Twijfel? Trek tijdig aan de bel

Door gebrekkige communicatie, wederzijds onbegrip of hiërarchische verhoudingen, is in sommige gevallen de patiënt helaas de dupe. Zo kon een bevalling eindigen in een spoedkeizersnede. Omdat gebrekkige communicatie een negatief domino-effect in gang zette.

Vanwege een oplopende bloeddruk wordt een patiënte tijdens haar tweede zwangerschap doorverwezen naar de gynaecoloog. Haar eerste zwangerschap eindigde in een keizersnede in verband met een pre-eclampsie. Dan ontrolt zich het volgende scenario.

Start bevalling: De vliezen breken spontaan. De vrouw gaat naar het ziekenhuis. Er wordt een goed ctg gemaakt, waaruit blijkt dat de caput vastligt in de bekkeningang. De bloeddruk is normaal. De volgende dag zal de patiënte terugkomen voor een controle-ctg. Komt de bevalling niet spontaan op gang, dan wordt ze ingeleid.
De volgende ochtend 9.45 uur: De bevalling wordt ingeleid.
11.45 uur:  De patiënte vraagt pijnstilling. Ze krijgt epidurale anesthesie. Het ctg levert op datzelfde tijdstip een goede fisherscore op.
14.15 uur:  Het ctg toont deceleraties na een wee, waarbij het kind goed accelereert. De aios noteert dat een microbloedonderzoek (MBO) niet mogelijk is. Dit kan pas worden verricht bij een ontsluiting groter dan 2 cm.
16.30 uur:  4 cm ontsluiting. Het ctg toont wisselende deceleraties op en na een wee. Er wordt MBO verricht: dat levert een pH-waarde op van 7,36. Er is dan een sterke stimulatie van wee‘n te zien op het tocogram, waarop de aios de oxytocine van 8,0 naar 6,0 ml per uur verlaagt.
18.35 uur:  De patiënte heeft persdrang. Er is volledige ontsluiting en ze mag persen. Het ctg toont tijdens de wee diepe deceleraties.
19.00 uur:  De supervisor wordt ingeroepen wegens het niet lukken van MBO. Er is sprake van een slecht ctg en bloederige urine.
De gynaecoloog verricht een spoedkeizersnede en de baby komt in slechte conditie ter wereld. De kinderarts neemt de zorg voor de pasgeborene over. Ondertussen is vanuit de incisie een uterusruptuur ontstaan. Deze wordt gehecht. Het kind herstelt zich gelukkig goed. De pati‘nte zelf krijgt het advies voorlopig niet zwanger te worden en bij een eventuele toekomstige zwangerschap niet meer vaginaal te bevallen.
De conclusie van een onafhankelijk medisch specialist is dat tijdens de baring onterecht niet eerder is ingegrepen. De pati‘nte dient een claim in wegens het niet onderkennen van foetale nood en een dreigende uterusruptuur.

Reconstructie
De reconstructie van de totale begeleiding van de bevalling toont aan dat op drie cruciale momenten de aios geen overleg heeft gevoerd met de supervisor. Deze momenten waren:
14.15 uur:  Het moment dat MBO niet mogelijk bleek vanwege de beperkte ontsluiting.
16.30 uur:  Bij de verlaging van de oxytocine. De dosis is onvoldoende verlaagd. Bij overstimulatie wordt over het algemeen de oxytocine-bijstimulering volledig stopgezet.
18.35 uur:  Bij de volledige ontsluiting toont het ctg diepe deceleraties. Op dat moment had de supervisor moeten worden geraadpleegd. Deze wordt pas om 19.00 uur geroepen. Niet omdat het ctg slecht is, maar omdat MBO mislukt. Daarmee is kostbare tijd verloren gegaan.

Medische aansprakelijkheid
Tot drie keer toe is nagelaten om supervisie te vragen. Daarnaast heeft overstimulatie van de uterus plaatsgevonden. Eerder ingrijpen zou de uterusruptuur hebben voorkomen en het kind zou in een betere conditie zijn geboren. Aansprakelijkheid is erkend. In totaal wordt ruim 12.250 euro aan schadevergoeding betaald.

Diepe indruk
Deze casus liet in het ziekenhuis een enorme indruk achter. Het geval is direct plenair besproken met alle stafleden en aios, en ook tijdens de reguliere maandelijkse klachtenbespreking. Er zijn allerlei verbeteringen doorgevoerd. Zo is er nu extra onderwijs over ctg en de instructies zijn opnieuw besproken. Daarnaast is een verbeterd autorisatiesysteem doorgevoerd. Op gedetailleerde lijsten wordt nu bijgehouden welke aios zijn geautoriseerd voor de diverse gynaecologische handelingen. Ook zijn er afspraken gemaakt wanneer de dienstdoende gynaecoloog moet worden gewaarschuwd. De opleider beoordeelt na een 360-gradenbeoordeling of autorisatie van een aios voor een bepaalde handeling op zijn plaats is. Ondanks de schriftelijke afspraken is het niet in alle gevallen te voorkomen dat individueel en incidenteel een ctg verkeerd wordt beoordeeld. In ieder geval moet er sprake zijn van laagdrempelige supervisie waarbij het bespreken van twijfels vanzelfsprekend is. 

Duidelijk zijn
Door gebrekkige communicatie en het niet uitspreken van twijfels worden er fouten gemaakt. Vanwege hi‘rarchische verhoudingen kunnen aios, maar bijvoorbeeld ook coassistenten, een drempel ervaren. Soms wekt het uitspreken van twijfel, in een achteraf niet zo ernstige situatie, de irritatie van een supervisor op. Bovendien bestaat de angst dat de supervisor een negatieve beoordeling zal geven. Uiteraard is het belangrijk dat de supervisor blijft openstaan voor wat je als aios of coassistent hebt te melden, zonder dat je daarop wordt afgerekend. Belangrijke les is dat je je altijd bewust moet zijn van je eigen grenzen en deze bespreekbaar maakt. Hoe communiceer je effectief met je opleider, zodat deze blijft openstaan voor je argumenten en twijfels? Door hierin ervaring op te doen en deze bewust te reflecteren. Leg gemaakte afspraken altijd schriftelijk vast. Want bedenk wel dat je altijd zelf verantwoordelijk blijft voor je medisch handelen. Kortom: durf duidelijk te zijn.

Meer informatie
Meer casuïstiek en informatie over aansprakelijkheid vind je op www.medirisk.nl.

Deze casus verscheen eerder in Alert (maart 2008), huismagazine van MediRisk. MediRisk is een onderlinge Waarborgmaatschappij die ruim 70 procent van de algemene ziekenhuizen in Nederland verzekert tegen medische aansprakelijkheid. Daarnaast voert MediRisk samen met de verzekerde ziekenhuizen een actief preventiebeleid om de zorg nog veiliger te maken. MediRisk is vijftien jaar geleden opgericht op initiatief van enkele ziekenhuizen in samenwerking met VVAA.