Medische triage

Gezondheidszorg als slagveld

Triage als middel om het werk van artsen te structureren is in. Maar wie kan deze eerste selectie van patiënten het best doen? Huisarts, chirurg of gespecialiseerd verpleegkundige? Of kunnen balieassistent en beveiligingsbeambte het ook?

Triëren kan iedereen, zegt prof. dr. Joost Bierens, anesthesioloog en hoogleraar rampengeneeskunde aan het Amsterdamse VUMC. ‘Net als iedereen koffiebonen kan selecteren, ziet iedereen ook wel wie nog rondloopt, moeilijk ademt of dood is. Een dergelijke selectie komt echter zelden voor, alleen bij rampen en oorlogen. Moderne triage heeft meer te maken met keuzen in de zorg om te schuiven met volumes en tijd. Hoe krijg je het aanbod van patiënten zo verspreid dat iedereen de juiste zorg krijgt? Dat geldt voor huisartsen, voor de spoedeisende hulp en waarschijnlijk straks ook voor de callcenters.’

Triage roept associaties op met het slagveld. Als middel om soldaten te selecteren voor revisie en een nieuwe ronde aan het front. Het begrip stamt echter van het Franse trier (sorteren, selecteren) dat in de veertiende eeuw werd gebruikt voor het sorteren op kwaliteit en prijs van graan, wol en later koffiebonen. Het paradoxale is dat hoe lager iemand is opgeleid, hoe gemakkelijker deze kan kiezen en hoe grover de indeling. Hoe meer kennis, hoe genuanceerder en moeilijker het kiezen wordt. Wie de meest aangewezen persoon is, hangt dus helemaal af voor welk doel wordt getriëerd, meent Bierens.

Het valt de rampengeneeskundige op dat artsen meer problemen hebben met kiezen dan verpleegkundigen, politie- en brandweermensen. ‘Artsen denken differentiaaldiagnostisch. Ze houden altijd opties open. Brandweer en politie zijn gewend aan harde parameters in de keuze en zijn hiërarchischer georganiseerd. Zij functioneren in een cultuur waarin niets verkeerd is gedaan zolang men heeft gedaan wat was afgesproken. Artsen hebben, overigens terecht, meer de neiging daarvan af te wijken, maar dat werkt niet bij triage.’

 

Bij de spoedeisende medische hulpverlening via 112 is triëren een dagelijkse bezigheid. Daar zitten dan ook geen artsen aan de telefoon, maar speciaal opgeleide verpleegkundigen, brandweer- en politiemensen. ‘Centralisten zijn duizendpoten’, zegt Piet Bet, arts en medisch manager ambulancezorg van de Meldkamer Noord-Holland Noord in Alkmaar. ‘Ze moeten het wagenpark regisseren, de integratie met politie- en brandweerdiensten verzorgen, urgentiecodes geven en ook de melder zonodig adviseren wat te doen tot de ambulance arriveert.’

‘Hoewel alleen bij meer slachtoffers op één locatie er formeel sprake is van triage, van selectie van gewonden, wordt in de praktijk ook het geven van een urgentiecode door de centralist op de meldkamer beleefd als triage’, is Bets ervaring. ‘Daarbij zijn vooral competenties die niet door diploma’s zijn te verwerven, belangrijk. Er is natuurlijk wel medische kennis nodig en die is ook aanwezig. Maar de kern van ons werk is toch vooral prioriteren, daarvoor is een verpleegkundig kennisniveau voldoende.’

Het werk van ambulancepersoneel komt het dichtst bij de militaire triage. Gezien hun werk op locatie, zijn ambulancemedewerkers wel verder geschoold in medisch ingrijpen. Zij zijn specialisten: verpleegkundigen met aanvullende vaardigheden op het gebied van crisisbeheer en selectie van slachtoffers. Daarin worden ze getraind. Ze leren bijvoorbeeld een quick scan van de situatie te maken, waarbij elk slachtoffer zo’n dertig seconden aandacht krijgt voor het opmaken van een toestandsbeeld.

‘Dat is geen diagnose’, benadrukt Bet. ‘Er wordt bijvoorbeeld bepaald of slachtoffers liggen dood te bloeden of nog ademen, en elk krijgt een prioriteitscode. Ambulancepersoneel wordt, anders dan huisartsen, geconfronteerd met volstrekt onbekende patiënten in een ongestructureerde situatie. Dan kunnen ze niet anders dan geprotocolleerd te werk gaan. En dat kunnen deze verpleegkundigen zeer goed, maar die vaardigheid moet onderhouden worden met veel casuïstiek en training.’

Hij vervolgt: ‘Het is een vak apart. Denk niet dat als je een chirurg of huisarts op de ambulance zet, er betere zorg en triage uitkomen. De populatie die deze artsen dagelijks zien, wijkt te veel af van wat je op een ambulance tegenkomt.’

Behalve bij oorlog, rampen en op ambulances, is triage nu vooral een management tool voor het beheersen van de gezondheidszorg geworden. Artsen kunnen of willen niet meer dag en nacht paraat staan voor hun patiënten, die tot overmaat van ramp steeds mondiger worden en direct hulp, nee, genezing eisen. Vooral huisartsen raken daardoor opgebrand, wat weer de toeloop naar de afdeling Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen vergroot. Dus beschermen doktersassistenten met triage hun bazen tegen opdringerige patiënten, schakelen huisartsen gespecialiseerde callcenters in en reiken eerstehulpafdelingen gekleurde kaarten uit aan de wachtenden.

‘We hebben jarenlang de wachtkamer laten regelen door een secretaresse. Daar heeft nooit een haan naar gekraaid’, zegt Frans de Voeght, hoofdverpleegkundige van de Spoedeisende Hulp van het MC Haaglanden. Totdat het aantal bezoekers plotseling toenam naar 39.000 per jaar, de gemoederen opliepen en er met stoelen werd gesmeten door gefrustreerde patiënten. Dat was ruim twee jaar geleden, toen een aantal Haagse huisartsen uit de binnenstad vertrok. ‘Nu hebben we een systeem van triage ingevoerd volgens het Manchester-principe. De wachtkamer is voller dan ooit, er komen inmiddels 41.000  mensen, maar patiënten en personeel zijn veel tevredener.’

Binnen vijf tot tien minuten krijgen de wachtenden nu een verpleegkundige te spreken die hen kort onderhoudt over hun klachten en hen met een rode, oranje, gele, groene, of blauwe kaart weer de wachtkamer instuurt. De Voeght: ‘Patiënten weten daardoor waar ze aan toe zijn en begrijpen ook waarom zij langer dan anderen moeten wachten. Bovendien zijn ze gezien door een verpleegkundige en hebben daardoor het gevoel dat er al iets met hun klacht wordt gedaan.’

Het systeem draait perfect, vindt De Voeght. Een voor spoedeisende hulp opgeleide verpleegkundige doet de selectie. De artsen zelf zijn nodig op de afdeling en blijken ook niet nodig voor de triage. ‘Want 96 procent van de patiënten wordt goed ingedeeld door de triagist. De overigen worden vooral te hoog ingeschaald, waardoor ze eerder aan de beurt zijn dan strikt nodig. Niemand wordt meer te laat gezien. We merken dat verpleegkundigen die net van de opleiding komen, een geprotocolleerde triage beter uitvoeren dan meer ervaren collega’s.’

 

Ingrid Coenen-van der Burg, voorzitter van de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, vindt net als de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat triage bij spoedeisende hulp door ervaren verpleegkundigen moet worden gedaan. ‘Een klinische blik is vereist’, meent ze, ‘evenals kennis van zorg en medische terminologie. Daardoor is triage door een lokettist uitgesloten. In sommige ziekenhuizen doen arts-assistenten de triage. Zo’n dure kracht bij de deur heeft volgens ons geen meerwaarde. Sterker, een arts zal eerder geneigd zijn ook direct te behandelen, terwijl het bij triage juist om selectie gaat. Natuurlijk wel met de mogelijkheden voor het vervolg in het achterhoofd.’

Coenen kiest voor goed opgeleide en ervaren verpleegkundigen omdat deze beter een mogelijke bedreiging van vitale functies herkennen. Ook kunnen zij gemakkelijker klachten, zoals pijn, koppelen aan waargenomen andere symptomen en deze daardoor beter waarderen.

Ook Bierens vindt dat de selectie op de SEH van ziekenhuizen heel goed door een verpleegkundige kan geschieden. Mits men werkt met goede en voor iedereen duidelijke criteria en een helder protocol. Maar er moet wel voldoende ruggensteun zijn van een deskundig arts. ‘Anders zouden zaken die in eerste instantie minder ernstig lijken, maar waarbij te laat ingrijpen ernstige gevolgen heeft, kunnen worden gemist. Bijvoorbeeld een meningokokken-infectie of een beginnend decompenserende patiënt.’ Maar Bierens vindt niet dat de Nederlandse SEH-afdelingen voldoende zijn geoutilleerd zijn voor zo’n permanente back-up: ‘Anders dan bijvoorbeeld België of de Verenigde Staten kent Nederland nauwelijks zelfstandige SEH-afdelingen, waar artsen, specialisten en verpleegkundigen rondlopen die niets anders doen. Dat mis ik.’

In vijftien Nederlandse ziekenhuizen eindigt volgende maand een proef van een jaar met het Manchester Triage Systeem op de SEH. De belangrijkste doelstellingen lijken haalbaar, zegt Coenen. ‘Veel verpleegkundigen zijn erg enthousiast. In elk geval zijn de patiënten tevreden.’

Of de patiënten ook daadwerkelijk optimale zorg krijgen, moet nog worden onderzocht. Dat is wezenlijk, want dat men zelf vindt dat de triage goed gaat, zegt niet zoveel. Het beeld wordt vertekend door het eigen kennisniveau, waarschuwt Bierens. ‘Leg je gemaakte keuzen voor aan iemand met meer deskundigheid of ervaring, dan kan deze concluderen dat een aantal zaken over het hoofd is gezien. Dat kom ik geregeld tegen bij acute klinische problemen. Je denkt dan alleen dat je het goed gedaan hebt omdat je feitelijk niet beter weet.’

Ter ondersteuning van de triage worden steeds vaker computergestuurde medische expertsystemen gebruikt. Vooral op de huisartsenposten voor avond-, nacht- en weekeindconsultatie en de callcenters zoals verzekeraar Achmea en de huisartsen in Tilburg die hebben ingesteld. Een bekend systeem is het in Engeland ontwikkelde TAS, het Telefonisch Advies Systeem. Een expertsysteem dat de telefonist begeleidt, vragen suggereert en uiteindelijk een medische urgentie produceert. In een studie van het NIVEL merken consumenten geen verschillen tussen de afhandeling door een (Achmea-)callcenter met TAS of een huisartsenpost die volgens de protocollen van het NHG werkt.

Maar niet iedereen is even blij met de adviezen van de assistente als deze zelfzorg suggereert in plaats van een bezoek aan de huisartsenpost, blijkt uit onderzoek van Van der Schee c.s.(1) ‘Veertig procent vindt die adviezen toch minder nuttig, betrouwbaar, uitvoerbaar of duidelijk’, zegt tweede auteur dr. Diana Delnoij. ‘Het lijkt alsof het telefonisch advies van de huisarts aanmerkelijk beter wordt ontvangen dan dat van de assistent (een 8 tegenover een 6,6), maar omdat slechts weinig mensen, tien in ons onderzoek, direct contact met de huisarts kregen, is dat geen harde conclusie.’

Als de huisarts de eerste triage deed, handelde hij twee keer vaker dan de assistent klachten telefonisch af, vroeg patiënten bijna vier keer minder vaak naar de huisartsenpost te komen, maar verwees wel meer door naar andere instanties.

Uit buitenlands onderzoek blijkt dat een goede loketfunctie tot minder bezoek aan huisarts en SEH leidt. Zo vermindert volgens een Britse studie een goed werkend medisch callcenter het aantal telefonische consulten door de arts met 68 procent, het aantal huisbezoeken met 38 procent en bezoeken 25 procent minder patiënten de eerstehulppost.(2)

In Nederland is nog geen onderzoek gedaan naar de medische kwaliteit van de huisartsenposten en callcenters, wel in het buitenland. Een systematische review uit 2003 van verschillende soorten systemen voor huisartsenhulp buiten kantooruren levert geen bewijs voor duidelijke verschillen in medische uitkomsten. Wel is een steeds geringere tevredenheid van de patiënt de keerzijde van de verminderde werklast voor de huisarts. ‘Mijn indruk van de literatuur is dat het niet zozeer uitmaakt of er een dokter of een verpleegkundige de telefoon aanneemt, maar wel in welke mate deze is getraind in het doen van telefonische triage’, zegt drs. Patriek Mistiaen van het NIVEL.

 

‘Uit kwalitatief oogpunt zouden de hoogst opgeleiden aan de telefoon moeten zitten’, vindt Roeland Drijver, projectleider kwaliteitsbeleid Spoed van het Nederlands Huisartsen Genootschap en halftime huisarts in Purmerend. ‘Doktersassistentes kunnen, ook buiten kantooruren, uitstekend bepalen of en wanneer iemand naar het spreekuur moet komen. Maar dat is iets anders dan het stellen van een telefonische diagnose en op basis daarvan de urgentie beoordelen. Dat kunnen artsen beter. We weten nog niet wat het best is voor de patiënt. Vanuit het oogpunt van doelmatigheid en bereikbaarheid van zorg, zou ik voor de assistente kiezen.’

Drijver heeft de indruk dat de callcenters van Achmea goede kwaliteit leveren. Niet alleen omdat veel energie en tijd wordt gestoken in de scholing van de medewerkers, maar ook door het gebruik van het TAS-expertsysteem. ‘Daarvan ben ik onder de indruk’, zegt hij. ‘Maar je moet patiënten die bellen wel duidelijk maken waarom je hun zoveel vragen stelt, want dat is een veelgehoorde klacht.’

Toch bepleit Drijver voorzichtigheid met het uitbesteden van de huisartsenposten aan derden. Ze zijn nog te veel in ontwikkeling, vindt hij. ‘Huisartsen moeten er controle op blijven houden. Er is een andere sfeer als je met een assistent fysiek in dezelfde ruimte verblijft, dan als je alleen telefonisch oproepbaar bent. Terugkoppeling is erg belangrijk.’

Ook zijn collega Ron Peters, huisarts in Velsen-Zuid en voorzitter van de districtshuisartsenvereniging Kennemerland, denkt dat delegeren de enige oplossing is voor de steeds schaarser wordende mogelijkheden van huisartsen. Voor de avond-, nacht- en weekeindhulp ziet ook hij huisartsenposten met verpleegkundigen, doktersassistenten en TAS inclusief een ‘verlengde arm’ van een aanwezige huisarts, die ook de (sub)acute consulten en visites doet. ‘Als iemand in paniek belt, moet deze toch de dokter aan de lijn kunnen krijgen.’

 

Voor de selectie overdag vindt Peters de eigen doktersassistente het meest geschikt. Of een die wordt ‘gepoold’ met huisartsen in de buurt. Een huisartsenlijn, zoals die van Achmea, acht hij minder geslaagd, ook al is daar wel een dokter aanwezig. ‘Ik heb het een tijdje gedaan, maar de kwaliteit van de antwoorden was toch niet zoals we gewend waren’, constateert de huisarts. ‘De adviezen leiden vaak tot extra consult. Dikwijls niet om inhoudelijke redenen, maar omdat patiënten graag een advies van de eigen huisarts of assistente willen. Zo’n Achmea-advies komt van te ver weg. Het is te veel standaard. Misschien is het een kwestie van wennen. Zo’n huisartsenlijn geeft wel kwalitatief goede zorg, maar is het ook hoogstaande zorg?’

Het NIVEL staat te trappelen om de medische kwaliteit van de zorg van Nederlandse callcenters en huisartsenposten te onderzoeken, maar de financiering ontbreekt. Onbegrijpelijk bij z’n belangrijke wending in de zorg.

Overigens beschouwt hoogleraar Bierens de discussies over triage vooral als symptoombestrijding. Hij laakt de toenemende tendens dat mensen geen klachten en kwalen meer accepteren en dat die hier en nu zouden moeten worden opgelost. Maar ook de houding van medici stelt hij aan de kaak. ‘We moeten ons als artsen vooral focussen op de bron, ervoor zorgen dat dat kiezen zo min mogelijk hoeft. Als huisarts moet je ook de guts hebben je patiënten op te voeden opdat ze niet voor elk flauwekulletje naar de dokter gaan. Als we dat meer zouden doen, kunnen we de triage voorbehouden voor de echte rampen.’

Maarten Evenblij,

journalist

Referenties

1.

Schee E van der et al. Weinig reden tot klagen. Medisch Contact 2003; 58 (50): 1953-6.

 

2.

Leibowitz R et al. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003: 20: 311-7. Van JJLM Bierens et al is onlangs verschenen: Urgentiegeneeskunde en triage. Elseviers Gezondheidszorg, Maarssen, 2004. ISBN 90 352 2673 9.