Bekwaam én bevoegd?

Een arts die werkzaam is als tandarts verwijdert bij een patiënt een basaalcelcarcinoom op de neus. Het resultaat van de behandeling is goed en naar tevredenheid van de patiënt. De IGZ dient echter een klacht in tegen de arts omdat zij de arts niet bekwaam acht om deze ingreep te doen en stelt dat de patiënt verwezen had moeten worden naar de dermatoloog.

De patiënt geeft bij nader inzien geen toestemming aan de IGZ om de gegevens uit zijn medisch dossier te gebruiken voor een aanklacht tegen de arts. Hij had deze wel aan de IGZ gegeven, omdat hij in de veronderstelling leefde dat dit gebruikt zou worden voor een onderzoek naar de praktijk van de arts.

Het regionaal tuchtcollege oordeelt dat het patiëntendosssier niet gebruikt mag worden in de procedure. Het CTG oordeelt dat dit wel mag omdat de machtiging die patiënt had getekend ook een tuchtzaak niet uitsloot.

Voor het oordeel van zowel het regionaal tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege over de klacht maakt dit allemaal niet uit: zij wijzen de klacht tegen de arts af. Op basis van de ervaring van de arts op het gebied van kaak- en aangezichtschirurgie stellen de colleges dat de arts bekwaam en bevoegd was deze ingreep te verrichten. Een belangrijke uitspraak, omdat hiermee bevoegdheid duidelijk wordt gekoppeld aan bekwaamheid.

Hans van Santen, huisarts

prof. Aart Hendriks, jurist

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 14 mei 2013

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.089 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, werkgebied A, in de persoon van B en C, kantoorhoudend te D en E, appellante, klaagster in eerste aanleg, tegen F, arts, werkzaam te G, verweerder in beide instanties, gemachtigde mr. S. Springer, jurist te Amstelveen.

01

Verloop van de procedure

De Inspectie voor de Gezondheidszorg, hierna klaagster, heeft op 22 december 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen F, hierna de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 december 2011, onder nummer 10193a heeft dat college de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2012.090 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 maart 2013, waar zijn verschenen namens klaagster B en C voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Springer, eveneens voornoemd. C heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

02

Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2 De feiten

De inspectie heeft in het kader van haar toezichthoudende taak op 1 februari 2010 een onaangekondigd bezoek gebracht aan het tandheelkundig centrum, alwaar verweerder als tandarts werkzaam is. Naar aanleiding daarvan heeft de inspectie een rapport opgesteld d.d. mei 2010. Tijdens het inspectieonderzoek is naar voren gekomen dat verweerder, toen hij op 23 maart 2009 als tandarts met een patiënt bezig was, als arts bij die patiënt op de neus een plekje heeft verwijderd, dat volgens de geraadpleegde patholoog een solide basaalcelcarcinoom bleek te zijn. Naar aanleiding van het verslag van de patholoog heeft verweerder op 10 april 2009 een na-resectie uitgevoerd. Op 26 maart 2010 heeft de patiënt een machtiging aan de inspectie afgegeven om “aanvullende informatie in te winnen ten behoeve van het onderzoek zoals dat door de inspectie wordt uitgevoerd aangaande mijn behandelingen” door verweerder. Bij brief van 31 januari 2011 heeft de patiënt, op de hoogte geraakt van de tegen verweerder aanhangig gemaakte klacht, zijn machtiging ingetrokken en het college medegedeeld het college geen toestemming te geven het medisch dossier voor dat doel te gebruiken en het college te verplichten al zijn gegevens uit het dossier te verwijderen.

3 Het standpunt van klagers en de klacht

De inspectie verwijt verweerder dat hij als basisarts ernstig tekort is geschoten in zijn professioneel handelen.

De inspectie stelt dat verweerder zich niet heeft gehouden aan de gedragsregels voor artsen door voormelde patiënt niet te verwijzen naar een deskundig behandelaar voor een gespecialiseerde behandeling. Verweerder had de behandeling in een daartoe niet geëquipeerde behandelruimte niet moeten uitvoeren, daar hem daartoe als basisarts de bekwaamheid ontbrak. De inspectie baseert zich te dezen op de mening van een dermatoloog tevens Mohs micrografisch chirurg, volgens wie een aandoening als de onderhavige valt onder de expertise van een dermatoloog. Ten tijde van de ingrepen was verweerder niet geregistreerd als kaakchirurg en had hij alleen de erkenningen en registraties van arts en tandarts. Het behoort ook niet tot de taak van een kaakchirurg of aangezichtschirurg om zelfstandig in de neus te snijden. Verweerder heeft geen zaken aangevoerd waaruit gedestilleerd kan worden dat hij wel over de bekwaamheid beschikte. Ook uit het resultaat van de ingreep blijkt dat verweerder niet voldoende bekwaam was. Omdat verweerder niet bekwaam was de betreffende ingreep uit te voeren, was verweerder daartoe onbevoegd.

4 Het standpunt van verweerder

Allereerst heeft verweerder opgeworpen dat de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) meebrengt dat voor een rechtmatig gebruik van de persoonsgegevens aan een aantal vereisten moet zijn voldaan. De inspectie moet de patiënt uitdrukkelijk het doel hebben medegedeeld waarvoor diens gegevens worden verzameld. De inspectie heeft evenwel de machtiging onder een onjuiste voorstelling van zaken verkregen. De inspectie mag de uit hoofde van die machtiging verkregen gegevens niet tegen verweerder gebruiken of aan derden verstrekken zonder dat zij vooraf het doel heeft kenbaar gemaakt. De inspectie had na afronding van het onderzoek opnieuw toestemming van de patiënt moeten verkrijgen om zijn gegevens tegen verweerder te mogen gebruiken. Door het ontbreken van die toestemming heeft de inspectie de geheimhoudingsplicht geschonden. Bovendien heeft de patiënt verzocht zijn gegevens te verwijderen. Verweerder verzoekt alsnog de gewraakte stukken uit het dossier te verwijderen.

De tuchtrechtspraak valt onder het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (artikel 6).

De patiënt heeft de hulp van verweerder in diens hoedanigheid van arts ingeroepen, daaraan doet niet af dat de patiënt in de tandartsstoel lag. De inspectie heeft nagelaten ondubbelzinnig en met duidelijke verwijzingen aan te geven welke richtlijnen, beroepsnormen en/of wetgeving verweerder zou hebben overtreden. Hoewel het handelen van verweerder in 2009 heeft plaatsgevonden, brengt de inspectie een inspectierapport van mei 2010 naar aanleiding van een onaangekondigd bezoek op 1 februari 2010 in het geding. De behandelkamer was destijds voldoende geschikt voor poliklinische verrichtingen. Bij de controle in februari 2010 heeft de inspectie klaarblijkelijk geen onoverkomelijke misstanden aangetroffen.

Verweerder verwijst naar het bepaalde in artikel 36 lid 1 Wet BIG, dat het aan de arts zelf is te beoordelen of hij beschikt over de bekwaamheid om een handeling te verrichten. Het is geenszins zo dat alleen een in Mohs micrografische chirurgie gespecialiseerde dermatoloog voldoende bekwaam zou zijn om een verrichting als de onderhavige uit te voeren.

De richtlijn behandeling patiënten met basaalcarcinoom noemt zeven mogelijke behandelmethodes en niet Mohs micrografische chirurgie als enige.

Verweerder heeft voldoende ervaring. Hij heeft in H een tumor-bank opgebouwd en een afdeling begeleid. Voorts heeft hij gepubliceerd over moleculaire behandeling. In H heeft hij gecompliceerde tumoroperaties gedaan. Verweerder verwijst naar het getuigschrift van de universiteitskliniek te H. Daarna heeft verweerder in I gewerkt.

Verweerder staat thans ingeschreven als tandarts, kaak- en aangezichtschirurg en als arts. Dat was in 2004 niet mogelijk. Verweerder heeft toen een keuze moeten maken en de aanvraag voor kaakchirurg ingetrokken. In 2009 heeft verweerder een nieuwe inschrijving gedaan. Hij voldeed aan alle voorwaarden.

Verweerder heeft onomstotelijk aangetoond te beschikken over voldoende kennis en chirurgische ervaring om een basaalcelcarcinoom te verwijderen.

Deze vorm van de aandoening, een solide basaalcelcarcinoom, is de minst maligne. De NVDV schrijft dat bij een basaalcelcarcinoom van minder dan 2 cm een andere behandeling niet nodig is. Het succes van de behandeling heeft verweerder ook gelijk gegeven. De patiënt is zeer tevreden over hoe verweerder de operatie heeft uitgevoerd.

5 De overwegingen van het college

Voorop stelt het college dat de inspectie voor het indienen van een klacht niet de toestemming of machtiging van een patiënt nodig heeft (vide ook: RTG Den Haag 7 februari 2011). Op grond van de Wet BIG is de inspectie zonder meer bevoegd een klacht bij het tuchtcollege in te dienen.

In casu heeft de inspectie niet alleen een klacht ingediend maar ook medische gegevens van de patiënt in het geding gebracht. De patiënt heeft reeds bij schrijven van 31 januari 2011 kenbaar gemaakt bezwaar te hebben tegen het gebruik van zijn medische gegevens voor het indienen van de onderhavige klacht en verzocht de gegevens uit het dossier te verwijderen.

De patiënt had op 26 maart 2010 een machtiging verleend aan de inspectie om “aanvullende informatie in te winnen ten behoeve van het onderzoek zoals dat door de inspectie wordt uitgevoerd aangaande” zijn behandeling door verweerder.

In de inleiding van het door de inspectie uitgebrachte rapport wordt vermeld: “Doel van dit bezoek was te beoordelen of” het tandheelkundig centrum “voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg.”

De patiënt heeft in zijn brief van 31 januari 2011 met zoveel woorden verklaard: “… als ik alles van tevoren had geweten of door de inspectie juist was geïnformeerd dat de verstrekte machtiging was bedoeld om een klacht tegen verweerder (coll.) voor te bereiden en dat mijn patiëntengegevens voor dit doel zouden worden gebruikt, dan had ik geen toestemming gegeven.”

Desgevraagd is zijdens de inspectie verklaard dat de patiënt is benaderd in het kader van het lopende onderzoek naar de tandartspraktijk. Aan de patiënt is uitgelegd waarvoor de gegevens gebruikt zouden worden, waarbij is aangeven dat een tuchtzaak tot de mogelijkheden zou behoren.

Uit het schrijven van de patiënt komt naar voren dat het indienen van een klacht tegen verweerder (mede) op basis van zijn medische gegevens hem niet voor ogen stond bij het verlenen van de machtiging. Dit was de inspectie in elk geval na 31 januari 2011 ook duidelijk.

Het college is gelet op de gang van zaken van oordeel dat niet is komen vast te staan dat de patiënt zijn toestemming heeft verleend voor het door de inspectie uiteindelijk beoogde doel, namelijk het indienen van een klacht tegen verweerder. Toen de inspectie wist dat de gegevens niet in de klachtprocedure mochten worden gebruikt, heeft de inspectie nagelaten die dossiers te (laten) verwijderen.

De onderhavige stukken dienen dan ook bij de beoordeling buiten beschouwing te worden gelaten.

Resteert de algemene vraag of verweerder, zoals de inspectie stelt, niet bekwaam is een plekje op de neus, dat een basaalcelcarcinoom is gebleken te zijn, te verwijderen.

Allereerst is het de arts die bepaalt of hij bekwaam is een bepaalde geneeskundige behandeling te verrichten. Verweerder heeft zich daartoe bekwaam geacht en dat geadstrueerd met zijn in H en I opgedane ervaring. Bovendien blijkt verweerder in 2009 geregistreerd te zijn als kaak- en aangezichtschirurg.

De inspectie heeft geen feiten en/of omstandigheden gesteld en aannemelijk gemaakt die het college tot de conclusie zouden kunnen brengen dat verweerder te dezen niet professioneel zou hebben gehandeld.’

03

Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze
zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hiervoor
onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven.

04

Beoordeling van de ontvankelijkheid

Met betrekking tot de ontvankelijkheid van klaagster in hoger beroep oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

De gronden van het beroep in het aanvullend beroepschrift van klaagster acht het Centraal Tuchtcollege voldoende duidelijk omdat daaruit kan worden afgeleid dat klaagster het geschil in volle omvang wenst voor te leggen. Gebleken is dat de arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. De aanvullende gronden zijn voorts bij het Centraal Tuchtcollege ingekomen binnen de daarvoor door het Centraal Tuchtcollege aan klaagster gestelde termijn. Ten slotte bestaat er bij het Centraal Tuchtcollege geen twijfel over wie in de onderhavige procedure appellante is: de Inspectie voor de Gezondheidszorg is zowel in eerste aanleg als in hoger beroep procespartij en de namen van de procesvertegenwoordigers in beide instanties doen in dit opzicht niet ter zake.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster in haar beroep kan worden ontvangen.

05

Beoordeling van het hoger beroep

5.1 Klaagster komt in beroep tegen de uitspraak van het regionaal tuchtcollege onder aanvoering van een tweetal grieven. De eerste grief richt zich tegen het oordeel van het regionaal tuchtcollege dat de medische gegevens van de patiënt bij de beoordeling van de klacht buiten beschouwing dienen te worden gelaten. Met haar tweede grief beoogt klaagster, als hiervoor onder 4. gesteld, haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Zij concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

5.2 De arts heeft hiertegen verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

5.3 Met betrekking tot de eerste grief wordt in hoger beroep van het volgende uitgegaan. Op 26 maart 2010 heeft de heer B, arts en werkzaam als inspecteur bij klaagster, namens klaagster gesproken met de patiënt. Tijdens dat gesprek is door de heer B aan de patiënt toestemming gevraagd om aanvullende informatie in te winnen ten behoeve van het onderzoek naar (de praktijk van) de arts. Na afloop van dit gesprek is door de patiënt een machtiging ondertekend waarin hij ‘volledige toestemming aan (de heer B) geeft om namens de inspectie aanvullende informatie in te winnen ten behoeve van het onderzoek zoals dat door de inspectie wordt uitgevoerd aangaande (…) behandelingen door (de arts), tandarts te G’. Vervolgens is door klaagster op 22 december 2010 een klacht tegen de arts ingediend bij het regionaal tuchtcollege, waarbij overeenkomstig de verkregen machtiging gebruik is gemaakt van (de gegevens uit) het medisch dossier van de patiënt. Bij brief van 31 januari 2011, bij het regionaal tuchtcollege ingekomen op 17 februari 2011, heeft de patiënt aangegeven zijn machtiging van 26 maart 2010 te willen intrekken, stellende dat, als hij van tevoren geweten had dat zijn gegevens voor dit doel (te weten: het indienen van een klacht) zouden worden gebruikt, hij hiervoor geen toestemming had gegeven.

5.4 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt. Ter zitting in hoger beroep heeft de heer B verklaard dat hij in het gesprek met de patiënt op 26 maart 2010 heeft verteld dat het nemen van vervolgstappen, daaronder begrepen het indienen van een klacht, naar aanleiding van het uit te voeren onderzoek tot de mogelijkheden behoorde. De arts heeft dit vervolgens niet weersproken zodat ervan kan worden uitgegaan dat de patiënt vóór hij de machtiging tekende wist dat het onderzoek zou kunnen uitmonden in een tuchtrechtelijke procedure tegen de arts. Maar zelfs als dit niet tot uitgangspunt zou worden genomen, heeft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege het volgende te gelden. Een redelijke uitleg van de tekst van de machtiging van 26 maart 2010 (zoals hiervoor in 5.3 aangehaald), in samenhang met het gegeven dat de taak van de Inspectie van de Gezondheidszorg (te weten het bewaken van de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg door middel van toezicht en, waar nodig, handhaving) mag worden verondersteld een feit van algemene bekendheid te zijn, brengt met zich dat er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in redelijkheid geen twijfel over kon bestaan dat de door de patiënt verleende machtiging zich uitstrekte tot het gebruik van zijn gegevens bij een eventueel door klaagster aan te vangen tuchtrechtelijke procedure tegen de arts. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege mocht klaagster dan ook onder de onderhavige machtiging van die gegevens gebruikmaken bij de door haar tegen de arts in te dienen tuchtklacht.

5.5 Uit het feit dat de patiënt bij zijn hiervoor genoemde brief van 31 januari 2011 de door hem verleende machtiging introk omdat hij niet wilde dat gegevens uit zijn medisch dossier in een klachtprocedure tegen de arts gebruikt zouden worden, kan worden afgeleid dat ook hij zelf – in overeenstemming met het voorgaande – ervan was uitgegaan dat hij met die machtiging klaagster tot dat gebruik wel de bevoegdheid had verleend, waarvan hij echter later spijt heeft gekregen. Aan die brief kan niet het rechtsgevolg worden toegekend dat in de tuchtprocedure geen acht geslagen mag worden op de gegevens uit het medische dossier van de patiënt die klaagster reeds eerder op grond van de gegeven machtiging in die procedure had ingebracht.

5.6 Gelet op het voorgaande slaagt de eerste grief.

5.7 Met betrekking tot de tweede grief oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Uit hetgeen uit de stukken en ter zitting in hoger beroep naar voren is gekomen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts, gezien zijn vooropleiding en zijn opgedane ervaring in H en I, waar de arts enkele jaren en in ieder geval tot 2005 kaak- en aangezichtschirurgische handelingen heeft verricht, bekwaam en dus bevoegd was de door hem bij de patiënt verrichte ingreep uit te voeren. Er bestond derhalve voor de arts geen noodzaak de patiënt door te verwijzen naar een dermatoloog. Bovendien is uit het resultaat van de behandeling, blijkens ook de hiervoor besproken brief van de patiënt van 31 januari 2011, niet gebleken dat de arts in dezen niet goed heeft gehandeld. Klaagster stelt dat de arts de wond door middel van een, in ieder geval in de visie van klaagster, minder wenselijk geachte, draaiplastiek heeft gesloten. Deze stelling van klaagster vindt echter geen steun in de status terwijl de arts bovendien ter zitting in hoger beroep heeft toegelicht na beide ingrepen de wondranden geadapteerd te hebben.

5.8 Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege het regionaal tuchtcollege volgt in het oordeel dat niet is gebleken dat de arts in het onderhavige geval tekort is geschoten in zijn professioneel handelen, noch dat hij onzorgvuldig heeft gehandeld. De tweede grief faalt derhalve.

5.9 Al het voorgaande tezamen leidt tot het oordeel dat de klacht door het regionaal tuchtcollege terecht is afgewezen. Het feit dat de eerste door klaagster in hoger beroep aangevoerde grief slaagt leidt niet tot een andere beslissing.

5.10 Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

06

Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en, opnieuw rechtdoende:

- wijst de klacht af;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het Nederlands Tandartsenblad, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. R.A. van der Pol en mr. R. Veldhuisen, leden-juristen, prof. dr. A. Vissink en prof. dr. R. Willemze, leden- beroepsgenoten, en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 mei 2013.