Vals spiegelbeeld

 Foto Arnoo Masse

Complicatieregistratie niet geschikt voor vergelijking

Er gaat te veel aandacht uit naar externe indicatoren. Dat vindt chirurg en hoogleraar besliskunde Job Kievit. De voortrekker van de complicatieregistratie is weer terug bij de basis. Het inzetten van de complicatieregistratie om de patiëntenzorg te verbeteren.

Het project ‘Landelijke standaardisatie van klinische complicatieregistratie bij heelkundige patiënten’ is eind vorig jaar formeel geëindigd. De eindrapportage ligt bij subsidiegever ZonMw. Duidelijk is dat het einddoel - de landelijke invoering van een systeem waarin alle heelkundige afdelingen aan de hand van een gewogen complicatieregistratie kunnen zien of ze het al dan niet goed doen - nog niet in zicht is. Desalniettemin blijft voortrekker, chirurg en hoogleraar besliskunde Job Kievit geloven in een ‘systeem dat uniek is in de wereld’. In zijn eigen Leids Universitair Medisch Centrum gaat hij met de complicatieregistratie ‘terug naar de basis’. Het wordt ingezet als middel om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren.

Hobbels

Vorig jaar hebben slechts zes ziekenhuizen hun data over de periode 2000-2002 ingestuurd naar de wetenschappelijke vereniging. Landelijke dekking is dan ook nog ver weg.

Voor een deel komt de vertraging door hobbels zoals elk ander project die kent. Sommige ziekenhuizen hebben problemen met de koppeling tussen het ziekenhuisinformatiesysteem en de Landelijke Heelkundige Complicatie Registratie (LHCR). Andere ziekenhuizen hebben directies die het project niet steunen of ICT-afdelingen die niet echt meewerken. Dit zijn niet de factoren waar Job Kievit, projectleider van de LHCR en voorzitter van de Commissie Complicatieregistratie van de Orde, zich veel zorgen om maakt. Zorgelijker zijn de wisselende bereidheid van chirurgen om deel te nemen, de onzekerheid over verdere financiële ondersteuning en de onduidelijkheid van de kant van de overheid over openbaarheidseisen.

Eenduidig

Dat het idee achter de LHCR prachtig is, daarover is geen discussie. Laat afdelingen aan de hand van een minimumdataset zo nauwkeurig mogelijk beschrijven welke complicaties er bij hun patiënten optreden en vergelijk deze gegevens met die van andere ziekenhuizen. Aan de hand van de spiegelinformatie kunnen ziekenhuizen zien of ze het goed doen, of dat verbetering noodzakelijk is. Eenvoudig is het allemaal allerminst, verklaart Kievit. ‘Als je spiegelinformatie wilt interpreteren, moet je dezelfde definities aanhangen en een eenduidige systematiek hanteren. Anders krijg je allemaal alarmsignalen die achteraf verklaarbaar blijken door verschillen in definitie of registratie.’

Bij het vergelijken van ziekenhuizen moet bovendien worden gecorrigeerd voor het soort ingreep, de zwaarte van de operatie, de gezondheidstoestand van de patiënt et cetera.

In de LHCR vindt correctie plaats voor de zwaarteklasse van een operatie, maar die correctie is onvolledig. Kievit: ‘Van een eerste liesbreukoperatie heb je andere verwachtingen dan van een tweede heroperatie van de hoofdslagader in de buik. Helaas kan voor veel ingrepen nog niet op basis van de verrichtingencodering onderscheid worden gemaakt tussen een eerste en een heroperatie. Dit betekent dat als iemand veel heroperaties doet, je daar nu onvoldoende voor kan corrigeren. Voor een goede vergelijking moet dit wel kunnen.’

Als alle ziekenhuizen zouden meedoen aan de LHCR, zou je ze volgens Kievit in drie categorieën kunnen indelen. Een kleine groep ziekenhuizen met heel weinig complicaties, een grote groep met een gemiddelde complicatie-incidentie en een laatste categorie waar je vraagtekens bij hun hoge complicatie-incidentie kunt zetten. ‘In mijn visie zou het heel goed zijn als die ‘topgroep’ aan de ‘probleemgroep’ laat zien hoe het anders en beter kan. Bijvoorbeeld door een ander beleid ten aanzien van antistolling of wondinfectiepreventie.’

Grotere aantallen

De zes ziekenhuizen die hun data tot nu toe naar de LHCR hebben ingestuurd, krijgen na spiegeling te horen of de complicatie-incidentie, gecontroleerd voor patiëntenmix en verrichtingenmix voor zover tot nu toe mogelijk, significant afwijkt van gelijksoortige ziekenhuizen. In theorie geweldig. In de praktijk valt het tegen. ‘Op basis van de gegevens die tot spiegelinformatie zijn verwerkt, zijn nog nauwelijks conclusies te trekken’, zegt epidemioloog Perla Marang, als onderzoeker betrokken bij de LHCR en tevens adviserend lid van de commissie complicatieregistratie van de Orde. ‘Dat was ook niet te verwachten. Daarvoor moet je meer gedetailleerde gegevens hebben. Bijvoorbeeld over alle naadlekkages na darmchirurgie. Om significante verschillen tussen ziekenhuizen te kunnen waarnemen hebben we grotere aantallen patiënten nodig.’

‘Als externe kwaliteitsindicator zijn complicatie-incidenties nu nog volledig onbruikbaar’, vult Kievit toe. ‘De beste voorspeller voor een groot aantal complicaties is een hoge kwaliteit van de registratie. Als je op basis van de huidige gegevens een ranglijst van ziekenhuizen zou maken, creëer je een vals beeld. Ik heb eens gekeken hoeveel complicaties er zijn opgetreden bij de niertransplantaties die ik heb verricht. Dat bleken er nul te zijn. Toen het euforische gevoel eenmaal verdwenen was, ben ik alles nog eens nagegaan. Het bleek dat de patiënten na afloop van de operatie naar een niet-heelkundige afdeling gingen, waar complicaties niet of nauwelijks werden geregistreerd. Dan sta je weer met beide benen op de grond.’

Vrije tijd

Voordat de LHCR bruikbaar is om ziekenhuizen onderling te vergelijken moet het systeem zorgvuldiger. Hierbij is het volgens Kievit noodzakelijk dat een onafhankelijk onderzoeker naar de kwaliteit van de data van de verschillende ziekenhuizen kijkt. Een mogelijk probleem hierbij is de financiering. Het LHCR-project wordt gefinancierd door ZonMw. Kievit: ‘Momenteel heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde geen formatie om de LHCR te ondersteunen. Wat wij en anderen doen, is eigenlijk vrijwilligerswerk, maar daar zit natuurlijk een grens aan. Men vergeet wel eens dat medisch specialisten al die avondbijeenkomsten in de Domus Medica over kwaliteit in hun vrije tijd bezoeken. En 18 van de 28 specialismen nemen deel aan de complicatieregistratie volgens de systematiek van de Orde. Er zijn zelfs heelkundige afdelingen waar men vanwege technische problemen data uit het ZIS handmatig overtikt in de LHCR! Over motivatie gesproken.’

‘Als het ministerie van VWS alleen inzet op externe indicatoren en geen geld beschikbaar stelt voor interne kwaliteitsverbetering dan schiet het niet op’, vervolgt een licht geagiteerde Kievit. ‘Men roept wel dat het belangrijk is, maar dat is niet genoeg. Er moet ook formatie - en dus geld - vrijkomen voor die bredere uitrol. Maar bovenal moet er meer duidelijkheid komen over hoe verder te gaan met die LHCR externe indicator’

Navraag bij de Orde van Medisch Specialisten leert dat ‘er goede hoop is op financiering van de complicatieregistratie. Helemaal zeker is het echter nog niet. Op prinsjesdag weten we meer’, aldus woordvoerder Ellen van Rooyen.

Huiver

Een andere voorwaarde voor het slagen van de LHCR is deelname van meer ziekenhuizen. Eind 2003 was het systeem bij 37 ziekenhuizen (34%) volledig operationeel. Kievit: ‘De zes ziekenhuizen die hebben ingestuurd, geloven in de kwaliteit van hun eigen data. Dat aantal zou ik graag zien stijgen, maar hierbij geldt dat zij ook vertrouwen moeten hebben in de zorgvuldigheid van het spiegeltraject. Nogal wat collega-chirurgen zijn echter huiverig om mee te doen omdat de minister heeft geroepen dat ‘vanaf 2004 alles openbaar moet zijn’.

De complicatieregistratie is dit voorjaar opgenomen in de lijst met kwaliteitsindicatoren van de Inspectie van de Gezondheidszorg. Ziekenhuizen wordt gevraagd het aantal afdelingen dat aan complicatieregistratie doet, te delen door het totaal aantal afdelingen. Als het hierbij blijft, heeft Kievit hier geen problemen mee, maar hij wil graag duidelijkheid. ‘De vertaalslag van spiegelinformatie naar een ranglijst is nu nog niet mogelijk. Daarvoor kunnen we nog niet voor voldoende factoren corrigeren. Als we ongenuanceerd om-gaan met redelijk subtiele gegevens, bestaat het gevaar dat de beroepsgroep het vertrouwen erin verliest en niet meer zal meewerken. Je loopt als druk specialist niet warm voor iets wat tijd - en dus geld - kost en bovendien leidt tot mogelijke bestraffing op onjuiste gronden. Dit is volgens mij ook niet de insteek van de inspectie.’

De inspectie kan echter alleen duidelijkheid over de kwaliteitsindicatoren geven voor volgend jaar. ‘We zullen in 2004 dezelfde gegevens vragen’, zegt IGZ-woordvoerder Fransien van ter Beek. ‘Of het daarna verandert, is nog niet duidelijk. Daar studeren we momenteel op.’

Volgens Kievit ligt het accent momenteel te sterk op de externe indicatoren. ‘Deze hebben alleen bestaansrecht als een extern alarmsignaal kan leiden tot een intern verbetertraject. Daarom moet er juist meer energie in het vervolgtraject. Afdelingen met veel complicaties moeten niet in het verdomhoekje terechtkomen. Daar is juist de meeste kwaliteitswinst te behalen en daar zou het om moeten gaan.’

Indeling

Hoewel de spiegelinformatie nog niet geschikt is als intern kwaliteitsinstrument, is de complicatieregistratie dat zelf wel. ‘Daar was het ons ook allemaal om begonnen’, aldus Kievit. ‘In 2003 hadden we op onze afdeling heelkunde 2876 opnamen waarvan bij 471 (16,4%) complicaties optraden. In totaal zijn er 1421 complicaties geteld. Elke week bespreken we de complicaties van patiënten die twee weken eerder uit het ziekenhuis zijn ontslagen. Complicaties worden globaal onderverdeeld in vier categorieën, al naar gelang de belangrijkste determinant voor het optreden ervan. Is dat de primaire aandoening waarvoor de patiënt chirurgisch werd behandeld, diens comorbiditeit, de operatie of de overige behandeling? Bij een nabloeding beschouwen we de operatie als de belangrijkste determinant. Bij iemand die met een aneurysmaruptuur op weg naar de OK overlijdt, schrijven we dat overlijden toe aan de primaire aandoening. Een patiënt die al twee hartinfarcten heeft gehad en voor een andere aandoening per se een operatie nodig heeft om vervolgens een derde infarct te krijgen, valt onder de noemer comorbiditeit. Een bronchusruptuur bij hoge-drukbeademing valt in de categorie ‘overige behandeling’. Onze interpretatie van complicaties van 2003 suggereert dat in 26 procent de primaire ziekte de belangrijkste determinant van de complicatie is. Bij 15 procent is het comorbiditeit. Overige behandelingen zijn verantwoordelijk voor 27 procent van het totaal van 1421 complicaties. De operatie zelf heeft de twijfelachtige eer de lijst aan te voeren met 32 procent.

In de volgende stap bekijken de Leidenaren of de complicatie achteraf te voorkomen was. Kievit: ‘Bijvoorbeeld omdat iemand vergeten is de antistolling te stoppen. Hiervoor is natuurlijk geen excuus. Soms ligt het genuanceerder. Bijvoorbeeld als een patiënt een nabloeding krijgt, terwijl de cardioloog heeft gezegd dat de Ascal vanwege een stolsel op een hartklep niet kon worden gestopt. Zonder Ascal was de nabloeding wellicht niet opgetreden. Daar staat tegenover dat dan wellicht een losgelaten stolsel een herseninfarct had veroorzaakt.’

Leren

Van de 1421 complicaties in 2003 bleek het merendeel (73%) niet-vermijdbaar te zijn. Toch kun je hier volgens Kievit iets van leren. ‘We vragen ons bij dergelijke all in the game-complicaties af of de patiënt wel van tevoren over de risico’s was ingelicht. Dat hoeft natuurlijk niet als iets extreem weinig voorkomt zoals een hypertherme crisis bij narcose. Dan schiet je je doel voorbij. Maar bij een wat hoger risico zou je dat natuurlijk wel vooraf kenbaar moeten maken.’

Van een groot deel van de vermijdbare complicaties is het zeer de vraag of dat een volgende keer anders loopt. Hadden we de patiënt met de stolsel op de hartklep nu wel of niet van de Ascal moeten halen? Waar je iets van leert, zijn die situaties waarin het duidelijk is dat het anders moet.’

De heelkundigen hebben uit de 385 vermijdbare complicaties 59 lessen gedestilleerd. 43 hiervan betreffen de individuele zorg, vijf hebben tot ander afdelingsbeleid geleid, twee lessen gaan over communicatie, één betreft het management en acht vallen in de categorie ‘overig’. Zo is ons beleid ten aanzien van het al dan niet preoperatief staken van Ascal aangescherpt en hebben we betere afspraken over het perioperatieve beleid aangaande NSAID’s en gastro-scopie bij patiënten met ulcuslijden in de anamnese.

Opsporen

Naast de wekelijkse complicatiebespreking houden de chirurgen in Leiden maandelijks een lesbespreking waarin een ‘vrijwillig aangewezen assistent’ een complicatie of een les uit de database haalt en hierover alles wat er in de literatuur, bij andere ziekenhuizen, bij CBO of anderszins te vinden is, opspoort. ‘Deze assistent moet ons als chirurgen duidelijk maken hoe we het voortaan beter kunnen doen.’

‘In de eerste bespreking is gekeken naar het perioperatief Ascal-gebruik bij patiënten met een belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis’, ligt Perla Marang toe. ‘Vanuit de anesthesiologie werd aangegeven dat dit vijf tot tien dagen voor de operatie moet worden gestaakt. Een duidelijke nationale richtlijn bleek er niet te zijn. Daar is het CBO nog mee bezig. Toetsend aan de internationale richtlijnen blijkt dat het bij sommige groepen patiënten beter niet kan worden gestaakt. Op basis hiervan is ons beleid aangepast.’

‘Kijk, dit is nu een constructieve manier’, zegt Kievit met bevlogenheid in zijn stem. ‘Hoe maken we iets beter in plaats van: ‘welke idioot heeft dit nu weer gedaan?’ Het is een teken van een cultuurverandering. Tien à vijftien jaar geleden maakte je indruk door te roepen dat je nooit complicaties zag. Nu weten we dat je zo’n uitspraak niet serieus kan nemen.’

Evert Pronk

Artikelen:

'Openbaarheid belemmert transparantie': Wet openbaarheid van bestuur botst met controle- en kwaliteitssystemen

 Medisch Contact (jaargang 57 nummer 22)

Uit de doofpot: een database voor registratie van complicaties (Opinie) Medisch Contact (jaargang 56 nummer 48)

Dossiers en complicaties zwakke plekken bij KNO (Nieuwsreflex) Medisch Contact (jaargang 58 nummer 46)

Link:

Complicatieregistratie bij de Orde