Transparantie niet altijd in belang patiënt

Ethische dilemma’s: ze spelen dagelijks in de zorg. Vaak kijk jij er weer anders tegenaan dan jouw medestudent of opleider. Ethische kaders en gedragsregels geven ruimte voor de toepassing in specifieke situaties. KNMG-ethicus Gert van Dijk verkent actuele dilemma’s in zijn columns over ethiek in de praktijk.

Meer transparantie leidt tot betere en veiliger zorg en geeft de patiënt meer mogelijkheden om een geïnformeerde keuze te maken. Vanuit deze gedachte wordt van de zorg steeds meer transparantie geëist. Sterftecijfers en andere indicatoren moeten gepubliceerd worden in ‘kwaliteitsvensters’ en de minister wil dat de IGZ calamiteitenrapporten van instellingen gaat publiceren op internet.

Opvallend genoeg zijn er echter weinig wetenschappelijke aanwijzingen dat meer transparantie leidt tot betere zorg. Soms blijkt zelfs het tegendeel het geval. Recent onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat chirurgen die worden afgerekend op hun sterftecijfers patiënten minder vaak een risicovolle operatie aanbieden, uit angst voor een slechtere score [1].  ‘Vroeger keken artsen naar wat het beste was voor hun patiënt, tegenwoordig houden ze een scheef oog op hun sterftecijfers’ [2].  Door toenemende transparantie kunnen artsen dus defensiever en meer risicomijdend worden. Een betere score op een indicator hoeft dan ook niet te wijzen op betere kwaliteit van zorg. Een andere recente studie liet bijvoorbeeld zien dat op het moment dat sterftecijfers openbaar gemaakt werden, de reeds in gang gezette daling van de sterfte niet verder ging, maar juist stokte [3]. Ook het openbaar maken van het aantal heropnames binnen 30 dagen na een hartinfarct of hartfalen leidde niet tot een daling daarvan [4].

Transparantie doet dus meer dan een bepaalde praktijk inzichtelijk maken, het verandert die praktijk ook. Behandel mensen als strategisch denkende wezens en ze gaan zich ook zo gedragen. Dat heet teaching to the test: goed willen scoren op datgene waarop je wordt afgerekend. Reken instellingen af op sterftecijfers en die cijfers zullen verbeteren. Het is echter niet vanzelfsprekend dat de kwaliteit van de zorg daardoor ook verbetert.

De zorg is mensenwerk en soms gaan dingen anders dan ze hadden moeten gaan. Daarvan moet geleerd worden. Maar leren van wat niet goed ging en het openbaar maken van wat niet goed ging staan op gespannen voet met elkaar.

Dat artsen en instellingen hun prestaties vastleggen en voor elkaar inzichtelijk maken, bijvoorbeeld in de DICA-rapportages, heeft tot belangrijke verbeteringen in de kwaliteit en veiligheid van de zorg geleid. Maar van het verplicht openbaar maken van dergelijke cijfers heeft de patiënt lang niet altijd baat. Dat meer transparantie altijd leidt tot betere zorg is een illusie.

Wat mij betreft kunnen de kosten voor de steeds hogere eisen aan transparantie beter gaan naar interne kwaliteitssystemen, bijvoorbeeld de black box in de OK, zoals die in het Radboud UMC en het AMC zijn geïntroduceerd. Ook het creëren van een veilige cultuur waarin iedere zorgverlener – ook de co - zich veilig voelt zaken aan de orde stellen is van het grootste belang. En wanneer hebben alle patiënten eindelijk de mogelijkheid om hun medische gegevens online in te zien – en te corrigeren? Ook dat is transparantie.

De grootste uitdaging voor de komende jaren is niet het steeds maar verhogen van het aantal indicatoren en het steeds transparanter maken van de zorg. De grootste uitdaging is de kwaliteit van de zorg op een zodanige manier te definiëren en te meten dat de patiënt er daadwerkelijk wat aan heeft. Transparantie is geen doel, maar een middel. En dat middel moet – zoals elk middel - alleen ingezet worden als het effectief is.

Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC
Twitter: @gert_van_dijk

Referenties

1. Samer Nashef, The Naked Surgeon: the power and peril of transparency in medicine, juni 2015
2. One in three heart surgeons refuse difficult operations to avoid poor mortality ratings, survey shows. The Telegraph, 3 juni 2016.
3. Karen E. Joynt, MD, MPH; E. John Orav, PhD; Jie Zheng, PhD; and Ashish K. Jha, MD, MPH
Public Reporting of Mortality Rates for Hospitalized Medicare Patients and Trends in Mortality for Reported Conditions Ann Intern Med. 31 May 2016 doi:10.7326/M15-1462
4. Devore AD, Hammill BG, hardy NC, et al. Has Public Reporting of Hospital Readmission Rates Affected Patient Outcomes? J Am Coll Cardiol. 2016;67(8):963-972