Soms is gezond verstand het beste protocol
Zorg in overzeese landsdelen niet gebaat bij starre regels
3 reacties
Huisarts Boorsma heeft jaren in gebieden gewerkt met beperkte gezondheidszorg. Daar leerde zij dat creativiteit en improvisatie vaak beter werken dan het exact opvolgen van protocollen. Maar nu ze op Saba werkt, wordt ze geconfronteerd met Nederlandse ‘hulp’, en die staat bol van regeldrift.
Bonaire, St. Eustatius en Saba, de zogenaamde BES-eilanden, zijn sinds 10 oktober 2010 bijzondere gemeenten van Nederland. Dit brengt met zich mee dat hier de Nederlandse kwaliteitseisen aan organisatie en uitvoering van zorgverlening van toepassing zijn. De huisartsenzorg wordt momenteel echter grotendeels geleverd door artsen die niet in het Nederlandse BIG-register zijn geregistreerd, de vervolgopleiding tot huisarts niet gevolgd hebben en/of minder bekend zijn met recente ontwikkelingen binnen de Nederlandse huisartsenzorg. Daarom heeft het ministerie van VWS de huisartsopleiding AMC-UvA verzocht een verplicht scholingsprogramma aan te bieden aan deze artsen. Deze, vierjarige opleiding – ‘4the BESt’ genaamd – is april jl. gestart. Er participeren vijftien BES-artsen. Van wie ik er een ben.
Opgeschud
Jarenlang was ik tropenarts in Afrika, en kwam ik met mijn superieure ideeën eens vertellen wat er anders kon. Maar na een paar weken werken moest ik alles herzien. Mijn ideeën, waarden en normen, alles was opgeschud als een snowglobe. Langzaam moest dat bezinken. En het bezonk. Ik vond manieren om anders te vernieuwen. Te veranderen via de achterdeur: goodwill en relaties. En ik dacht dat ik het systeem enigszins begon te begrijpen.
En toen stond ik aan de andere kant. Vertrokken uit Afrika, gespecialiseerd als huisarts. Vier jaar werkte ik op ‘mijn eilandje’ Saba, in de Caribische zee. Een eilandje met 2000 mensen. Ik vond daar mijn balans. Alles zelf uitgedokterd. Kennis genomen van ideeën uit allerlei culturen, rangen en standen. Geobserveerd als een hobby-antropoloog. En ik begon vruchten te plukken van mijn investeringen. Zag de sterke kanten die je moet behouden, zowel als de verbeterpunten.
Ongevraagde hulp
En toen kwam er ongevraagd hulp, academische hulp uit Nederland. Aardige, betrokken mensen, een doordacht programma waarin duidelijk veel was geïnvesteerd. Ik was weer even terug in mijn opleidingstijd: met voortgangstoetsen en persoonlijke ontwikkelingsplannen. Hulp dus, maar ongevraagd: we gaan je helpen, of je het leuk vindt of niet. Ik voelde weerstand, want ik moest het blijkbaar beter doen en anders doen. Zij wisten blijkbaar wat goed voor me was.
Ik dacht aan mijn collega’s in Afrika bij wie ik indertijd hetzelfde had gedaan… Waarom weten anderen altijd hoe het beter kan dan de mensen op de werkvloer? En hoe voorkom je in deze regelarij dat je kwijtraakt wat eigenlijk goed is?
Bochten afgesneden
Op Saba regelen we alles zelf. Dus ook goede thuiszorg, en een bed voor als het thuis niet meer gaat. Financiële hulp om een verwaarloosd huis op te knappen. We laten de specialist naar ons komen om kwetsbare ouderen te zien, desnoods op een huisbezoek. Maar ook volgen we niet alle regels en richtlijnen. Wordt het net anders dan in Nederland. Soms bewust omdat ik denk dat het beter is. Zo wordt de bloedafname voor de neonatale hielprik niet gedaan door de jeugdgezondheidszorg maar door de medewerkers van het laboratorium op het eiland. Omdat ik toevallig betrokken ben bij het invoeren van de hielprik op de BES en toevallig ook manager ben van het laboratorium leek dat een goed idee. En gelukkig krijg ik van alle partijen de ruimte om deze oplossing te implementeren. Zonder dat ik me iets hoef aan te trekken van regelgeving en geldstromen.
En soms worden daarbij bochten afgesneden. Ons röntgenapparaat, zo belangrijk om service te bieden op Saba, wordt niet bediend door personeel met de juiste papieren. Maar de hoofdzuster en de apothekersassistente maken redelijke foto's. Ze krijgen regelmatig ‘on the job training’ en iedereen is tevreden en iedereen weet dat het beter kan in een ideale wereld maar misschien niet op Saba.
Af en toe stellen de ‘hulp’verleners eisen waar ik heel moeilijk mee uit de voeten kan. Zo moet ons gezondheidscentrum voldoen aan de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen. Een inspecteur van het ministerie van Infrastructuur en Milieu kwam speciaal naar Saba om dat te laten weten. Hij houdt zich ook bezig met het transport van kruisraketten in oorlogsgebied en heeft nu een hele reis gemaakt om zich te richten op de dreigingen op Saba. De gevaarlijke stoffen betreffen tien buisjes bloed per week, bestemd voor het laboratorium op Sint Maarten. Deze levensgevaarlijke materialen met grote dreiging voor de volksgezondheid worden verpakt volgens WHO/PAHO (Pan American Health Organisation)-richtlijnen door het laboratoriumpersoneel dat getraind is op Aruba. Maar daarmee voldoen we niet aan de gevaarlijke-stoffen(IATA-DGR-)wetgeving die in Nederland geldt. Dus moet ik een andere scholing regelen en een protocol schrijven. Wat een werk en geld om aan regelgeving te voldoen. En beïnvloedt dit nu echt de kwaliteit en veiligheid, of alleen op papier?
Gezond verstand
Dus soms zijn er redenen om af te wijken van de Nederlandse norm. Maar het wordt niet altijd gewaardeerd. Hoe lang houden we onze extra services op Saba? De visiterende specialisten, de bedden, het röntgenapparaat en het laboratorium? De vrijheid om zelf te bepalen naar wie je verwijst in de tweede lijn is al verloren. En daar komt dus bovenop het professionaliseren van de huisartspraktijk met hulp van AMC-UvA.
Wordt het triageren beter als je het in een NHG-mal giet of voldoe je dan alleen aan de officiële eisen? Moeten we orders schrijven met werkafspraken waarbij de kwaliteit van het label aan de buitenkant, duidelijk leesbaar voor de accrediteur, het meest essentiële onderdeel is? Of promoten we gezond verstand en klantvriendelijkheid, en bieden we trainingen op maat in de regio voor ons personeel? Uitgaan van de goede wil of dood-reguleren? Laten we versterken wat goed is, zonder alle regels blind te volgen. Ik pas liever de regels aan aan de Sabaanse omstandigheden. Dat noem ik ‘to Sabanize’.
In Nederland worden de huisartsen verslonden door regeldrift van de overheid en verzekeringsmaatschappijen. Exporteer deze bemoeizucht niet ook nog eens naar Caribisch Nederland. We moeten het optimum zoeken op de schaal van gezond verstand en inventiviteit aan de ene kant tot professionaliseren en conformeren aan de andere kant. Kijk eens over je eigen grenzen, en kijk eens wat je kunt leren van een andere situatie in plaats van die te veranderen volgens de eigen norm.
Bij deze bied ik mijn expertise aan – in de vorm van ontwikkelingshulp – om dit concept te introduceren bij regel-Nederland.
Gina Boorsma, Huisarts op Saba
contact
gina.boorsma@sabahealthcare.org
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
pdf
Paul Brand
kinderarts , Zwolle
Gina Boorsma beschreef haar ervaringen met het volgen van Nederlandse richtlijnen in haar huisartsenpraktijk op Saba (MC 36/2016: 50). Toen ik in 1992 als aios kindergeneeskunde naar Curaçao vertrok voor mijn ‘perifere’ stage was ik nogal overtuigd v...an mijn eigen kunnen en van de kwaliteit van de Nederlandse kindergeneeskunde. Bij de visites op de kinderafdeling begon ik mijn suggesties voor verbetering van de zorg dan ook vaak met de woorden ‘In Nederland doen we dan altijd...’ Al snel merkte ik dat dit averechts werkte. Ongevraagd advies, ook al kwam dat met de beste bedoelingen, werd niet op prijs gesteld. Advies wèl, míts de macamba zich óók (en eerst) had verdiept in het hoe en waarom van de Curaçaose aanpak, en als de macamba even wachtte tot er – vaak bijzonder vriendelijk –om zijn visie gevraagd werd. Eerst begrijpen, dan begrepen willen worden, dus. Geleidelijk leerde ik de Curaçaose manier van werken begrijpen, en waarderen. De warme aandacht voor mensen, het kunnen leven in en genieten van het moment, het zoeken naar de best werkbare oplossing met beperkte middelen, daar kunnen wij, eigenwijze macamba’s, veel van leren.
A.J. Geerlink
huisarts, Warnsveld
Uw artikel in het Medisch Contact over de regelgeving vanuit Nederland voor de uitoefening van de geneeskunde op Saba trok mijn aandacht, omdat ik 50 jaar geleden (1964 - 1966) daar ook als arts gewerkt heb. Ook ik was eerst elders in de tropen werkz...aam: een half jaar op Biak, Nw Guinea (niet lang dus). Een soort reglement voor de arts op Saba zou nuttig kunnen zijn omdat er weinig continuïteit is door de korte dienstperioden en de omstandigheden sterk verschillen van die op de grotere eilanden. Het zou een werkinstructie kunnen zijn die duidelijk maakt waar de arts op Saba verantwoordelijk voor is. Regelgeving vanuit Nederland kan echter ongetwijfeld niet zonder vertaalslag.
Destijds was ik de eerste arts die wat langer gecontracteerd werd (2 jaar) nadat voor mij diverse waarnemers het werk gedurende slechts enkele maanden gedaan hadden. Daardoor waren een aantal taken niet meer uitgevoerd zoals de zuigelingenvaccinatie. Het bleek dat ik destijds (soms ook slechts gedeeltelijk) verantwoordelijk was voor: watervoorziening, elektriciteitsvoorziening, vuilnisverwerking van het ziekenhuisje, na- en bijscholing van het personeel, organisatie van de diabetesbehandeling, tuberculose- en leprabestrijding (nauwelijks nodig, gele koorts was er niet meer), zuigelingenvaccinatie, consultatiebureau voor zuigelingen, rijexamenkeuringen, bloeddonorenbank, zwangerschapscontroles en bevallingen, huisbezoek, tandextracties en apotheek.
En zo zullen er in de nieuwe tijd nog wel vele dingen zijn bijgekomen, die destijds nog niet bestonden, zoals de hielprik die u noemde. Het komt mij voor dat tegen een dergelijke opsomming, in vriendelijke bewoordingen gesteld, niemand bezwaar kan hebben.
dolf algra
zelfstandig bedrijfsarts - opiniemaker - MC blogger, rotterdam
Behartenswaardig artikel. De spijker op de kop. Deze spiegel wordt U voorgehouden door de praktijk van alle dag. Dank
Ik ben bang dat collega Boorsma het niet erg druk gaat krijgen in ontwikkelingsland Nederland, waar men totaal verslaafd is geraakt... aan richtlijnen en protocollen. Je gezonde verstand gebruiken is namelijk erg ouderwets in Nederland geworden. Dat past niet in een richtlijnen mal en/of protocollen format.
Ter zijde: er heeft zich in de afgelopen decennia een heuse richtlijnen en protocollen industrietak ontwikkelt. Die zijn nu duidelijk 'in the lead' en zijn de boven liggende partij. En .... die laten zich niet snel het kaas van het brood eten.
Nog een kleine nuancering als ik mag: de overwoekerende regeldrift wordt voor een aanzienlijk deel door de dokters zelf, de eigen beroepsgroep geïnduceerd. Daar komt geen overheid of andere partij bij aan te pas. Allemaal uit de eigen koker. Dokters laten zich liever niet de wet voorschrijven, die maken ze namelijk zelf wel.Vandaar al die dikke stapels, én de ongevraagde hulp.
Zie hier wat beleids antroplogische dilemma's waar we voor staan.
Tja: nadenken en je gezonde verstand gebruiken - dat zouden er meer moeten doen !
Dank voor het artikel