De keerzijde van de medaille

Tekortkomingen in het werken met medische apparatuur

Schier onbegrensd zijn de mogelijkheden die aan de nieuwste medische apparaten worden toegeschreven. Maar het bedienen van al deze mechanica is een ondergeschoven kindje. De instructie is gebrekkig en voor scholing is weinig tijd en geld. Medische missers zijn het gevolg.

Foto: Hans Oostrum

Het Spaghettisyndroom noemt Jos Kraus het, als de titel van een spannende roman. Maar de gezondheidszorginspecteur heeft geen literaire gevoelens bij het woord. Want de wirwar van slangen waarmee een patiënt tijdens een flinke operatie met het leven is verbonden, is een nachtmerrie voor alle betrokkenen. ‘Het zijn er vaak zoveel dat je het overzicht gemakkelijk verliest. Het is soms net een bord spaghetti. Acht, negen verschillende pompen. Het komt voor dat men de verkeerde pomp versnelt of vertraagt’, heeft de inspecteur voor Medische Technologie moeten constateren. Bovendien zijn aansluitkoppelingen van de verschillende slangen vaak identiek, waardoor gebruikers niet worden geattendeerd op mogelijk verkeerde aansluitingen.

Vorige week publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg haar jaarrapport 2003. Op het lijstje vermijdbare incidenten staan problemen met medische hulpmiddelen bovenaan (zie kader). Soms bevat een apparaat of product een constructiefout, soms gaat er iets mis met bediening of gebruik, vaker is de oorzaak van het falen onduidelijk. Was er te weinig aandacht, ontbrak een noodzakelijk paar extra handen, was de instructie onvoldoende of de gebruiksaanwijzing foetsie? Talloze redenen zijn er voor missers en vooral voor bijna-missers bij het gebruik van medische technologie.

De apparaten zijn steeds geavanceerder en ingewikkelder; tegelijkertijd neemt de druk op het personeel toe door bezuinigingen en reorganisaties. Scholing is geregeld het kind van de rekening. Deze ontwikkelingen doen de frictie in de interactie tussen mens en machine toenemen. ‘Wij weten niet hoeveel vermijdbare schade er door medische technologie wordt aangericht’, zegt hoofdinspecteur voor de Farmacie en Medische Technologie Josee Hansen. ‘Tien jaar geleden kregen we 150 meldingen, nu zijn dat er 700. Vermoedelijk is dit slechts het topje van de ijsberg. Als je echt goed gaat kijken, vind je veel dat niet klopt.’ Zo heeft bijna de helft van de ziekenhuizen geen inzicht in de kwaliteit van de apparatuur, laat staan in het gebruik ervan. Een inspectie van vier soorten cruciale OK-apparaten leerde dat bij slechts één op de vijf een gebruiksaanwijzing te vinden is.

Elektrisch lek

De eisen die bij de aanschaf van een apparaat worden gesteld, zijn vrij hoog, maar hoe de kwaliteitscontrole daarna geschiedt, is onduidelijk, meent Jaap Bonjer, hoogleraar (endoscopische) chirurgie aan het Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie. De vereniging onderzocht apparatuur in dertig Nederlandse ziekenhuizen en merkte dat 20 procent van de lichtkabels niet goed en 17 procent slechts matig functioneert en dat er bij één op de vijf scopen een elektrisch lek viel te bespeuren. ‘De meeste ziekenhuizen hebben geen mogelijkheid om na te gaan hoe het met hun medisch instrumentarium staat’, zegt Bonjer. ‘De OK’s van onze Rotterdamse centrumlocatie tellen gezamenlijk één miljoen instrumenten. Om die in de gaten te houden, heb je een bevolkingsregister nodig.’

De behandelend chirurg is als eerste verantwoordelijk voor falende apparatuur; hij moet dus de deugdelijkheid ervan kunnen controleren. Met endoscopen en met veel andere apparaten kan dat niet zomaar. ‘Alleen door goed, voor de gebruiker toetsbaar onderhoud kan dat. Naast elke defibrillator, beademer

of MRI-scanner moet een logboek met klachten en onderhoud liggen’, vindt Wim Schellekens, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Dat is de enige manier waarop degene die zo’n apparaat inzet, zich ervan kan vergewissen dat het deugdelijk is.’ Maar gebruiksaanwijzingen en zeker logboeken ontbreken dus meestal.

Verschuilen

Gebruiksaanwijzingen of lijstjes met do’s en don’ts alleen zijn onvoldoende. Training is vaak noodzakelijk. En dan niet eenmalig, maar met geregelde herhalingen. Er zijn wel clinical skills labs voor het trainen van vaardigheden in het gebruik van geavanceerde apparatuur en bij een geheel nieuw type apparaat geeft de leverancier meestal wel een korte cursus, maar het leren bedienen van de iets ingewikkeldere machines gaat vaak tussen de bedrijven door. ‘In de meeste ziekenhuizen is dat niet goed geregeld’, zegt Schellekens. ‘Een gevaarlijk moment is wanneer de nieuwe lichting arts-assistenten aantreedt. Ook taken en bevoegdheden zijn veelal niet duidelijk. Niet iedereen realiseert zich dat met de Wet BIG een arts die niet bekwaam is om een handeling te verrichten ook niet meer bevoegd is. Dat geldt ook voor de bediening van de apparatuur.’

Maar de dokter blijft wel aansprakelijk. Hij heeft een behandelovereenkomst met zijn patiënt en behoort zich ervan te vergewissen of apparatuur deugdelijk is en of het personeel capabel is. ‘We moeten erop vertrouwen dat de technische dienst z’n werk goed doet, maar kunnen ons daar niet achter verschuilen’, zegt Cor Kalkman, hoogleraar anesthesie in het UMC Utrecht. ‘Dat geldt ook voor het personeel. Als een verpleegkundige is geautoriseerd en een infuus op 45 zet in plaats van 4,5, is dat diens verantwoordelijkheid. Maar of ik zeker weet dat iedereen weet hoe alle apparatuur werkt? Nee! Er is een personeelstekort en als je eindelijk iemand hebt - bijvoorbeeld via een detachering -, wil je toch dat deze zo snel mogelijk aan de slag gaat.’

Vervolginstructie

Kalkman verbaast zich over het gemak waarmee mensen een nieuw apparaat bedienen. ‘Vroeger had je apparaten waartegen je een schop moest geven, dan kwam de balg van de beademing weer los. Je moest voortdurend opletten. Nu zijn apparaten, met al die alarmsystemen, veel veiliger, maar ook complexer. Als je in de luchtvaart als piloot van vliegtuig wisselt, moet je eerst een week trainen. In de geneeskunde worden nieuwe apparaten neergezet en de helft van de gebruikers volgt dan een uurtje training. Dat betekent dat je op cruciale momenten tijd verliest. Het inwerken is in het algemeen niet strak genoeg gereguleerd.’

Na de introductie van een nieuw apparaat blijft vervolginstructie vaak uit. Inspecteur Kraus noemt een ambulanceploeg die ‘s middags door een calamiteit werd geconfronteerd met een volledig nieuw type zuurstofapparaat ter vervanging. Na de instructie trad de avondploeg aan die de uitleg had moeten ontberen. Kraus vond dat deze niet ongetraind mocht uitrijden. Opleiding en training zijn vaak een sluitpost als het budgettair wat moeilijk gaat of als er grote reorganisaties zijn. ‘Als het iets goedkoper kan, dan graag’, zegt Abe Hofstra, manager van de medisch-technische afdeling van het Rijnlandziekenhuis in Leiderdorp. Dat heeft nog niet geleid tot minder kwaliteit, benadrukt hij, maar de opleidingen zijn duidelijk wel in de knoop geraakt.

Software

Hofstra is ook secretaris van de Stichting Netwerk Gevaarmeldingen. Daar kunnen klinisch fysici en instrumentatietechnici op vrijwillige basis technisch feilen melden. Opdat beroepsgroep en fabrikant er lering uit kunnen trekken. ‘Wat bij ons gebeurt, kan ook elders voorkomen, is de centrale gedachte. We proberen de fabrikanten zover te krijgen dat ze wereldkundig maken wat er met hun apparatuur mis is en hoe ze dat hebben opgelost. Dat valt niet mee.’ Het afgelopen decennium zijn zo een kleine zeventig gevallen diepgaand onderzocht, waarbij relatief veel productiefouten werden geconstateerd, zoals afgebroken klemmen, het foutief toedienen van medicijnen, wegwerpartikelen die niet aan de specificaties voldoen en daardoor lekken of de pompvolumes beïnvloeden. En natuurlijk softwareproblemen. Computers die op zwart gaan, foutieve ECG’s vertonen of geen alarm slaan als de hartslag stopt. Soms werd een belangrijke melding niet doorgegeven doordat de ene computer op winter- en de andere op zomertijd stond. Hofstra: ‘Wil je zulke problemen voorkomen, dan moet je een procedure hebben voor deze seizoenswisseling.’

John Creusen, klinisch fysicus in het TweeSteden Ziekenhuis Tilburg had zo’n bewakingsapparaat dat geen alarm sloeg, waardoor de patiënt overleed. ‘Het heeft ontzettend veel moeite gekost om de fabrikant ervan te overtuigen dat er iets aan de hand was. De toegepaste algoritmes in de software voor alarmering kun je als technische dienst ook niet goed testen omdat fabrikanten weigeren de broncodes van hun software te geven.’ Creusen betitelt software als een ramp en prijst zich gelukkig dat er niet meer slachtoffers vallen door het falen daarvan. ‘We merken ook dat apparatuur een beetje een bijkomstigheid is en dat onder tijdsdruk en door personeelswisselingen onduidelijk is wie precies wie over het gebruik instrueert. Het liefst heb je op elke afdeling een super user die anderen inwijdt, maar als die na verloop van tijd vertrekt, wordt hij vaak niet of niet adequaat vervangen.’

Dubbeltje

Er komt ook wel apparatuur het ziekenhuis in zonder dat de medisch-technische afdeling dat weet. Klinisch fysicus Creusen: ‘Dan is het niet eens getest

op elektrische veiligheid. Dat is in elk ziekenhuis aan de orde van de dag. Ook al moet formeel elk apparaat via de afdeling Medische Techniek. Maar als een enthousiaste dokter of maatschap er zelf een aanschaft, dan staat het er opeens.’ Vaak zijn ze gekregen van de fabrikant als onderdeel van een experimentele behandeling. Vooral cardiologen en radiologen hebben eigen potjes waaruit nieuwe apparatuur wordt aangeschaft, soms buiten medeweten van de directie. ‘Als daar iets misgaat, hang je als ziekenhuisdirectie’, waarschuwt Schellekens van het CBO. ‘Ook al is het tegen het ziekenhuisbeleid. Tenzij je kunt aantonen dat je die regels voldoende en voortdurend kenbaar hebt gemaakt.’

Directies die voor een dubbeltje op de eerste rang willen zitten en steeds het goedkoopste apparaat aanschaffen, kunnen ook in de problemen komen. Afdelingen worden daardoor opgezadeld met een woud aan verschillende typen, met elk z’n eigen bediening en eigenaardigheden. Gebrek aan standaardisatie is vragen om moeilijkheden. Vooral in ziekenhuizen waar relatief veel verloop aan personeel is, of personeelsleden over de afdelingen rouleren. Kritische functies zitten niet op dezelfde plek en dat werkt fouten in de hand. ‘Maar alle pogingen tot standaardisatie van apparatuur zijn gestrand’, weet anesthesist Kalkman. ‘Waarschijnlijk omdat de gevolgen van een bedieningsfout van een medisch instrument niet zo dramatisch zijn als van een straaljager. Bovendien gaat het dikwijls om patiënten die toch al ernstig ziek zijn.’

Eilandjes

Zulke ernstig zieke patiënten komen vooral terecht bij de experimentele afdelingen, waar het nieuwste van het nieuwste aan apparatuur staat. Soms in een soort zelfbouwgedaante, hoewel de medici daar zelf paal en perk aan hebben gesteld. ‘Als ik nu een nieuwe hart-longmachine wil hebben, moet mijn hele onderzoeksdossier naar een ziekenhuiscommissie. En terecht’, zegt Bas de Mol, hoofd afdeling Cardiothoracale Chirurgie van het AMC Amsterdam en hoogleraar biomedische technologie in Eindhoven. ‘Onze experimentele 3,5 Tesla MRI-scanner voldoet aan alle ISO-normen. Omringd met voorzorgen, beveiligingen en waarschuwingsbordjes. Maar dan gebeurt het toch dat een Turkse schoonmaker met karretje en al in de magnetische ring verdwijnt omdat hij de bordjes niet kan lezen.’ Nu komen er dus pasjessloten op de toegangen, wat eerder te duur werd gevonden.

De Mol vindt dat de ouderwetse modellen voor bedrijfsvoering in ziekenhuizen niet meer passen bij de geavanceerde apparaten. Er dienen veel meer centrale waarborgen en minder eilandjes te zijn. En goedkoop is vaak duurkoop. De apparatuur op de IC wordt steeds intelligenter zodat deze nu met 4,5 in plaats van zes personen draaiende kan worden gehouden. ‘Ha, zegt de directie, we besparen anderhalve plaats, maar men vergeet dat je daardoor meer tijd nodig hebt voor scholing. Investeren in geavanceerde apparatuur betekent ook investeren in éducation permanente.’

Blamefree

Wat er echt misgaat bij de zorg, blijft voor het belangrijkste deel aan het oog onttrokken. ‘Als ik als arts iemand laat overlijden door een fout, zou ik niet staan te trappelen om dat te melden’, zegt letselschadeadvocaat Martin de Witte van kantoor Sap De Witte Roth in Amersfoort, die een lans breekt voor het eerst aansprakelijk stellen van de fabrikant in het geval de medische technologie faalt, en daarna het ziekenhuis of de arts. ‘Het is weliswaar het gemakkelijkst om het ziekenhuis aan te spreken omdat dit een centrale aansprakelijkheid heeft bij de uitvoering van een medische behandelingsovereenkomst. Maar bij falen van apparatuur of geneesmiddelen dat ook door niet-deskundige gebruikers kan worden onderkend, heeft men meer kans bij de producent’, meent De Witte.

Een manier om meer inzicht te krijgen is het blamefree melden, stelt de inspectie voor. Betrokkenen blijven dan gevrijwaard van vervolging, het gaat immers vooral om het leren en verbeteren van fouten. Thoraxchirurg De Mol moet er niet aan denken. ‘Ik vind blamefree levensgevaarlijk. Het huidige systeem is erop gericht dat één arts verantwoordelijk is. Dat geeft patiënten zekerheid. Als hoofd van de afdeling is het goed dat ik mij lullig voel als een patiënt verwijtbaar letsel oploopt. Dat motiveert mij er iets aan te doen. Ik zal moeten leren leven met de schande. Onze hele operatiekamer is een keer op zwart gegaan omdat er zoveel apparatuur aanstond, dat de stoppen doorsloegen, ook al hadden we voorzorgen genomen. Blijkbaar niet genoeg. Het is goed afgelopen omdat we een topteam hadden, maar je wilt niet weten wat er gebeurt als je op zoek moet naar een lantaarn en een telefoon die het nog doet. Het is ook een illusie dat we de problemen beter zouden kunnen aanpakken als er meer werd gemeld. Nu al wordt met meldingen vaak niets gedaan. Als ik bij onze commissie iets meld, zeggen ze: “Die experimentele thoraxchirurgie van jou, daar hebben we geen verstand van.” Ik stel dat we op basis van de huidige meldingen al genoeg weten om de hele gezondheidszorg te reorganiseren.’

Maarten Evenblij
journalist

Dossier: Melding incidenten patiëntenzorg