Goed toegerust het coschap in

Coassistenten St Radboud krijgen drie weken voorbereidend onderwijs

Nijmeegse coassistenten worden niet in het diepe gegooid. Voorafgaand aan elk coschap krijgen ze drie weken onderwijs, toegespitst op de kennis en vaardigheden die ze in het ziekenhuis nodig hebben. Zo krijgen aanstaande co’s heelkunde een opfriscursus anatomie, en oefenen ze met slechtnieuwsgesprekken.

Albert van Linge, chirurg n.p. en docent, Harry van Goor, chirurg, UMC St Radboud, John Bos, chirurg, en Evert van Hasselt, chirurg, allen werkzaam bij UMC St Radboud

In 2007 werd in het UMC St Radboud de masterfase ingevoerd. De coschappen werden vernieuwd. Een belangrijke uitgangsgedachte daarbij was dat de coassistent wat betreft kennis, vaardigheden, communicatie en attitude zo goed mogelijk voorbereid aan het coschap moet beginnen. Daarom werd het curriculum zo ingericht dat elk coschap vooraf wordt gegaan door een periode van onderwijs. Belangrijke onderwerpen uit de bachelorfase worden daarbij herhaald, aangevuld met nieuwe onderwerpen die van belang zijn voor het coschap. Na afloop van het coschap volgt nog een week waarin aandacht wordt besteed aan evidence based medicine en professioneel gedrag.

De periode van onderwijs voorafgaand aan het coschap wordt in Nijmegen het Centraal Klinisch Onderwijs (CKO) genoemd. Het coschap heelkunde is het derde coschap en volgt op de coschappen interne geneeskunde, en neurologie en psychiatrie (gecombineerd). Het CKO voorafgaand aan het coschap heelkunde duurt drie weken, het coschap zelf acht weken. Met de week onderwijs na afloop erbij is dat in totaal dus 12 weken.

Het doel van het coschap chirurgie is als volgt gedefinieerd: ‘De student is in staat een beredeneerde inschatting te maken van noodzaak, mogelijkheid, wenselijkheid en risico’s van chirurgisch handelen.’ Teneinde dit doel voor elke student bereikbaar te maken, werd voor het CKO een gevarieerd aanbod van onderwijs ontwikkeld waarin aandacht is voor kennis en vaardigheden, maar ook voor communicatie met de patiënt.

Kennis

In de drie weken wordt onderwijs gegeven in de aandachtsgebieden binnen de heelkunde inclusief urologie, orthopedie en plastische chirurgie door middel van zelfstudie, hoor- en responsiecolleges. Specialismen waar de chirurg dagelijks mee te maken heeft, zoals anesthesiologie, microbiologie, pathologie en intensive care komen aan bod door middel van hoorcolleges en werkgroepen. Een apart onderdeel vormt ‘opereren of niet’ waarin de aanstaande coassistent door middel van casuïstiek wordt meegenomen in de besluitvorming bij chirurgische patiënten met comorbiditeit.

In de eerste week gaat de student op herhaling in de anatomie. De anatomie van buikwand, abdomen en extremiteiten wordt in anderhalve dag herhaald met behulp van zelfstudie, werkgroepen en een practicum. De nadruk wordt gelegd op de klinische anatomie van veel voorkomende chirurgische aandoeningen zoals de liesbreuk, mammacarcinoom, cholecystitis en veel voorkomende fracturen.

Aansluitend hieraan volgen de studenten een dagdeel computeronderwijs waarin de combinatie van anatomie en beeldvorming bij chirurgische aandoeningen aan bod komt. Dit onderdeel wordt gevolgd door een elektronische toets waarbij gebruik wordt gemaakt van beeldvorming met pathologie uit de prakrijk.

Chirurgische vaardigheden
Een hele dag wordt besteed aan het oefenen van de diverse hechttechnieken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van kunststofmateriaal maar ook van varkenshuid. Verder wordt aandacht besteed aan het oefenen van het inbrengen van een katheter, wasinstructie en steriel aankleden.

Communicatie en consult
In de voorafgaande coschappen is aandacht besteed aan het afnemen van de anamnese, onder andere met behulp van simulatiepatiënten. In de eerste week van dit CKO 3 leren studenten hoe en op welke punten een anamnese bij een chirurgische patiënt kan afwijken van die bij een diabeet of een psychiatrische patiënt. Dit gebeurt met behulp van casuïstiek en rollenspellen. In de tweede week oefenen de studenten met het slechtnieuwsgesprek. Dit is er niet op gericht om de coassistent tijdens het coschap heelkunde een slechtnieuwsgesprek te laten voeren (hoewel niet wordt uitgesloten dat dit in een enkel geval onder supervisie gebeurt), maar is onderdeel van het verkrijgen van gevergde competenties. Het tijdstip in het curriculum en het vak chirurgie lenen zich goed voor deze oefening.

Toetsen
 In de derde week komen de opgedane kennis en vaardigheden samen in het zogenaamde ‘poliklinisch spreekuur’. Het gaat hier om integratie van kennis en het informeren van de patiënt. De student moet een simulatiepatiënt met bijvoorbeeld een hoofdwond of een acute urineretentie behandelen. Kennis van de theorie, chirurgische vaardigheden en gespreksvoering worden op deze manier gecombineerd in praktijk gebracht en getoetst. Voor de student ook een mooie gelegenheid om te wennen aan de rol van arts.1

Aan het eind van de drie weken worden de studenten onderworpen aan een toets met meerkeuzevragen, die aansluitend wordt besproken. Voor de studenten is de toets een manier om zelf een beeld te krijgen van hun kennis.

Het laatste onderdeel van deze drie weken voorbereiding is de evaluatie. In een ontspannen sfeer worden de afgelopen drie weken besproken, waarbij de studenten vooral worden uitgenodigd om te spreken over de minder goede onderdelen van de drie weken en over hoe ze deze zouden kunnen verbeteren.

Docenten
Het grootste deel van het onderwijs in de drie weken wordt gegeven door drie ‘onderwijschirurgen’ – niet meer praktiserende chirurgen met een hart voor onderwijs. Het voordeel hiervan is het feit dat zij niet gehinderd worden door de dagelijkse druk van patiëntenzorg en dat zij de studenten drie weken lang op een persoonlijk manier kunnen onderwijzen en beoordelen. Zij zorgen voor een veilige leeromgeving waarin ook ter sprake kan komen dat een individuele student niet naar behoren functioneert en hoe dit kan worden verbeterd. Naast dit trio zijn ook stafleden en assistenten van de afdeling heelkunde en aanpalende specialismen, klinisch psychologen en een ok-verpleegkundige bij het onderwijs betrokken.

Oordeel van studenten
Al sinds vele jaren wordt de studenten aan het eind van elk coschap gevraagd om een enquête in te vullen over de kwaliteit van het onderwijs als voorbereiding op het coschap. Sinds de invoering van dit nieuwe model, eind 2007, zijn de enquêtevragen aangepast. Hoewel de vragen over de voorbereiding van het coschap vóór en na de overgang naar de masterfase verschillen, is er toch een duidelijke verbetering in de beoordeling van de studenten te zien.

De beoordelingen uit 2006 en 2007 werden vergeleken met die uit 2009 en 2010. De vraag of er genoeg theoretische kennis was vergaard in de voorbereiding, werd in 2006/2007 beoordeeld met een 2,5 op een schaal van 4, en 2009/2010 met een 3,4. Bij dezelfde vraag over vaardigheden steeg de beoordeling van 2,9 naar 3,2. Beide verbeteringen zijn significant. Ook de twee vragen over communicatieve vaardigheden – een nieuw element in de enquête –  scoren goed in 2009 en 2010: 3,4 en 3,6. Het rapportcijfer voor het voorbereidende onderwijs was 8,1 in 2009 en 8,5 in 2010.

Uit de mondelinge evaluaties met de coassistenten blijkt dat het deel anatomie en de oefeningen met simulatiepatiënten er duidelijk positief uitspringen. In het curriculum van de bachelorfase komt de anatomie als basisvak relatief weinig aan bod en de studenten zien het belang van een goede kennis van de anatomie voor het coschap chirurgie en zijn zeer gemotiveerd om zich erin te verdiepen. Oefenen met het slechtnieuwsgesprek vinden de studenten spannend en confronterend, en het geeft hun het gevoel een stap dichter bij hun eigenlijke beroep te komen.

Het gemiddelde eindcijfer dat studenten geven aan het coschap laat ook een significante verbetering zien: van 7,53 in 2006/2007 naar 7,77 in 2009/2010. Dit alles leidt tot de conclusie dat studenten tevreden zijn over de vernieuwde voorbereiding op het coschap heelkunde in de masterstructuur in Nijmegen, en dat ze de nieuwe aanpak beter vinden beter vinden dan de oude.

 Samenvatting
- Met het invoeren van de masterfase in de opleiding geneeskunde in het UMC St Radboud is het onderwijs in de coschappen vernieuwd.
- Om de coassistenten goed voor te bereiden krijgen ze vóór elk coschap drie weken onderwijs, toegespitst op de kennis en vaardigheden die ze nodig hebben.
- Studenten tonen zich tevreden over deze aanpak; het gemiddelde rapportcijfer dat ze geven voor het coschap heelkunde is gestegen van 7,5 naar 7,8.

1. Kurtz S, Silverman J, Benson J, Draper J. Marrying content and process in clinical method teaching: enhancing the Calgary-Cambridge guides. Acad Med 2003; 78(8): 802-9.
2. Esterl RM, Henzi DL, Cohn SM, Senior medical student “boot camp”: can result in increased self-confidence before starting surgery internships. Curr Surg 2006; 63: 264-8.