend. Van een cardioloog die een dergelijk ECG beoordeelt, ook als dat in het kader van intercollegiaal advies gebeurt, mag worden verwacht hij ervoor zorgt dat de opvolging daarvan geborgd is, dat nader onderzoek van de afwijking door een cardioloog - die zonodig overlegt met of verwijst naar een andere specialist - wordt gedaan en waar nodig voor behandeling wordt zorggedragen. Dit had beklaagde (alleen) kunnen doen door klaagster een afspraak te laten maken op de polikliniek cardiologie of door dat voor haar te doen. Nu hij dit heeft nagelaten en de verantwoordelijkheid voor de opvolging van zijn advies bij de arts-assistent heeft gelaten, is het College van oordeel dat beklaagde hiermee onzorgvuldig en daarmee verwijtbaar heeft gehandeld. De klacht wordt voor zover die hierop ziet dan ook gegrond verklaard.

5.4             Hetgeen verder onder de klachtonderdelen a tot en met e is vermeld, kan gelet op het voorgaande onbesproken blijven.

Klachtonderdeel f

5.5             Het College is van oordeel dat de belangen van de familieleden van klaagster in de

eerste of tweede graad in dit geval pas aan de orde hadden kunnen komen indien bij nader onderzoek na een poliklinisch consult was gebleken dat sprake was van een (verdenking van een) genetische afwijking en niet reeds bij de beoordeling van het (eerste) ECG op 7 maart 2016. Verder mag het College zich niet uitlaten over een causaal verband tussen het overlijden van de zoon van klaagster en het handelen of nalaten van beklaagde. Ook ontbreken de medische gegevens om een dergelijke conclusie te rechtvaardigen. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel g

5.6       Nu beklaagde aanvankelijk een afspraak met klagers wilde maken na de complicatiebespreking met de vakgroep, hetgeen het college niet onbegrijpelijk acht, maar alsnog op korte termijn een afspraak met hen heeft gemaakt toen hun wens daartoe hem bereikte, wordt dit klachtonderdeel eveneens ongegrond verklaard.   

Klachtonderdeel h

5.7        Het College verklaart ook dit klachtonderdeel ongegrond en overweegt daartoe als volgt. Beklaagde heeft de Raad van Bestuur van de onderhavige kwestie op de hoogte gebracht nadat de onderhavige klacht tegen hem was ingediend. De Raad van Bestuur heeft geen melding bij de IGJ gedaan, omdat een behandelrelatie tussen het ziekenhuis en de zoon van klaagster in de periode waarop de klacht betrekking heeft ontbrak, zodat geen sprake was van een calamiteit in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Gelet daarop valt beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt te maken, hoewel het wel in de rede had gelegen dat beklaagde zich actiever had getoond in het onder de aandacht brengen van de onderhavige kwestie bij de Raad van Bestuur. Een dergelijke houding in een situatie waarin mogelijk een fout is gemaakt was passender geweest. De onder 5.1 bedoelde grenzen zijn hiermee echter niet overschreden.

5.8       De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). De klacht is gedeeltelijk gegrond. Het College is van oordeel dat in de gegeven situatie kan worden volstaan met het opleggen van de maatregel van waarschuwing, met name omdat beklaagde heeft toegezegd voortaan - conform het advies van de vakgroep vanuit de complicatiebespreking - patiënten met een verlengde QT-tijd te verwijzen naar het spreekuur cardiologie.

5.9       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet BIG bekend worden gemaakt op hierna te melden wijze.

6.         De beslissing

Het College:

 

-         verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, zoals hiervoor overwogen;

-         legt op de maatregel van waarschuwing;

-         verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

-         bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift “Medisch Contact”.

 

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, P.M. van Dijk-de Keuning, lid-jurist, M. Bezemer, E.A. Dubois en B.J. Bouma, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door E.C. Zandman, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 25 juni 2019.

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur Gezondheidszorg en Jeugd, wie

            de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. Degene die beroep instelt, is € 50,- griffierecht verschuldigd aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht van het Centraal Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.

  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • LK van Tol, Huisarts, Zoetermeer 27-11-2019 08:01

    "De titel van het (zeer informatieve) stukje is niet helemaal kloppend mijns inziens. Het tuchtcollege had willen zien dat de behandeling werd overgenomen (medicatie staken, vervolgen op poli) bij deze potentieel levensbedreigende afwijking op ECG. Na lezen van het hele stuk was mijn indruk dat de adviezen te vrijblijvend waren. Bij intercoll overleg aan de telefoon zou deze conclusie besproken worden: zal ik de patient insturen voor nadere analyse of niet? Beetje cru wel dat de verwijzende/consultvragende dokter geen waarschuwing krijgt terwijl zij na het gegeven advies wel afwijkende ECGs maakt, maar met die informatie blijkbaar niets kan of doet."

  • JH Leenders, huisarts, Leeuwarden 26-11-2019 18:52

    "Ondergetekende begrijpt het commentaar van de reageerders in het geheel niet.
    Alleen het eerste klachtonderdeel is gegrond verklaard, nl dat er een verkeerd advies is gegeven nl herhaling ECG na 6 weken ipv een poli-afspraak te verordonneren.
    Als je ergens een brandje ziet, dan ga je niet iemand adviseren de brandweer te bellen ( na 6 weken? ) maar bel je zelf, toch?"

  • NM, internist, Amsterdam 22-11-2019 17:52

    " Als dienstdoende internist word ik dagelijks 8-20x gebeld door collega huisartsen voor overleg over patiënten die ik meestal niet ken.
    1. Moet ik al deze patiënten in ons systeem inschrijven met alleen achternaam en geboortedatum zonder verdere gegevens? dat is nodig om aan punt 2 te voldoen.

    2. Moet ik van al deze patiënten notities maken in het dossier. Wat wil zeggen dat ik geen antwoord kan geven zonder een computer te hebben.

    3. Mag ik pas antwoord geven als ik alle (miniscule) details over de patiënt weet?

    4. Ben ik nu verplicht om zorg te dragen en te controleren of mijn adviezen zijn opgevolgd?


    Als het antwoord op 1 van bovenstaande vragen ja is, dan wil dat niet zeggen dat ik daar aan ga voldoen. In dat geval rest mij namelijk maar 1 conclusie: ik stop met het geven van telefonische (en digitale) adviezen.

    En dat is wat ik per heden gaat doen. Sorry collega's. "

  • menno oosterhoff, psychiater, Thesinge 22-11-2019 12:23

    "Wat goed dat deze rubriek vraagtekens zet bij uitspraken van het tuchtcollege.
    Wat deze zaak betreft vind ik onbegrijpelijk, dat de chirurg vanwege een consult wordt veroordeeld. Hij gaf het advies het te herhalen. Had hij er dan ook nog bij moeten zeggen dat je met de uitslag van die herhaling geacht wordt iets te doen?
    Het lijkt me beter als het tuchtcollege eens nagaat of hun "recht"spraak leidt tot een verbetering van de gezondheidszorg. Ik betwijfel het ten zeerste."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.