Uit de doofpot

database voor registratie van complicaties

Sedert enige maanden speelt een discussie over de negatieve aspecten van gezondheidszorg, en hoe daarmee om te gaan. Uit die discussie, die zich nu toespitst op de Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie, blijkt dat over de termen complicaties, fouten en medische missers veel verwarring bestaat. Dit leidt tot onbegrip en schijnbare tegenstellingen.

In de Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie (LHCR) gaat het, de naam zegt het al, om complicaties. Voor het begrip ‘complicatie’ bestaat sinds kort in ons land een breed geaccepteerde definitie die er kort gezegd op neerkomt dat er sprake is van een onbedoelde en ongewenste uitkomst van zorg die behandeling behoeft dan wel onbehandelbare schade nalaat. Nadrukkelijk vermeldt de definitie dat de schuldvraag en de waarschijnlijkheid of onwaarschijnlijkheid van de gebeurtenis  er voor de registratie niet toe doen.

Binnen die ruime definitie zijn er relatief onschuldige complicaties, zoals een allergische huidreactie op een röntgencontrastmiddel. Maar er zijn ook veel ernstiger complicaties, zoals een dodelijke hartritmestoornis bij iemand met een geruptureerd aneurysma. Het systeem onderscheidt daarom vier opeenvolgende categorieën van ernst:

1. komt weer goed zonder heroperatie;

2. herstelt pas na heroperatie;

3. leidt tot blijvende schade of invaliditeit; en

4. heeft de dood tot gevolg.

Een illustratie:

Op de afdeling Heelkunde van het LUMC werden meer dan achtduizend opnames onderzocht, variërend van ernstige ongevallen, kanker, en een gebarsten hoofdslagader tot een simpele liesbreuk. Daarvan verliep 85 procent van de opnames ongecompliceerd, en traden bij 15 procent één of meer complicaties op. Van alle complicaties maakten de vier opeenvolgende categorieën van ernst respectievelijk 70 procent (voor de lichtste categorie), 20 procent, 3 procent en 7 procent (voor dood) uit. De totale sterfte kwam daarmee uit op iets meer dan 2 procent van alle opnames.

Complicaties zijn dus resultaten, uitkomsten - en wel ongewenste - van ziekte of zorg, ongeacht de aanleiding die daartoe heeft geleid.

Foute conclusies

Wat is het verschil tussen complicaties en fouten? Fouten zeggen in principe niets over de uitkomst, maar zeggen iets over het proces van de zorgverlening, namelijk dat die zorg niet is verleend ‘zoals dat van een redelijk bekwaam hulpverlener mag worden verwacht’. Er zijn fouten zonder complicaties, en complicaties zonder fouten. Maar er zijn ook complicaties die het gevolg zijn van fouten. In het verkeer is geen voorrang geven aan rechts een fout, ook als er geen botsing volgt. Een ster in de voorruit door opspattende steentjes is een complicatie. En de schade na een botsing van iemand die door rood reed, is een complicatie die het gevolg is van een fout.

Terug naar de zorg. Of een complicatie het gevolg was van een fout, ligt een enkele keer heel simpel, zoals wanneer het verkeerde been is afgezet, of als een gaasje in de buik is achtergebleven. Maar in andere gevallen was er sprake van moeilijke afwegingen van risico’s. Zoals bij de keuze tussen het gevaar van dood door een massale longembolie bij iemand met tromboseneiging als men níet antistolt, en een postoperatieve nabloeding als men dat wél doet.

Beschrijvende analyses van complicaties leiden gemakkelijk tot foute conclusies. Zo zal men ‘ontdekken’ dat mensen die op de Intensive Care worden opgenomen, vaker doodgaan. En dat de beste chirurgen die bij de moeilijkste gevallen worden gehaald, vaker met ernstige complicaties in verband worden gebracht dan hun beginnende assistenten in opleiding. Dat alles betekent niet dat op een intensive care mensen expres worden doodgemaakt, of dat de meest ervaren chirurgen het slechtst opereren. Evenmin kan men een onderwijzer in een achterstandswijk verwijten dat zijn leerlingen minder vaak naar het universitair onderwijs gaan. Dat heeft te maken met selectie.

Gebrekkig inzicht

Complicaties zijn vervelend of zelfs rampzalig voor de patiënt, en duur voor de zorg. Daarom zijn ze relevant. Toch is er verbazingwekkend weinig betrouwbare informatie over hoe vaak ze voorkomen. Daarom is het allereerst nodig daarin verandering te brengen, zodat het gebrekkige inzicht in ongewenste uitkomsten van zorg bij artsen, patiënten en andere betrokkenen wordt bijgesteld. Dat is het eerste doel van die complicatieregistratie.

Het tweede, veel moeilijker doel is om uiteindelijk complicaties terug te dringen. Daarvoor is het niet voldoende dat we weten hoe vaak ze vóórkomen, maar ook in hoeverre ze zijn te voorkómen. Dat is het tweede - en het belangrijkste - doel van die complicatieregistratie. Daar zit de grootste potentiële winst, maar dat deel is ook het moeilijkst. Dan moeten we immers de objectiviteit van de statistiek gaan vertalen naar de relatieve subjectiviteit van oorzaak-en-gevolgrelaties, en van oordelen over vermijdbaarheid en verwijtbaarheid.

Uit onze Leidse gegevens blijkt dat complicaties bij mensen in een slechte conditie zo’n elf keer vaker voorkomen dan bij mensen in een goede conditie, en bij ouderen tot tien keer vaker dan bij jongeren, en bij de moeilijkste operaties zeven keer vaker dan bij de simpelste. Als we op basis van deze gegevens kijken naar de kans dat een complicatie tot sterfte leidt, dan lopen patiënten die in een slechte conditie verkeren (ASA-klasse 5) een ongeveer 400 keer groter risico dan patiënten in ASA-klasse 1. Voor ouderen boven 80 jaar is het risico ongeveer 100 keer groter dan voor jongeren tussen 0 en 19 jaar.

Maken we eenzelfde vergelijking voor conditie en leeftijd, nu niet voor alle complicaties maar alleen voor sterfte, dan blijken die factoren nog veel extremer te liggen (zie de tabel).

Dat illustreert hoezeer complicatie- of sterftecijfers in de ene kliniek hoger zullen zijn dan in de andere, alleen omdat er sprake is van een andere patiënten- of verrichtingenmix. Uit de vele tientallen artikelen op dat terrein komen verschillende bekende verstorende variabelen (confounders) naar voren, zoals leeftijd, geslacht, conditie en socio-economische status van de patiënt, en de werkbelasting van medisch en verpleegkundig personeel. Maar er zijn ook minder bekende, zoals de vraag of behandelingen wel noodzakelijk waren, de geografische afstand waarover mensen werden verwezen, en de getalsmatige verhouding tussen medisch en administratief personeel. Alhoewel met veel van dergelijke confounders rekening kan worden gehouden, is uit onderzoek ook gebleken dat die correctie nooit volledig kan zijn. Bovendien blijkt uit de tabel dat die correctiefactoren per complicatie(groep) weer anders kunnen uitpakken.

Complexe materie

Als men na correctie nog steeds verschillen vindt, mag men alleen concluderen dat die verschillen het gevolg zijn van één of meer factoren waarvoor niet is gecorrigeerd. Dat kan dan de kwaliteit van zorg zijn, maar bijvoorbeeld ook een verschil in registratiekwaliteit.

De materie is dus complex. Die complexiteit veroorzaakt frustratie in de media en bij het publiek, en wekt de indruk dat die dokters een rookgordijn optrekken. Diezelfde complexiteit maakt dokters angstig voor een openbare registratie. Zij hebben het gevoel: ‘Voordat je het weet, moet je je verantwoorden voor een misdaad die je nooit hebt begaan, terwijl een minder goede collega, die minder zorgvuldig registreert, straks tot de toppers wordt gerekend’. Die angst zal enerzijds leiden tot onderrapportage die het registratiesysteem als informatiebron waardeloos maakt, al is dat niet onmiddellijk aan de gegevens te zien. Anderzijds, en dat is veel ernstiger, suggereren Amerikaanse ervaringen dat dit in de zorg kan gaan leiden tot selectie aan de poort, waarbij ‘moeilijke gevallen’ eerder worden geweigerd dan minder moeilijke. ‘Schande!’, zal iedereen nu weer onmiddellijk roepen. En terecht. Maar dat betekent niet dat het niet kán gebeuren en dat het niet zál gebeuren.

Om dergelijke rampzalige ontwikkelingen te voorkomen is die Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie, een database bedoeld voor goed onderzoek, vertrouwelijk. Daarom, en alleen daarom, moet die vertrouwelijkheid absoluut zijn en moet elke twijfel daarover bij de deelnemers worden weggenomen. Daarom is die clausule over vernietiging van gegevens erin gezet, en is dat onderzoeksprotocol door ons zelf aan de media overhandigd.

Medische misser

De belangrijkste partij is tot nu toe niet aan bod geweest, en dat is de patiënt. Voor die patiënt is op dit moment nauwelijks opvang. Enerzijds ontbreekt het de patiënt aan het inzicht wat er fout is gegaan, en verschilt de bereidheid om daarin openheid te geven van dokter tot dokter, en van ziekenhuis tot ziekenhuis. Anderzijds ziet de patiënt zich gesteld voor de bijna onmogelijke taak om aan te tonen dat er sprake is van schuld, dus van een fout, een medische misser. Want alleen als iemand onzorgvuldig handelen kan worden verweten, kan er sprake zijn (financiële) genoegdoening.

In die situatie kan en moet op verschillende manieren verbetering worden gebracht. Allereerst is zeker veel meer openheid gewenst. Het systeem van de meldingscommissies in ziekenhuizen moet worden verbeterd door medische, ethische en juridische expertise van voldoende kwaliteit en onafhankelijkheid, onder meer door inbreng van buitenaf. Daarnaast kan worden gedacht aan regionale of landelijke meldingscommissies, waar patiënten terechtkunnen wier zaak niet met voldoende openheid en/of objectiviteit bij de lokale commissie is behandeld.

Daarnaast zou opnieuw moeten worden nagedacht over een no fault-

systeem, waarbij de vraag aangaande schadevergoeding wordt losgekoppeld van de schuldvraag. De vraagtekens die in het verleden bij een dergelijk systeem zijn gezet, hebben te maken met de (on)betaalbaarheid ervan. Echter, een

no fault-systeem waarbij de compensatie afhankelijk wordt gemaakt van de onwaarschijnlijkheid, of van het onverwachte karakter van een complicatie kan heel wel tot betaalbare vergoedingssystemen leiden, en kan anderzijds veel moeite en geld besparen.

Schandpaal

Voor nieuwe medische technologieën zijn in ons land regels, vastgelegd in de wet. Een farmaceut die zonder zorgvuldig onderzoek een geneesmiddel op de markt brengt, wordt aangeklaagd en veroordeeld. De LHCR is zo’n nieuwe technologie, internationaal uniek, en breed bruikbaar over de grenzen van specialismen en landen heen. Wanneer wij die niet eerst zorgvuldig testen, verdienen we inderdaad te worden gekielhaald. Nu wordt een stuurgroep aan de schandpaal genageld juist omdát zij zich aan algemeen geaccepteerde zorgvuldigheidsregels heeft gehouden. Nu wordt een project dat juist is opgezet om ontbrekende informatie boven water te krijgen, geafficheerd als ‘doofpot’. En wordt een Medische Besliskunde die het ondersteunt, met een jarenlange traditie van vooruitstrevend onderzoek naar patiëntvoorlichting en shared decision making, ervan beschuldigd geen oog te hebben voor de mondige patiënt. De waarheid op z’n kop! Een schrijnende illustratie van de macht van de pakkende oneliner, ‘medische missers geheim’.

Tot slot mijn strikt persoonlijke mening, vanuit jarenlange ervaring met dit onderwerp. Hoe zouden we complicatieregistratie op langere termijn, zeg over vijf jaar, het best kunnen regelen? Een paar suggesties:

• Neem die registratietaak uit de handen van (te) drukke dokters en geef die aan speciaal aangestelde, onafhankelijke researchassistenten of -verpleegkundigen. Dat scheelt die dokters irritatie en werk, vermindert onderrapportage en voorkomt dat perfect registrerende dokters worden gestraft voor onderrapportage elders.

• Breid de epidemiologische registratie uit met een interpretatiedeel, met duidelijke algoritmen die de subjectiviteit van het oordeel ‘kan beter’ doen verminderen.

• Vervolmaak ‘statische controle’ met specifieke correcties voor confounding bij verschillende (categorieën) verrichtingen en complicaties, zodat dokters en klinieken niet worden gestraft voor moeilijke gevallen. Registreer ook confounders onafhankelijk.

• Hang ziekenhuizen met onverwacht hoge complicatiecijfers (outlier-ziekenhuizen) niet onmiddellijk openbaar op, maar controleer eerst gegevens met professionele expertise vanuit de betreffende wetenschappelijke vereniging op basis van hoor en wederhoor. Toets zo nodig afwijkende statistieken aan procesanalyses en vice versa.

Wederzijds vertrouwen

Als aan al die zorgvuldigheidseisen is voldaan, en de sfeer van wantrouwen is vervangen door een beginsel van wederzijds vertrouwen en respect, zal de balans van herleidbaarheid naar ziekenhuizen wat mij betreft in het voordeel doorslaan. Dan is de prikkel tot kwaliteitsverbetering die van die transparantie kan uitgaan, belangrijker dan de geringe overgebleven risico’s. Die beslissing, en het realiseren van de noodzakelijke voorwaarden zijn overigens niet aan mij.

Dat alles is nu toekomstmuziek. Om die reden zijn en blijven de LHCR-

gegevens niet-herleidbaar tot ziekenhuizen, dokters of patiënten. Daar

‘liggen we nog steeds dwars voor’. Uit zorgvuldigheid. De belofte van de komende twee jaar LHCR, en van alle initiatieven die nu door Nederlandse chirurgen en andere specialisten worden ondernomen, is die van een uniek en veelbelovend fundament voor kwaliteitsverbetering. Zo’n initiatief verdient lof, niet de schandpaal. <<

Met dank aan dr. P.J. Marang-van de Mheen, epidemioloog.

prof. dr. J. Kievit,

chirurg, hoogleraar Medische Besliskunde, Leids universitair Medisch Centrum, projectleider Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde, voorzitter Commissie Complicatieregistratie van de Orde voor Medisch Specialisten

Correspondentieadres:

j.kievit@lumc.nl

 Brieven

1. H.T.P. Cremers, politiearts en gemeentelijk lijkschouwer