MC 27-Herhaalreceptuur

De functie op een computer waarmee een reeds eerder voorgeschreven medicijn steeds opnieuw wordt voorgeschreven, dient uw gemak en dat van uw assistente, maar kan ook een gevaarlijke functie zijn. Die ene druk op de knop, zonder zich steeds weer af te vragen of de indicatie voor het medicijn nog wel van toepassing is, maar ook of de aanvankelijke klachten intussen misschien zijn veranderd, houdt risico’s in. Alertheid is geboden. Deze casus is daar een voorbeeld van.

Jarenlang wordt het er bij medisch studenten ingeramd: denk aan de combinatie van postmenopausaal vaginaal bloedverlies en endometriumcarcinoom. Toch ging het in onderstaande casus mis. Nog wel bij de moeder van een collega; dat helpt dus ook niet altijd.

Patiënte slikte veertien jaar medicijnen tegen overgangsklachten, waarvan maar liefst dertien jaar onafgebroken Livial, tot zij vaginale afscheiding c.q. vochtverlies kreeg. Dan vinden er op medicatiegebied wat changementen plaats, maar eerst na drie en een halve maand vindt een beperkt lichamelijk onderzoek plaats en verwijzing naar de gynaecoloog. Bijna twee maanden later overlijdt patiënte aan een gemetastaseerd endometriumcarcinoom.

Het Regionaal Tuchtcollege is van mening dat de huisarts veel eerder had moeten ingrijpen, het bekritiseert diens onvolledige verslaglegging en suggereert zelfs dat hij er later wat heeft bijgekalkt. Opvallend is ook de nadruk die het College legt op de carcinogene werking van hormoonpreparaten als Livial. Of het College daarmee ook een oorzaak-gevolgrelatie legt, is niet duidelijk. Maar dat het een extra reden kan zijn om niet achteloos medicamenteuze herhaaltherapie bij overgangsklachten te geven, lijkt wel gerechtvaardigd.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 februari 2004
Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven heeft het navolgende overwogen en beslist in de klachtzaak van A, wonende te B, C, wonende te D, en E, wonende te F, klagers; tegen G, huisarts, wonende te H, verweerder.

Het klaagschrift is ingediend door I, moeder van klagers. Zij is op 21 november 2002 overleden, waarna klagers de klacht hebben overgenomen en klagers C en E klaagster A als gemachtigde hebben aangewezen.

Na de indiening van het klaagschrift en de verzending van een afschrift daarvan aan verweerder, heeft de voorzitter het vooronderzoek opgedragen aan de secretaris. De secretaris heeft partijen in de gelegenheid gesteld in het vooronderzoek te worden gehoord, doch geen van hen heeft daarvan gebruikgemaakt.

Het College heeft kennis genomen van het klaagschrift en van een aanvulling daarop, van de in het kader van het vooronderzoek ingekomen stukken, te weten het verweerschrift, de repliek, de dupliek, van een schrijven van verweerder d.d. 21 november 2003 en van de bij deze stukken overgelegde bescheiden.

De klacht is behandeld op de zitting van 28 januari 2004, waarbij zijn gehoord klaagster A en verweerder, deze laatste bijgestaan door mr. J, advocaat te K.

Naar aanleiding van de klacht heeft het College de navolgende feiten en omstandigheden onderzocht en op grond van de inhoud van de gedingstukken en van de ter zitting afgelegde verklaringen het navolgende vastgesteld:

De klacht heeft betrekking op de behandeling door verweerder van de moeder van klagers, I, die is geboren in 1940 en die hierna ook zal worden aangeduid als de patiënte. Verweerder is tot ongeveer oktober 2002 haar huisarts geweest. Hij heeft omstreeks 1988 wegens overgangsklachten aan haar

Premarin voorgeschreven en vervolgens vanaf juni 1989 Livial. Deze laatste

medicatie heeft verweerder door middel van herhaalrecepten zonder onderbreking gecontinueerd tot mei 2002. De patiënte heeft toen telefonisch verweerder geconsulteerd met de mededeling dat zij last had van vaginale afscheiding c.q. vochtverlies. Verweerder heeft geadviseerd het gebruik van Livial voorlopig te staken en af te wachten hoe patiënte daarop zou reageren.

Een volgend telefonisch consult vond plaats op 18 juni. De patiënte gaf toen aan dat zij na het staken van de Livial-medicatie last had gekregen van opvliegers, waarop verweerder heeft geadviseerd om om de dag een tablet Livial te gaan gebruiken.

Op 25 augustus 2002 heeft de patiënte verweerders spreekuur bezocht met de klacht dat zij sedert enige maanden last had van wisselend vaginaal bloedverlies. De patiënte zei ook dat zij korte tijd later voor een periode van enige weken met klaagster A een vakantiereis zou maken naar Frankrijk. Verweerder heeft de Livial-medicatie vervangen door Microgynon 30. Voorts heeft hij met de patiënte besproken dat het gewenst was dat zij een gynaecoloog consulteerde en heeft hij met haar afgesproken dat zijn assistente daarvoor een afspraak zou maken tegen een tijdstip na haar vakantie. Die afspraak is gemaakt op 5 september tegen 16 oktober.

Op 30 september na terugkeer van haar vakantie, heeft de patiënte samen met klaagster A weer het spreekuur van verweerder bezocht. Zij gaf toen aan dat er sprake was van aanzienlijk bloedverlies en van toenemende buikklachten. De dochter van de patiënte, die zelf

huisarts is, had wegens het bloedverlies tijdens de vakantie de Microgynon-medicatie gewijzigd in Cyklokapron. Er was voorts sprake van toenemende buik- en obstipatieklachten. Bij lichamelijk onderzoek vond verweerder een palpabele en drukpijnlijke weerstand links in de onderbuik. Verweerder heeft toen noch een vaginaal toucher noch een

rectaal toucher verricht. Hij heeft in verband met de klachten over misselijkheid Motilium voorgeschreven en voorts een spoedechografisch onderzoek aangevraagd, alsmede een bloedonderzoek ter uitsluiting van onderbuikpathologie.

Op 4 oktober 2002 heeft de patiënte een andere huisarts gekozen. Zij is op 21 november 2002 overleden aan een gemetastaseerd endometriumcarcinoom.

De klacht behelst, zakelijk weergegeven, het verwijt dat verweerder op een aantal onderdelen is tekortgeschoten in de behandeling van de patiënte: hij zou te lang, op onvoldoende indicatie en zonder tussentijdse controles de hormoonbehandeling, aanvankelijk met Premarin en vervolgens met Livial, hebben gecontinueerd, hij zou geen acht hebben geslagen op door de patiënte reeds voor augustus 2002 gemeld bloedverlies, hij zou haar in de zomer van 2002 onvoldoende hebben onderzocht en hij zou in de verslaglegging zijn tekortgeschoten.

Ter verdediging heeft verweerder aangevoerd dat hij bij de aanvang van de hormoonbehandeling de patiënte uitleg daarover heeft gegeven, dat zij zich tussentijds nimmer tot verweerder heeft gewend over bijwerkingen en dat er geen reden was voor tussentijdse controles, dat zij eerst in augustus 2002 melding heeft gemaakt van bloedverlies en voordien slechts heeft gesproken over afscheiding c.q. vochtverlies en dat zij na een proefstop in mei 2002 deze als onaangenaam heeft ervaren, daarbij heeft aangegeven dat geen sprake meer was van afscheiding, dat toen ook geen bloedverlies is gemeld en dat verweerder toen geen redenen had om de Livial-medicatie te beëindigen, noch nader onderzoek te verrichten.

Omtrent deze klacht moet het navolgende gelden:

Tot het eind van de jaren negentig van de vorige eeuw werden hormoonpreparaten als Livial nog als veilig aangemerkt, doch toen is een kentering opgetreden in die zin dat werd onderkend dat die geneesmiddelen carcinogene werking konden hebben. Verweerder zegt dat hij over de gehele duur van de behandeling met Livial twee à driemaal met de patiënte heeft gesproken over het mogelijk beëindigen van die medicatie, doch uit zijn verslaglegging blijkt daarvan niets.
Naar het oordeel van het College mocht verweerder zeker gedurende de laatste drie jaar van die behandeling niet meer volstaan met herhaalrecepten, maar had hij met de patiënte moeten bespreken of nog een indicatie bestond voor de medicatie en had hij een of meer proefstops moeten inlassen en gezien de lange duur van het medicatie gebruik ook gynaecologisch en cytologisch onderzoek moeten verrichten.

Partijen verschillen van mening over het tijdstip waarop de patiënte bloedverlies gemeld zou hebben. Volgens klaagster heeft zij hierover reeds gesproken bij een telefonisch consult in mei 2002 en was er toen reeds bloedverlies sedert december 2001. Volgens verweerder daarentegen heeft de patiënte in mei en juni 2002 slechts melding gemaakt van vaginale afscheiding die na het

stoppen van het gebruik van Livial in juni 2002 ook zou zijn geëindigd en heeft zij eerst bij het spreekuurconsult van augustus 2002 melding gemaakt van bloedverlies.

Het College ziet geen reden in deze aan de lezing van klaagster meer geloof te hechten dan aan die van verweerder. Het gaat er daarom van uit dat de patiënte eerst melding heeft gemaakt van bloedverlies bij het spreekuurconsult

van einde augustus 2002.

Het College is echter van oordeel dat verweerder naar aanleiding van die melding ernstig is tekortgeschoten. De patiënte heeft gesproken over gedurende reeds enige tijd optredend wisselend bloedverlies. Hier was sprake van postmenopauzaal bloedverlies, hetgeen een gevaarsignaal betekende. Verweerder heeft haar daarvoor terecht naar de gynaecoloog verwezen, maar hij had toen ook een gynaecologisch onderzoek moeten verrichten om te beoordelen of er wellicht een reden was voor spoedverwijzing en cytologisch onderzoek moeten laten uitvoeren.

Het College heeft ook kritiek op de toen voorgeschreven Microgynon, omdat, indien de patiënte inderdaad aan een endometriumcarcinoom zou lijden, dit middel progressie daarvan kon teweegbrengen. Verweerder is ook tekortgeschoten bij het consult van 30 september. Er was toen nog meer reden dan op 25 augustus om een gynaecologisch onderzoek te verrichten en de patiënte met spoed naar de gynaecoloog te verwijzen.

Het College is van oordeel dat verweerder, ook indien wordt aangenomen dat de patiënte bij het telefonisch contact in mei 2002 slechts melding heeft gemaakt van een heldere afscheiding, is tekortgeschoten. Hij had haar toen naar aanleiding van die melding moeten
vragen op het spreekuur te komen teneinde te kunnen beoordelen of die afscheiding helder, purulent dan wel bloederig was.

Ernstige kritiek heeft het College voorts op de verslaglegging die duidelijk tekortschoot. Verweerder zegt gedurende het veeljarig gebruik van Livial met de patiënte contact te hebben gehad over de voortzetting van die medicatie, maar in zijn verslaglegging is daarvan niets terug te vinden. Hij heeft voorts op de patiëntenkaart geen aantekening gehouden van het voorschrijven van Microgynon bij het consult van 25 augustus 2002. De wijze waarop dit consult is aangetekend op de patiëntenkaart wekt overigens sterk de indruk dat die aantekening eerst later is toegevoegd.
Ten slotte is niet aangetekend dat verweerder, toen hij bij het consult van 30 september een onderzoek van de buik uitvoerde een palpabele weerstand links onder in de buik voelde en dat er boven in de buik een drukgevoelige plaats was. Het totaalbeeld van de verslaglegging is dat deze uiterst summier was.

Uit het vorenstaande volgt de gegrondheid van de klacht. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts behoorde te betrachten ten opzichte van de patiënte met betrekking tot wier gezondheidstoestand hij bijstand verleende. Het College zal hem daarvoor de tuchtrechtelijke maatregel van waarschuwing opleggen.

Het College acht het op gronden ontleend aan het algemeen belang

wenselijk, dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg zal worden gepubliceerd.

Beslissende:

Verklaart de klacht gegrond;

Legt verweerder ter zake op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden

aangeboden met verzoek tot publicatie aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact.

Aldus beslist door mr. M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, mr. P.G.T.

Lindeman-Verhaar, rechtsgeleerd lid, A.F.A. van de Reepe, jhr. A.M. van

Nispen tot Pannerden en dr. C.J.C.M. Hamilton, plv. leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van mw. mr. drs. H.L.E. van Dijck, plv. secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 februari 2004 door mr. M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, in aanwezigheid van mr. L.C.A.M. Pessers, secretaris. n