Lelijke botbreuk of mishandeling?

Kindermishandeling herkennen en aanpakken

Als arts krijg je straks ook te maken met de donkere kanten van onze samenleving. Zoals kindermishandeling en huiselijk geweld. Hoe bereid je je daar als student op voor? En wat doe je als je straks een kind met een botbreuk ziet en twijfelt aan de uitleg van de moeder? Matthijs Buikema

Noor Landsmeer, kinderarts bij GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen/psychotraumacentrum in Leiden, behandelt al vele jaren slachtoffers van kindermishandeling. De afschuwelijkste dingen heeft ze hier en in het ziekenhuis voorbij zien komen. Een baby van zes maanden met een lelijke beenbreuk. ‘Eerst was het de poes die in de wieg zou zijn gesprongen. Even later was het niet de poes, maar de moeder die per ongeluk op het beentje was gaan zitten. Vervolgens was de baby zelf uit de wieg gevallen. Ondertussen zagen we op de foto nog een oude breuk. Dan weet je wel hoe laat het is.’
Dit zijn de evidente gevallen van kindermishandeling of huiselijk geweld. Gevallen waarbij kinderen of volwassenen fysiek iets wordt aangedaan door ouders, een (ex-)partner of gezinslid. Veel omvangrijker is de emotionele mishandeling, de psychische terreur: scheldpartijen, kleineringen, emotionele verwaarlozing. Kinderen die nooit geknuffeld worden. Die zonder eten naar school gaan en thuiskomen in een leeg huis omdat hun ouders werken of er domweg niet zijn. Kinderen die voor hun broertjes en zusjes moeten zorgen omdat niemand anders het doet. Partners die de hele dag te horen krijgen hoe dom en vervelend ze wel niet zijn en volledig geïsoleerd zijn. Ouderen die slecht verzorgd worden door hun familie. Slachtoffers van seksueel geweld. Landsmeer: ‘Je ziet geen blauwe plekken, maar de schade die deze kinderen en volwassenen oplopen is gigantisch.’

Signalen en vermoedens
Artsen spelen een belangrijke rol bij het bestrijden van kindermishandeling en huiselijk geweld bij volwassenen. Dat is een onderdeel van hun zorgplicht. Probleem is dat met name de emotionele mishandeling en verwaarlozing niet altijd even goed zichtbaar zijn. Soms heb je als arts wel een vermoeden, maar is het echt zo erg? ‘Om daarachter te komen moet je je niet alleen focussen op de gezondheidsklacht van de patiënt’, zegt Landsmeer. ‘Ik behandel een meisje met een ernstige eetstoornis. Omdat ze een zwaar depressieve moeder heeft die tot niets in staat is, zorgt zij al van jongs af aan voor haar jongere zusje. Ze voelt zich zo verantwoordelijk dat ze een dwang- en een eetstoornis heeft ontwikkeld. Ook dat valt onder verwaarlozing en is dus kindermishandeling. Het is jouw plicht als arts om iets met die signalen te doen. Dat gebeurt nog te weinig, mede doordat artsen bij bepaalde signalen niet altijd aan mishandeling denken.’
De bewustwording moet daarom omhoog, vindt Landsmeer, ook onder geneeskundestudenten. ‘Er is veel kennis beschikbaar, verdiep je alvast in de signalen. Komt het kind wel eens buiten? Zit het de hele dag te gamen? Eet het goed? Zijn de ouders thuis als het kind uit school komt? Zijn de ouders zwakbegaafd of psychiatrisch patiënt? Is de partner verslaafd? De patiënt geïsoleerd? Zie je een vreemde blauwe plek of botbreuk? Allemaal factoren die erop kunnen wijzen dat er misschien meer aan de hand is dan bijvoorbeeld een gebroken arm, astma of anorexia. Niet dat elk signaal betekent dat er werkelijk sprake is van kindermishandeling of huiselijk geweld. Maar het is goed als artsen tijdens hun anamnese naast allerlei lichamelijke ziektes ook alert zijn op (doorgemaakte) kindermishandeling en huiselijk geweld.’

Meldcode ondersteunt
Maar wat doe je als je denkt dat er meer aan de hand is? Schakel je meteen het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) in? Hoe zorg je ervoor dat de behandelrelatie goed blijft? Hoe organiseer je hulp? En wat als je het bij het verkeerde eind hebt? Om hier zorgvuldig mee om te gaan heeft de KNMG eerder dit jaar de meldcode ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’ gelanceerd. ‘Deze beschrijft stapsgewijs hoe je als arts met deze lastige problematiek omgaat’, zegt Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht van de KNMG. ‘Als je de stappen en de criteria van de code volgt, kun je je vermoedens staven. Is het risico reëel? Is het verantwoord dat ik ingrijp? De stapsgewijze benadering maakt dat je zorgvuldig handelt en daar kun je op terugvallen als je bijvoorbeeld een klacht krijgt over je handelwijze.’
Het is volgens De Roode noodzakelijk dat geneeskundestudenten de meldcode alvast bestuderen. ‘Als arts zul je onherroepelijk met deze problematiek te maken krijgen. Niet alleen als huisarts, kinderarts of psychiater, maar ook als kno-arts, internist, gynaecoloog of specialist ouderengeneeskunde. Door hier al vroeg in de opleiding aandacht voor te hebben, kun je ook tijdens de coschappen mogelijk al signalen herkennen en dit bespreken met je begeleider.’

Vaardigheden trainen
Om zelf iets met je vermoedens te kunnen doen, moet je eerst specifieke vaardigheden leren beheersen, zoals gesprekstechnieken en samenwerking. Landsmeer: ‘Je zult jouw vermoedens voor mishandeling en verwaarlozing bespreekbaar moeten maken met patiënten en ouders. Dat vergt veel tact en zo’n gesprek is van een heel ander kaliber dan de slechtnieuwsgesprekken die in de opleiding worden getraind. Het is essentieel dat je als arts niemand beschuldigt. De meeste mensen willen hun kinderen of partner helemaal niet mishandelen. Het gebeurt uit onmacht, omdat ze nooit geleerd hebben hoe het wel moet. Soms hebben ze niet eens in de gaten wat ze hun kinderen of partner aandoen. Ik neem ook nooit het woord mishandeling in de mond. Je moet als arts helpen en naast het gezin staan, niet tegenover hen. Dat klinkt makkelijk, maar de vaardigheden om dat goed te kunnen, zul je als arts in spe uitvoerig moeten trainen.’
De Roode besluit: ‘Vaak zijn mensen ook blij dat je het onderwerp bespreekbaar maakt. Die zeggen: “U heeft gelijk, zo kan het niet langer. Help ons.” Dat is wat we willen. Niets doen bij een vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld is geen optie.’

De meldcode en het stappenplan ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’ zijn hier te vinden.