Ken de protocollen

Een fout is in de drukte zo gemaakt

Protocollen, checklists, werkafspraken. Elk ziekenhuis heeft ze, maar in geen enkel ziekenhuis zijn ze gelijk. Als dan de werkdruk hoog is, ligt het risico op fouten op de loer. Wendy Uithol en Mare Bergsma

In overleg met zijn orthopedisch chirurg besluit een patiënt om zijn hamerteen operatief te laten behandelen. Zonder dat dit met de patiënt is besproken, staat op de dag van de operatie een zesdejaars aios voor zijn neus. Deze zal de operatie uitvoeren in plaats van de orthopedisch chirurg. De patiënt is onaangenaam verrast.
De operatie verloopt echter goed en de patiënt lijkt in eerste instantie goed te herstellen. Na twee weken verwijdert een andere aios op de polikliniek de hechtingen en de zogeheten Kirschner-draad, zoals de opererende aios in het operatie­verslag had aangegeven. Volgens het protocol van dit ziekenhuis mag de draad echter pas vier weken na de operatie worden verwijderd. De aios die de hechtingen verwijdert, realiseert zich niet dat hij de draad te vroeg verwijdert. Ook hij is niet op de hoogte van het protocol.
Als de patiënt na enkele maanden het spreekuur van de orthopedisch chirurg bezoekt, meldt  de patiënt dat hij continu een vervelend gevoel heeft in zijn teen. Ook staat het laatste kootje van zijn teen niet goed. Bij het lopen draait de teen zelfs schuin naar buiten. Eén en ander is het gevolg van het te vroeg verwijderen van de draad. Die had ervoor moeten zorgen dat de teen in rechte stand geneest. Nu moet de patiënt opnieuw onder het mes. Daarop dient hij een claim in.
Aansprakelijkheid is in deze casus erkend, omdat duidelijk was dat het hier gaat om een menselijke oorzaak. Het protocol is niet gevolgd waardoor de draad te vroeg is verwijderd. Betere supervisie en beschikbaarheid van en bekendheid met de protocollen bij de betrokkenen, hadden dit kunnen voorkomen. Aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk stelt de totale schadevergoeding vast op bijna 7000 euro.

Controle
Hoe kunnen zowel de co als het ziekenhuis voorkomen dat een dergelijk incident zich voordoet? In dit ziekenhuis waren protocollen niet of niet duidelijk genoeg gecommuniceerd met de aios. Vraag daarom als co­assi­s­tent altijd welke protocollen er zijn en waar je ze kunt vinden. Ga ook na hoe de controle op operatieverslagen is geregeld. Vraag jezelf ook af of jij of je supervisor zouden hebben opgemerkt dat het te vroeg was om de draad te verwijderen. Zou je dit bij twijfel met je supervisor bespreken?
Op je eigen afdeling kun je acties ondernemen om de communicatie met de patiënt te verbeteren. Misschien was de patiënt uit de casus niet tot een claim overgegaan als hij was geïnformeerd dat in het ziekenhuis ook behandelingen plaatsvinden door aios. Vaak speelt communicatie een rol bij het al dan niet indienen van een klacht of claim. Maar wat kun je zeggen als er iets fout is gegaan? Speel je meteen open kaart of wacht je af? En wat doe je als een patiënt emotioneel wordt? Op www.medirisk.nl vind je hierover tips.
Goed communiceren begint met het (h)erkennen van zowel je sterke punten als je valkuilen. Doe de Communicatie Zelftest, die je helpt meer grip te krijgen op het gesprek. Download de test. Je kunt deze vinden onder Publicaties > MediRisk-brochures. 

Meer informatie
Meer casuïstiek en artikelen over de noodzaak van de nieuwe opleiding voor patiëntveiligheid, het teach-the-teacher-principe en de gevolgen van de nieuwe cultuur tussen opleider en aios vind je op www.medirisk.nl.

Deze casus verscheen eerder in Alert (maart 2009), het huismagazine van MediRisk. MediRisk is een onderlinge waarborgmaatschappij die ruim 70 procent van de algemene ziekenhuizen in Nederland verzekert tegen medische aansprakelijkheid. Daarnaast voert MediRisk samen met de verzekerde ziekenhuizen een actief preventiebeleid om de zorg nog veiliger te maken. MediRisk is vijftien jaar geleden opgericht op initiatief van enkele ziekenhuizen in samenwerking met VVAA.

PDF van dit artikel