Bureaucratisch geneuzel of intellectuele vaardigheid?
Veel studenten klagen over reflecteren
Hoe vond je het gaan? Wat voelde je erbij? Artsen in opleiding moeten voortdurend reflecteren en daar uitgebreid verslag van doen. Dat mag wel een onsje minder, vinden veel studenten. Als je weinig werk wilt, zeg je dat alles goed gaat.
Wie googelt op reflectie krijgt in 0,09 seconde 1.440.000 hits. Reflecteren is hot. Als je arts wilt worden, is er zeker geen ontkomen aan.
Vroeger dachten we dat artsen van nature wel konden reflecteren, vertelt Eloy van de Lisdonk, universitair hoofddocent bij de afdeling Huisartsgeneeskunde in Nijmegen. Net zoals we ooit dachten dat artsen van zichzelf wel goed zouden kunnen communiceren met de patiënt. Maar dat bleek niet zo te zijn.
Sinds de invoering van het Raamplan Artsenopleiding 2001 zijn de eindtermen voor het curriculum bijgesteld. In het plan is één hoofdstuk gewijd aan het persoonlijk functioneren van de dokter. Sinds 2001 is reflecteren verplichte kost voor artsen in spe. De mate waarin staat elke afzonderlijke artsenopleiding vrij, aldus de hoofddocent.
Kathelijne Groeneveld, zesdejaars in Utrecht, vindt dat haar opleiding op het gebied van reflectie een beetje is doorgeschoten. Tutorgesprekken in het eerste jaar en tweede jaar, verslagen aan het begin en het eind van elke stage, twee tot zes reflectieverslagen tijdens de coschappen, somt ze op. En tijdens de coschappen: twee coachingsbijeenkomsten van vier uur. Daarnaast heb je nog de VAAR-verslagen waarin je wetenschappelijke literatuur toepast op elke patiënt en ook weer reflecteert op je eigen handelen.1 Met elk verslag ben je zo zes uur bezig. Tijd die je niet kunt besteden aan het verwerven van andere competenties.
Kathelijne is niet de enige die vindt dat er te veel moet worden gereflecteerd. Ik hoor die geluiden van meer studenten. Op zich is het goed om op je eigen gedrag te reflecteren, maar het aantal uren kan omlaag en het verplichte karakter mag er af.
Tim Boymans, vierdejaars in Maastricht: Een nadeel is dat je áltijd iets moet opschrijven. Ook als je tevreden bent. Dan doe je dus iets om het doen en niet om een betere arts te worden. Je kunt je er makkelijk van af maken. Als je weinig werk wilt, zeg je dat alles goed gaat. Kathelijne beaamt dat. De verslagen lijken op elkaar. Veel studenten kopiëren een vorig verslag. Ik heb niet het idee dat het goed wordt gelezen, dus ik schrijf zeker geen perfecte verslagen. Je doet minder je best.
Tim Boymans: Bovendien controleert niemand of de leerdoelen uit de verslagen daadwerkelijk worden gehaald. Het ligt helemaal aan jezelf. Als er geen verbetering is, wordt daar niet of nauwelijks op ingegaan. Sancties zijn er niet. Je haalt iemand niet van de basisopleiding omdat hij een leerdoel niet heeft gehaald.
Volgens Boymans werkt reflectie wel als je er serieus mee aan de slag gaat. Vorig jaar stelde hij zich ten doel om de voldoende die hij scoorde op de voortgangstoets om te zetten in een goed. Hij oefende met eerdere voortgangstoetsen, zoals hij zich voornam in zijn reflectieverslag. Het resultaat was er. De keer erna had hij een goed.
Maar het is vaak bureaucratisch geneuzel. Een hoop papierwerk. Je moet altijd vanuit vier invalshoeken of rollen naar een casus kijken. Als medicus, wetenschapper, persoon en als medewerker van de gezondheidszorgketen. Per rol moet je een A4-tje volpennen met hetzelfde soort antwoorden. Hoe ging het? Wat ging goed? Wat kon beter? Je zit urenlang achter de computer voor het reflectieportfolio.
Een aantal artsenopleidingen hanteert de competenties van CanMEDS (Canadian Medical Education Direction for Specialist). Hierbij moet de student een zaak vanuit maar liefst zeven rollen beschouwen: medisch handelen, communicatie, maatschappelijk handelen, organisatie, professionaliteit, kennis & wetenschap en samenwerking.
In de meeste curricula reflecteren de studenten de eerste twee jaar via tutorgesprekken, daarna meer individueel met een zwaartepunt in de laatste jaren van de opleiding. In een regulier jaar moet ik om de drie weken schriftelijk reflecteren, zegt Boymans. Nu loopt hij coschappen. Dan komt het nog frequenter voor. Je reflecteert namelijk ook met de arts met wie je meeloopt.
Dat studenten mopperen over de vele reflectiemomenten, klinkt universitair hoofddocent en onderwijsmaker Eloy van de Lisdonk niet vreemd in de oren. Hij snapt wel waar het vandaan komt. Het is ook veel. Maar dat heeft een goede reden. De basis van het medisch vak is kennis. De lagen daarbovenop draaien om wat je met die kennis doet. De zogeheten Piramide van Miller beschrijft waar artsen in opleiding toe in staat moeten zijn. Naarmate studenten vorderen met de studie, komen ze hoger in de piramide en wordt het reflecteren belangrijker, aldus Van de Lisdonk. De hoogste trede impliceert dat de dokter bekwaam handelt in de praktijk (performance good practice). Dat is een stap verder dan het kunnen tonen van kennis en vaardigheden. Het gaat om het daadwerkelijk handelen.
Een dokter moet in gesprek met de patiënt op een verantwoorde manier beslissingen kunnen nemen. Wat voor onderzoek doe ik? Welke diagnose stel ik? Wat is daarna het vervolgpad? Verantwoording nemen en afleggen: dat is de crux van reflecteren. Alles wat je als arts doet, moet je kunnen verantwoorden.
Aan jezelf, collegas, maar vooral ook aan de patiënt. Van de Lisdonk: Volgens de WGBO moet je acties overeenkomen met de patiënt. Dat vereist reflectie.
Dat studenten soms iets invullen om het invullen, bevreemdt hem. Een situatie is zelden zonder leerpunten. Als het uitstekend verliep, bedenk je maar hoe je het een volgende keer weer zo perfect kunt laten verlopen.
Reflecteren is niet moeilijk, maar vooral tijdrovend. En dat zal gedurende de rest van de opleiding onverminderd zo blijven, voorspelt de hoofddocent. Uiteindelijk is het de bedoeling dat je er als dokter geen tijd meer voor hoeft te nemen. Dat je impliciet reflecteert. Hij vergelijkt het met autorijden. Als je voor het eerst in de auto zit, lijkt het onbegonnen werk: tegelijkertijd in de spiegels kijken, koppelen, schakelen, gas geven en ook nog op het verkeer letten. Maar na een tijd doe je al die dingen automatisch. Zo is het met reflecteren ook. Vandaar dat we studenten enorm veel laten oefenen.
En dat heeft wel degelijk zin, blijkt uit de praktijkverhalen. Tim Boymans: Reflectie zit in mijn systeem. Doordat ik frequent gedwongen ben om over mezelf na te denken, doe ik het nu automatisch. Ik denk mijn eigen zwakke punten te kennen, durf kritisch naar mezelf te kijken. In een gesprek met een patiënt voel ik het meteen als het niet loopt. Soms komt het doordat ik weinig kennis heb van een bepaald ziektebeeld. Meestal neem ik daarna de stof daarover nog even door, zodat ik me de volgende keer zekerder voel.
Je reflecteert de hele dag door, zegt Ron van Oosterhout, vijfdejaars in Leiden. Maar, zegt hij: Als het lekker loopt, gaat het minder bewust dan wanneer dat niet zo is. In het laatste geval schenk je er meer aandacht aan. Tijdens zijn coschappen werd hij geconfronteerd met een jonge, academisch geschoolde man met teelbalkanker. Het greep me aan. Hij was twee jaar ouder dan ik. Op dat moment ging dat ten koste van zijn professionele functioneren, geeft hij toe. Ik was overdonderd bij het slechtnieuwsgesprek. Het had mij ook kunnen overkomen, dacht ik. En daardoor was ik er niet helemaal voor de patiënt. De volgende keer kan ik me waarschijnlijk meer empathisch opstellen, omdat ik het al een keer heb meegemaakt.
Van Oosterhout beklaagt zich niet over de veelheid aan reflectiemomenten in zijn studie. Er is aandacht voor, maar hij hoeft geen portfolio te maken zoals sommige curricula tegenwoordig verplichten.
Kathelijne Groeneveld: Als ik me ergens onzeker over voel, praat ik daarover met een andere coassistent. Daarna is het uit de lucht. Ze vindt het echter onzinnig om zon casus tijdens de coachingsbijeenkomst nog eens te moeten herkauwen.
Sanne Zinkstok, zesdejaars in Amsterdam, kreeg een geagiteerde assistent aan de lijn in haar eerste week van de coschappen. Of ze snel even hechtsetjes kon komen brengen. Ik moest in korte tijd nog drie patiënten statussen en wist niet waar die setjes lagen. Dus ik zei dat ik liever afmaakte waar ik mee bezig was. Nadat de assistent boos had opgehangen, pleegde ze ruggespraak met een collega. Of ze niet te brutaal was geweest.
Het gaat er bij reflectie vooral om dat je jezelf leert kennen. Hoe reageer je? Wat maakt indruk op je? Het eerste heftige reflectiemoment komt voor veel studenten in het eerste jaar tijdens de verpleegstage: een maand lang werken op het niveau van de verpleegkundige om kennis te maken met de zorgpraktijk, zieke en behoeftige mensen. Een confronterende ervaring die een appèl doet op je emoties.
Kun je ertegen om verkeersslachtoffers te zien? Met de stress omgaan die daarbij hoort? Sommige studenten zeggen na zon ervaring: ik kies een ander vak, aldus Van de Lisdonk. Het gebeurt dat studenten binnenkomen met een ER-gevoel. Die denken dat een arts snel een patiënt redt, waarna iedereen vrolijk naar huis gaat. In de praktijk probeer je vaker de patiënt een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden, dan dat je wonderen verricht.
Sanne Zinkstok zit in het laatste jaar met het oude curriculum. Ze reflecteerde in de praktijk en tijdens acht bijeenkomsten met een arts en een medisch psycholoog. Zinkstok denkt voldoende toegerust te zijn, mede doordat ze voor haar geneeskundestudie een opleiding volgde waarin ook aandacht was voor reflectie. Door het maken van een persoonlijk ontwikkelingsplan leerde ik na te denken over de rol die ik in teams bekleed, maar ook wat voor uitwerking bepaald gedrag op anderen heeft. Daardoor ben ik me bewuster geworden van de keuzes die ik maak. Ze denkt dat het nieuwe curriculum, met veel verplichte reflectie, beter is dan het oude. Als je leert hoe je een situatie van een afstand kunt bekijken en daar met medestudenten over praat, wordt het denken op dit niveau steeds vanzelfsprekender.
Van de Lisdonk: Sommige studenten zijn natuurtalenten. Zij zijn kritisch en denken gemakkelijk na over hun eigen handelen. Reflecteren is een hoog intellectuele vaardigheid. Ben je geen natuurtalent, dan leer je reflecteren door het zoveel mogelijk te doen. Op den duur zit het in je systeem. Het is prachtig als je daarmee bezig kunt zijn zonder dat het je agenda verstoort.
Noten:
1. VAAR: Volgen, Annoteren, Analyseren, Reflecteren.
