MC 30/31(2)-Verkeerde verwachtingen (2)

Twee tuchtzaken deze keer. Zaken die elk bij de betrokken artsen - om uiteenlopende redenen - veel emotie opriepen. Elders in deze special vindt u een interview met hen: een huisarts en een chirurg. De volledige uitspraak in de zaak van de chirurg is te vinden op onze website, die van de huisarts treft u hieronder aan.

Klaagster in deze zaak is een patiënte die bij haar huisarts bekend is met onder andere een levercyste. De chemie tussen deze huisarts en de patiënte is helaas nooit ‘je dat’ geweest. In de loop van een aantal maanden krijgt patiënte toenemende buikklachten die door de huisarts worden gebagatelliseerd. Na tussenkomst van een andere huisarts wordt patiënte uiteindelijk geopereerd aan wat een cyste met een inhoud van 3,7 liter blijkt te zijn. Nog voor deze operatie geeft de huisarts in een openhartig gesprek haar fout al toe. Irritatie jegens patiënte hadden haar professionele handelen negatief beïnvloed, maar zij belooft beterschap. Case closed zou je denken, maar tussen voornemen, gewekte verwachtingen en uitvoering gaapt een gat. Tot teleurstelling van patiënte die met een schone lei in de arts-patiëntrelatie had willen beginnen, laat de huisarts zich postoperatief niet meer zien. Aan het openhartige gesprek heeft zij gevoelens van machteloosheid en gêne overgehouden. Kortom, het wil niet meer vlotten tussen de twee en patiënte stapt alsnog naar het tuchtcollege. Arrogantie, gebrek aan invoelend vermogen, het missen van de diagnose en onvoldoende onderzoek worden de huisarts daarbij verweten. Zij beaamt haar professionele tekortkomingen ook in de communicatie. Het regionaal tuchtcollege legt haar de maatregel van waar-schuwing op. Zij had het voortouw moeten nemen in het herstel van het contact óf de relatie zorg-vuldig moeten beëindigen. Zure appels worden niet minder zuur als je ze lang laat liggen, ze rotten slechts.
Verwachtingen die door miscommunicatie ook niet werden waargemaakt, zijn te lezen in een zaak die bijna vier (!) jaar in beslag nam en die nu op de website van MC staat: CTG 2002/106. Een dienstdoende niet ‘in huis’ zijnde chirurg dacht dat hij zich in de vroege ochtend nog even rustig kon scheren voordat hij - voor de aanvang van zijn poli - een appendectomie zou verrichten. Een wél in huis zijnde arts-assistent verwachtte dat de chirurg sneller zou arriveren omdat er zich die nacht nog twee patiënten met buikklachten hadden aangediend. Zo ook de echtgenote van een van die patiënten (en latere klaagster) die steeds werd gerustgesteld met de mededeling dat de chirurg ‘zo’ kwam. Haar man overleed die ochtend. Een verraderlijk beloop vol onbedoeld gewekte verwachtingen. Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege beoordeelden de klacht echter als ongegrond. Elke arts die niet steeds verifieert wat de gedachten van zijn collega zijn, kan het overkomen. Een bedrijfsrisico met - zie ook het interview op bladzijde 1226 - een wel erg hoge prijs.

B.V.M. Crul, arts
Mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 3 juni 2004

Beslissing in de zaak onder nummer 2002/106 van: A, wonende te B, klaagster in eerste aanleg, appellante in hoger beroep, raadsman: mr. L.J.L. Heukels, tegen C, chirurg, wonende te D, verweerder in eerste aanleg en in hoger beroep, raadsman: prof.mr. J.H. Hubben.

1. Verloop van de procedure

A - hierna te noemen klaagster - heeft op 18 september 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen chirurg C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 27 maart 2002, onder nummer 00110, heeft dat College de klacht als zijnde ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is aanvankelijk in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 maart 2003, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. L.J.L. Heukels advocaat te Haarlem, en de arts, bijgestaan door prof.mr. J.H. Hubben, advocaat te Arnhem. Voorts zijn gehoord de heer E (verpleegkundige) en mevrouw F (echtgenote van verweerder), als getuigen. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt. De zaak is toen bij tussenbeslissing van 3 april 2003 aangehouden teneinde de niet verschenen getuige, de arts-assistent mevrouw G, alsnog te horen. De behandeling van de zaak is opnieuw aangevangen ter openbare terechtzitting van 2 december 2003 in een enigszins gewijzigde samenstelling van het Centraal Tuchtcollege. Op die zitting is de getuige G wel verschenen en gehoord, doch waren klaagster en haar raadsman niet aanwezig. De arts en zijn raadsman hebben afgezien van het opnieuw horen van de reeds gehoorde getuigen en hebben ermee ingestemd dat het voorgevallene op de zitting van 11 maart 2003 werd aangemerkt als herhaald op de vervolgzitting van 2 december 2003. De zaak is toen evenwel opnieuw aangehouden in verband met de verhindering van de raadsman van klaagster. Deze heeft aangedrongen op het opnieuw horen van de getuige G teneinde hem in de gelegenheid te stellen haar vragen te doen stellen. De behandeling is voortgezet op de openbare terechtzitting van 5 april 2004, alwaar klaagster en haar raadsman, de arts en zijn raadsman en de getuige G zijn verschenen. De getuige G is opnieuw onder ede gehoord. De raadsman van klaagster heeft afgezien van het opnieuw horen van de andere reeds gehoorde getuigen en heeft ermee ingestemd dat het voorgevallene op de zitting van 11 maart 2003 werd aangemerkt als herhaald en ingelast. De raadsman van klaagster heeft nog twee processen-verbaal betreffende in voorlopig getuigenverhoor voor de rechtbank te D gehoorde getuigen in het geding gebracht. De raadslieden van partijen hebben hun zaken aan de hand van overgelegde pleitnotities toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd:

Naar aanleiding van de klacht heeft het College de navolgende feiten en omstandigheden onderzocht en op grond van de inhoud van de gedingstukken en van de ter zitting afgelegde verklaringen het navolgende vastgesteld:

De klacht heeft betrekking op de wijze waarop verweerder gevolg heeft gegeven aan een verzoek om behandeling van klaagsters echtgenoot, H, die is geboren op 15 oktober 1951 en die hierna ook zal worden aangeduid als H. Op 9 september 1998 te omstreeks 05.15 uur heeft klaagster telefonisch aan haar huisarts gevraagd H te bezoeken, omdat deze kort daarvoor plotseling zeer hevige buikpijn had gekregen. De huisarts heeft de patiënt gezien te 05.30 uur. Zijn waarschijnlijkheidsdiagnose was dat er bij H een maag- of darmbloeding was opgetreden en hij heeft de patiënt onmiddellijk laten overbrengen naar het I-ziekenhuis in D. H is daar aangekomen te 05.55 uur. De getuige G was toen arts-assistente in het tweede jaar van haar opleiding tot huisarts en zij deed in die nacht dienst op de afdeling Spoedeisende Hulp. Daar had zich te 05.10 uur een niet door zijn huisarts verwezen patiënt gemeld met buikklachten. De arts-assistente G heeft hem onderzocht en zij heeft te 05.40 uur haar bevindingen bij dat onderzoek telefonisch doorgegeven aan verweerder, die in die nacht de dienstdoende chirurg was. Verweerder heeft haar gezegd dat hij naar het ziekenhuis zou komen. Te 05.45 uur is een door zijn huisarts naar de chirurg verwezen patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp gekomen. De huisarts verdacht hem van een ileus. Vervolgens heeft een co-assistent een aanvang gemaakt met het onderzoek van deze patiënt. Inmiddels waren twee andere patiënten door de verwijzend huisarts aangekondigd. De arts-assistente G heeft toen met de verpleegkundige, getuige E., een werkverdeling afgesproken. Laatstgenoemde twee patiënten arriveerden gelijktijdig te 05.55 uur op de afdeling Spoedeisende Hulp. Een van hen was H. De ander was een patiënt met hartklachten. Volgens de afgesproken werkverdeling heeft de arts-assistente G. een aanvang gemaakt met het onderzoek van laatstgenoemde patiënt. Voordien heeft zij aan de verpleegkundige E gezegd te 06.10 uur, indien verweerder dan nog niet op de afdeling was aangekomen, weer telefonisch contact met hem op te nemen. De verpleegkundige E heeft vervolgens de bloeddruk opgenomen van H, bloed bij hem afgenomen en een buikoverzichtsfoto aangevraagd. Volgens afspraak heeft hij te 06.10 uur telefonisch contact gehad met verweerder en aan deze gezegd dat er inmiddels nog twee andere patiënten waren aangekomen met buikklachten, zodat er in totaal drie van dergelijke patiënten waren. Bij dit telefonisch contact heeft noch verweerder noch de verpleegkundige E gesproken over de toestand van die patiënten of over de exacte aard van hun klachten, ook niet over die van H. Diens toestand is vervolgens snel achteruit gegaan. Hij had veel pijn en uit de inmiddels beschikbaar gekomen uitslagen van het bloedonderzoek bleek dat hij in een ernstige toestand verkeerde. De arts-assistente G, die zelf geen diagnose had voor de aandoening van patiënt, heeft daarom te 06.30 uur weer telefonisch contact opgenomen met de woning van verweerder. Zij heeft toen gesproken met verweerders echtgenote, die haar mededeelde dat deze reeds onderweg was naar het ziekenhuis. Verweerder is op de afdeling aangekomen te 06.45 uur. De arts-assistente G heeft hem toen verzocht H als eerste patiënt te beoordelen. Verweerder constateerde dat deze zich in kritieke toestand bevond. Hij verkeerde in duidelijke ademnood, had een uitgebreide cyanose over het gehele lichaam en bij laboratoriumonderzoek was een ernstige leucopenie gebleken met lever- en nierfunctiestoornissen. Verweerders voorlopige diagnose was dat er sprake was van een sepsis zonder duidelijke oorzaak. Hij heeft de internist en de anesthesist gewaarschuwd en opdracht gegeven de patiënt over te brengen naar de afdeling Intensive Care. Terwijl de patiënt nog op de afdeling Spoedeisende Hulp verbleef, kreeg hij een hartstilstand. Pogingen tot reanimatie hadden geen resultaat en de patiënt is te 07.15 uur nog op de afdeling Eerste Hulp overleden. Bij obductie is de diagnose gesteld op een sepsis. De bloedkweek was positief voor Staphylococcus aureus.

Omdat de patholoog-anatoom de bron van de sepsis niet kon vaststellen is geen verklaring natuurlijke dood afgegeven en heeft hij de gemeentelijk lijkschouwer ingeschakeld waarna een gerechtelijke obductie is uitgevoerd.

De klacht behelst, zakelijk weergegeven, het verwijt dat verweerder niet adequaat heeft gereageerd op het herhaald en dringend verzoek van de op de afdeling Spoedeisende Hulp werkzame arts-assistente en verpleegkundige om H te behandelen.

Omtrent deze klacht moet het navolgende gelden:

De verdediging van verweerder houdt in dat in geen van de twee telefoongesprekken die toen vanuit de afdeling Spoedeisende Hulp met hem zijn gevoerd is gesproken over H en dat ook in geen van die twee telefoongesprekken op spoed is aangedrongen in verband met de aanwezigheid van andere patiënten op die afdeling. Verweerder zegt dat hij in het telefoongesprek met de arts-assistente G haar enige vragen heeft gesteld over de toestand van de eerste aangekomen patiënt over wie zij toen contact opnam met verweerder en dat hij op grond van de daarbij verkregen informatie heeft geconcludeerd dat hier sprake was van een gewone appendicitis en heeft besloten deze patiënt te opereren voordat hij te 08.30 uur een aanvang zou maken met zijn poliklinisch spreekuur. Verweerder zegt voorts dat hij na dat eerste telefoongesprek zich gereed heeft gemaakt om naar het ziekenhuis te gaan en dat hij, toen de verpleegkundige E hem te 06.10 uur belde, tegenover deze heeft bevestigd dat hij zich gereedmaakte om naar het ziekenhuis te gaan.

Voor de beoordeling van de klacht is van belang dat, anders dan in het klaagschrift wordt gesteld, die morgen vanuit de afdeling spoedeisende hulp niet viermaal telefonisch contact is geweest met verweerder doch slechts tweemaal en dat, zoals verweerder terecht heeft opgemerkt, bij geen van deze twee contacten is gesproken over de patiënt H noch er bij verweerder op is aangedrongen of aan hem is gevraagd met spoed naar het ziekenhuis te komen, omdat de toestand van een of meer van de aanwezige patiënten daartoe noodzaakte.

De getuige G zegt dat zij bij het eerste telefoongesprek aan verweerder heeft medegedeeld dat volgens haar de eerst aangekomen patiënt over wie zij toen belde een gesprongen appendicitis had. Het staat vast dat verweerder bij dat gesprek over die patiënt enige vragen heeft gesteld die toen door G zijn beantwoord. Op grond van die informatie heeft verweerder geconcludeerd dat de toestand van die patiënt zodanig was dat hij deze tussen 07.30 en 08.30 uur kon opereren. Hij heeft daarvan toen geen mededeling gedaan aan de arts-assistente G, maar dit telefoongesprek afgesloten met de mededeling dat hij zou komen. Hij heeft daarbij niet aangegeven op welk tijdstip zijn komst op de afdeling verwacht kon worden. De arts-assistente G is blijkens haar verklaring ervan uitgegaan dat verweerder binnen 15 à 30 minuten op de afdeling zou zijn, maar ook zij heeft niet uitdrukkelijk gevraagd hoe laat verweerder zou komen. Uit de omstandigheid dat zij, toen drie nieuwe patiënten op de afdeling waren gekomen, aan de verpleegkundige E. heeft gevraagd te 06.10 uur contact op te nemen met verweerder om te vragen wanneer hij zou komen, kan worden afgeleid dat getuige G uit haar contact met verweerder niet de stellige indruk had overgehouden dat deze inderdaad binnen een halfuur op de afdeling zou zijn.

Vaststaat dat de getuige E bij zijn telefoongesprek met verweerder niet gesproken heeft over H. De getuige E heeft dit telefoongesprek beschreven als van korte duur. Zijn getuigeverklaring houdt onder meer in dat hij toen aan verweerder heeft gevraagd of deze niet vergeten was te komen en hem heeft gezegd dat er meer patiënten waren met buikklachten en dat verweerder toen heeft gezegd dat hij zich nog moest scheren en dat hij dan zou komen. Desgevraagd heeft deze getuige verklaard dat hij toen niet heeft aangedrongen op spoed en dat hij ook niet gesproken heeft over de toestand van een of meer van de nieuw ingekomen patiënten. Met betrekking tot H heeft E als getuige verklaard dat hij vóór dat telefoongesprek bij hem de bloeddruk had opgemeten en bloed had afgenomen, dat hij zijn toestand toen nog niet als ernstig beoordeelde, maar dat tegen 06.30 uur de toestand van H sterk achteruit ging, dat hij toen veel meer pijn kreeg en onrustiger werd. De getuige E heeft voorts nog verklaard dat hij vanuit zijn visie als verpleegkundige geen aanleiding zag om bij het telefoongesprek van 06.10 uur er bij verweerder op aan te dringen met spoed naar het ziekenhuis te komen.

Mede op grond van deze getuigenverklaringen is het College tot het oordeel gekomen dat het door klaagster tot verweerder gerichte verwijt niet terecht is. Over de patiënt H is voordat verweerder op de afdeling kwam in het geheel niet met hem gesproken en noch de arts-assistente G noch de getuige E heeft bij verweerder op spoed aangedrongen. Dat er naar de mening van de getuige E bij zijn telefonisch contact van 06.10 uur ook geen reden was voor spoed, kan daaruit worden afgeleid dat hij, toen verweerder hem had medegedeeld dat hij zich zou scheren en daarna naar het ziekenhuis zou komen, aan die mededeling niet heeft vastgeknoopt het verzoek zo snel mogelijk te komen. Gelet op hetgeen de getuige E heeft medegedeeld over de toestand van H en de omstandigheid dat de uitslagen van het bloedonderzoek eerst kort daarna beschikbaar zijn gekomen, was er bij dat telefoongesprek ook geen reden op spoed aan te dringen. Kort daarna veranderde de situatie toen de toestand van H. sterkt verslechterde en uit die uitslagen bleek dat hij ernstig ziek was. Verweerder was toen echter al onderweg naar het ziekenhuis.

In retrospectie moet worden vastgesteld dat de communicatie in de beide telefoongesprekken niet optimaal is geweest, omdat daarbij niet expliciet is gevraagd of medegedeeld wanneer verweerder op de afdeling aanwezig zou zijn. Verweerder had er beter aan gedaan reeds in het telefoongesprek met de arts-assistente G met zoveel woorden mede te delen dat hij de patiënt die het onderwerp was van dit telefoongesprek vóór zijn poliklinisch spreekuur zou opereren en aansluitend daaraan ook melding te maken van het tijdstip waarop zijn komst in het ziekenhuis verwacht kon worden. Bij het tweede telefoongesprek had verweerder er beter aan gedaan bij de getuige E expliciet navraag te doen naar de toestand van de nieuw aangekomen patiënten en ook weer aansluitend melding te maken van het tijdstip waarop hij in het ziekenhuis zou zijn. Naar het oordeel van het College is hier echter geen sprake van tekortkomingen die aanleiding zouden kunnen geven tot een tuchtrechtelijke correctie. Dit betekent dat de klacht als ongegrond moet worden afgewezen.

Bij de behandeling ter zitting van 13 juni 2001 heeft klaagster melding gemaakt van het feit dat zij op de dag van het overlijden van haar echtgenoot door de politie werd geïnformeerd dat een gerechtelijke obductie werd uitgevoerd. Gebleken is dat de patholoog-anatoom, omdat hij geen doodsoorzaak kon vaststellen, de gemeentelijk lijkschouwer heeft ingeschakeld, waarna het stoffelijk overschot van klaagsters echtgenoot in beslag is genomen en een gerechtelijke obductie is uitgevoerd. Dit alles heeft zich afgespeeld buiten de gezichtskring van verweerder en hem kan daarvan geen verwijt worden gemaakt. Wel wijst het College op het grote belang dat in het ziekenhuis goede procedures worden ontwikkeld voor de berichtgeving aan de naaste betrokkenen en dat hierbij grote zorgvuldigheid wordt betracht.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
De behandeling in hoger beroep heeft niet geleid tot een andere vaststelling van de feiten dan die waarvan het Regionaal Tuchtcollege is uitgegaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1. De cruciale vraag is of de arts jegens de echtgenoot van klaagster tekortgeschoten is door, nadat hij op 9 september 1998 om 05.40 was gebeld door de arts-assistent G over een patiënt met appendicitis, eerst om 06.45 uur op de afdeling te komen.

Het staat vast dat in het eerste telefoongesprek niet gesproken is van spoed. Op grond van de bevindingen van de arts-assistent G heeft de arts in redelijkheid de afweging kunnen maken dat hij die patiënt voorafgaand aan zijn ochtendspreekuur zou opereren. Hij heeft meegedeeld te zullen komen. De arts-assistent G heeft aan die mededeling de op zich redelijke, maar niet logisch dwingende gevolgtrekking verbonden dat de arts binnen 15 à 30 minuten op de afdeling zou zijn. Toen er kort voor 6.00 uur twee nieuwe patienten, onder wie H, op de afdeling kwamen, heeft zij haar aandacht op hen gericht en de verpleegkundige E verzocht om de arts om 06.10 uur opnieuw te bellen, mocht hij dan nog niet gearriveerd zijn. Zulks is ook gebeurd en in dit tweede telefoongesprek heeft de arts bevestigd dat hij eraan kwam en is hem meegedeeld dat er inmiddels twee andere patiënten waren gearriveerd. Ook in dat gesprek is geen gewag gemaakt van spoed. Er was op dat moment ook geen grond om de arts te vragen met spoed te komen omdat de zeer verontrustende uitslagen van het bloedonderzoek bij H op dat moment nog niet bekend waren. Dit onderzoek was immers rond 06.10 uur aangevraagd en de uitslagen waren eerst om 06.30 uur bekend.

De arts heeft de verpleegkundige niet uitgevraagd over de conditie van de twee nieuwe patiënten en de verpleegkundige heeft over hen ook geen andere mededelingen gedaan - en kunnen doen - dan dat zij zojuist waren gearriveerd. De arts heeft onder deze omstandigheden in redelijkheid ervan mogen uitgaan dat hij na zijn op handen zijnde komst op de afdeling zich zou kunnen vergewissen van hun toestand.

4.2. In elk geval was de arts voorafgaand aan zijn komst op de afdeling op geen enkele wijze geïnformeerd over de conditie van H. Zelfs indien aangenomen zou moeten worden, zoals klaagster veronderstelt, dat de arts na het eerste telefoongesprek om 05.40 uur nog even in slaap is gevallen en eerst rond 06.10, toen hij opnieuw werd gebeld, doende was zich te wassen en te scheren om zich gereed te maken voor vertrek naar het ziekenhuis, kan niet gezegd worden dat hij daarmee tekort is geschoten, gelet op hetgeen hem daadwerkelijk bekend was omtrent de patiënten die op hem wachtten.

4.3. Dit neemt niet weg dat de gang van zaken die ochtend een voor alle betrokkenen verraderlijk verloop heeft gehad. De arts mocht in de veronderstelling verkeren dat hij zich rustig kon voorbereiden op een werkdag met een appendectomie voorafgaand aan zijn ochtendspreekuur. De arts-assistent mocht redelijkerwijs veronderstellen dat de arts eerder zou opdagen dan daadwerkelijk gebeurde en de ernstig bezorgde echtgenote van H mocht uit de herhaaldelijk geuite verzekering dat de dokter eraan kwam, geruststelling putten.

Het is juist het aspect van de onbedoeld gewekte verwachting dat de arts wel rond 06.10 uur op de afdeling zou zijn dat ten onrechte de schijn oproept van verwijtbaarheid.

4.4. De slotsom is dat het Regionaal Tuchtcollege terecht de klacht als ongegrond heeft afgewezen. Het beroep moet worden verworpen.

Op gronden aan het algemeen belang ontleend zal bepaald worden dat deze beslissing zal worden gepubliceerd op na te melden wijze.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Aldus beslist door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. E.J. van Sandick, mr. M. Wigleven, leden-juristen; dr. P. Leguit, dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 3 juni 2004, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.