Zicht op een heuse doorbraak

De intensive care heeft een bredere publieksbekendheid gekregen door de pandemie. De keerzijde daarvan is dat ik, als ik op een afdeling in consult wordt geroepen bij een vitaal bedreigde patiënt en mij voorstel, soms bange reacties krijg. ‘De ic, o jee, dan ga ik dus dood!’ Juist niet natuurlijk… een ­ic-opname moet dat voorkomen. Soms laat deze ongerustheid zich niet makkelijk wegnemen.

En dat terwijl we steeds beter worden in het verbeteren van de uitkomst van een ic-opname. Voor kritisch zieke covidpatiënten zijn er gerichte therapieën die sterfte reduceren en een beter fysiek herstel geven bij de overlevers. Maar ook buiten covid is er vooruitgang. In mijn ogen staat zelfs de deur open naar een heuse doorbraak in de ic-geneeskunde.

Laat me dat toelichten. Tot nu toe zijn trials naar gerichte therapieën in ic-syndromen zoals sepsis en acute respiratory distress syndrome (ARDS) teleurstellend geweest. De vooruitgang die de ic-geneeskunde de afgelopen decennia meemaakte, was meer te danken aan algemene vooruitgang in monitoring en in het reduceren van iatrogeniciteit (schade door medisch handelen). Recentelijk echter zijn er meerdere studies verschenen met specifieke interventies die wel effectief zijn in sepsis en in ARDS, zoals immuunmodulatoren en statines. Voorwaarde voor succes is dat je je populatie goed uitzoekt, met behulp van biomarkers van ontregelde pathofysiologische systemen.

We zullen onze vertrouwde syndromen moeten loslaten

Deze aanpak is een groot verschil met studies die includeren op grond van de huidige syndroomclassificaties van sepsis of ARDS. De klinische classificatie helpt om een syndroom te herkennen, maar zegt niets over of een patiënt zal reageren op therapie. Om therapieën te vinden en dus de behandeling te verbeteren, is een ­radicale verandering van de huidige classificatie noodzakelijk. Van een beschrijvende indeling moeten we naar een indeling die uitgaat van ontregelde biologische mechanismen die causaal in verband staan met de symptomen en met de uitkomst van de aandoening. Dit vergt nogal wat, omdat we onze vertrouwde syndromen moeten ­loslaten. Dit zal ongemakkelijk kunnen aanvoelen.

Het volgende voorbeeld illustreert deze mogelijke toekomst van ic-geneeskunde. Stel, een patiënt die voldoet aan de syndroomcriteria van sepsis heeft hoge koorts, hypotensie en een sterk verhoogd inter­leukine-6-gehalte in het bloed. Deze patiënt wordt behandeld met tocilizumab, een remmer van IL-6. Een andere patiënt met sepsis maar met hypothermie en laag IL-6-gehalte komt niet in aanmerking voor tocilizumab. Een derde patiënt, dit keer met een pancreatitis maar zonder infectie, die zich presenteert met hoge koorts, hypotensie en hoog IL-6-gehalte komt ook in aanmerking voor tocilizumab, met een goed resultaat.

Misschien denkt u dat alle therapieën in de ic-geneeskunde gaan om het remmen van inflammatie. Was het maar zo simpel. Sommige patiënten met inflammatoire syndromen zijn juist gebaat bij stimulatie van de afweer, zoals patiënten met een deficiënte interferonrespons. Een extra moeilijkheid is dat de afweerrespons vaak een dynamisch verloop heeft. Zolang je biomarkergerichte therapie biedt, is dit overkomelijk.

Maar op dat punt zijn we nog niet. Om te komen tot de juiste ­biomarkers is beter begrip nodig van mechanismen van orgaanfalen. Ook is datascience nodig, om uit alle variabelen die een rol spelen tijdens kritisch ziek-zijn, de causale markers te bepalen. Ontwikkeling van point-of-carediagnostiek om die biomarkers snel aan te kunnen tonen zal een vlucht nemen. Met samenwerking is dit allemaal mogelijk. Ik zie voor me dat in de nabije toekomst zaalpatiënten niet langer bang zijn voor een consulterende intensivist.

auteur

Nicole Juffermans, internist-intensivist

Deze column is onderdeel van het MC Themanummer Intensive Care.

Daarin komen onder meer nog de volgende onderwerpen aan bod:

• De stille strijd na de intensive care
• Intensive care en data: een perfecte combinatie
• Het hoe en wat van de mobiele intensivecare-unit
• ‘Geef verpleegkundigen dezelfde kansen als artsen’
• Op weg naar passende zorg