Het zwijgen doorbroken

Naar een meldrecht bij kindermishandeling

Het is in het belang van het kind om vermoedens van kindermishandeling te melden. Aan invoering van een wettelijke meldplicht kleven echter praktische bezwaren. Een wettelijk geregeld meldrecht is dan ook beter. De arts die zijn verantwoordelijkheid neemt, hoeft dan niet meer te vrezen voor vervolging.

Het invoeren van een meldplicht bij het vermoeden van kindermishandeling is aanleiding voor een voortdurend terugkerende discussie. De uitgebreide aandacht van de media voor de uitslagen van de enquête in Medisch Contact afgelopen najaar is hiervan een illustratie.1 In de groep geënquêteerde artsen bleek een meerderheid voor een meldplicht te zijn. Het is de vraag of invoering van een meldplicht voor artsen (en daarmee in feite ook voor andere beroepsbeoefenaren) wezenlijk bijdraagt aan de bestrijding van kindermishandeling. Toch kan de uitslag van de enquête als een belangrijk signaal worden beschouwd. Deze maakt duidelijk dat artsen maar in beperkte mate bekend zijn met de mogelijkheden die de huidige wetgeving biedt bij het melden van vermoedens. Ook maakt de enquête duidelijk dat artsen onvoldoende zicht hebben op de mogelijke nadelen van een meldplicht.

Attitudeverandering

Dat de meeste geënquêteerde artsen van mening zijn dat bij een vermoeden van kindermishandeling in het belang van het kind de geheimhoudingsplicht moet worden gebroken, is hoopgevend. Er is sprake van een attitudeverandering binnen de beroepsgroep: de rechten van kinderen laten prevaleren boven de rechten van ouders. Deze door individuele beroepsbeoefenaren gevoelde en geaccepteerde verantwoordelijkheid zegt nog niets over de die van de beroepsgroep in zijn geheel.

Op dit moment is het nog te vroeg om te concluderen dat de gezondheidszorg als geheel de kindermishandeling als maatschappelijk probleem heeft omarmd en haar verantwoordelijkheid bij de aanpak van vermoedens van kindermishandeling aanvaardt. Zodra dit het geval is, zal dit minimaal moeten leiden tot het invoeren van een meldcode binnen de KNMG. Een meldcode die richtinggevend zal zijn, bijvoorbeeld bij een tuchtprocedure, bij het vaststellen of een arts op een verantwoorde wijze invulling heeft gegeven aan de uitoefening van zijn beroep.

De toenemende bereidheid van artsen iets te doen met hun vermoedens blijkt ook uit de stijging in absolute aantallen meldingen van artsen bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling. Hierbij doorbreken artsen in het belang van kinderen (en daarmee in het belang van de gezinnen van herkomst) hun geheimhoudingsplicht. Zij doen dit zonder meldcode of wettelijke verplichting.

Wettelijke mogelijkheden

Binnen de wettelijke bepalingen betreffende de geheimhoudingsplicht zijn er voor artsen voldoende mogelijkheden om een vermoeden te melden. Hoewel artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht duidelijk is geformuleerd, laat de wetgever twee mogelijkheden open om bij een vermoeden van kindermishandeling te melden, namelijk de toestemming van de geheimgerechtigde en het conflict van belangen.

Ook de medische tuchtrechtspraak kent jurisprudentie over het melden. Op grond van een uitspraak in 1972 is het mogelijk om vermoedens te melden onder twee voorwaarden: het onderzoek moet op medisch verantwoorde wijze hebben plaatsgevonden, en er moeten redelijke dan wel invoelbare gronden aanwezig zijn om te mogen concluderen dat kindermishandeling de oorzaak van de problemen van het kind is.

Het tuchtcollege stelde destijds expliciet dat de afweging om tot melding over te gaan een hoogst persoonlijke afweging van de betreffende arts is en dat het tuchtcollege niet gerechtigd is in deze afweging te treden, mits aan de hiervoor genoemde voorwaarden is voldaan. Het is dus de verantwoordelijkheid van de arts om zelf deze afweging te maken. In feite is er gezien de wettelijke bepalingen en de jurisprudentie binnen het medisch tuchtrecht sprake van een meldrecht voor artsen (en andere door het beroepsgeheim gebonden beroepsbeoefenaren). Invoering van een meldplicht betekent naar onze mening een inbreuk in de professionele verantwoordelijkheid.

Nadelen van meldplicht

Definitieproblemen

Indien er een meldplicht wordt ingevoerd, moeten er gelijktijdig duidelijke criteria worden ontwikkeld over wat wel en wat niet moet worden gemeld. Er mag geen ruimte zijn voor twijfel. Bij de bepaling of bepaald gedrag als kindermishandeling moet worden beschouwd, wordt gebruikgemaakt van vaak subjectieve gegevens:2 1. de intentie van de ouder(s)/pleger(s); 2. het effect op het kind en 3. de normen en waarden in de samenleving.

Over de gegevens die kunnen worden gerangschikt onder de punten 1 en 2 kan al veel discussie en verwarring ontstaan. Hetgeen onder punt 3 kan worden ondergebracht, leidt tot onoverkomelijke problemen, omdat normen en waarden in de tijd veranderen.3 Bovendien verschillen de normen en waarden tussen culturen en subculturen, wat een beoordeling zeer moeilijk maakt. Het is uiterst moeilijk heldere en eenduidige criteria te formuleren.

Indien een meldplicht wordt ingevoerd, kan van een ‘hoogst persoonlijke afweging in het kader van professionele verantwoordelijkheid’ bij bovenstaande criteria geen sprake meer zijn.

Misbruik

Een meldplicht zal net als de geheimhoudingsplicht worden misbruikt ter bescherming van het eigen handelen. In een systeem waarin meldplicht het handelen bepaalt, zullen mensen melden, omdat ze door de wet gedwongen worden te melden. Men beschermt het eigen handelen door te melden en vermijdt daarmee aansprakelijkheid.

Ook bestaat het gevaar dat potentiële melders niet melden uit angst voor juridische gevolgen als uiteindelijk blijkt dat, nadat melding is gedaan, de zaak onvoldoende kan worden onderbouwd. Er kunnen juridische stappen tegen de meldende arts worden ondernomen, wat behalve veel emotionele spanningen tijd en dus geld kost. Reden te meer om maar niet te melden. Het kind is daardoor nog meer het kind van de rekening.

Als volwassenen niet voor een kind opkomen, wie dan wel? Kindermishandeling stopt namelijk nooit vanzelf.

Ander kinderbeschermingssysteem

Het invoeren van een meldplicht kan als een breuk met een waardevolle traditie worden beschouwd. In Nederland wordt in principe uitgegaan van het inschakelen van vrijwillige hulpverlening bij kindermishandeling. Alleen in situaties waarin is gebleken dat deze vorm van hulpverlening onvoldoende garanties biedt voor de veiligheid van kinderen wordt besloten tot een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. Hierdoor verdwijnt het vrijblijvende karakter van de vrijwillige hulpverlening. Hoewel dit systeem zeker nadelen kent (er wordt regelmatig te lang gewacht met inschakelen van de raad), is het uitgangspunt goed. Invoering van een meldplicht kan worden beschouwd als een signaal voor een toenemende repressie bij de aanpak van kindermishandeling. Acceptatie en invoering van een meldplicht zullen onherroepelijk leiden tot een nieuw kinderbeschermingssysteem waarin de hulp op basis van vrijwilligheid naar de achtergrond wordt geschoven. Dit lijkt op het systeem dat op dit moment in de Verenigde Staten wordt toegepast. In een dergelijk systeem gaat bij een melding van een vermoeden een kinderbeschermer samen met een politiefunctionaris op huisbezoek. Een dergelijk systeem wekt op zijn minst de indruk dat een ouder schuldig is tot het moment dat bewezen is dat hij of zij onschuldig is. Een repressief systeem dat aansluit bij het ‘onderbuikgevoel’ dat kindermishandeling in het algemeen oproept en dat geen recht doet aan de slachtoffers.

Overigens leidt in ons land de benaming van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) al tot opvallende reacties bij ouders. Hoewel de herkenbaarheid van het meldpunt is toegenomen, is de reactie van ouders op de naam afwijzend: degenen die vanuit het AMK worden benaderd, voelen zich beschuldigd. Ouders die hun kinderen mishandelen, wíllen niet worden beschuldigd. Ze mishandelen niet voor hun plezier. Ze kennen vaak geen andere mogelijkheid om met hun kinderen te communiceren. Ze zijn slachtoffer van hun eigen verleden. Ze zijn door hun eigen ouders afgewezen en staan niet te wachten op een nieuwe afwijzing, een beschuldiging door een systeem dat erop is gericht hun kinderen te helpen.

Praktische consequenties

Het is moeilijk te beoordelen wat de praktische consequenties van de invoering van een meldplicht betekenen voor alle beroepsgroepen die zich nu bezighouden met de bescherming van kinderen.

In Zweden had de invoering van een meldplicht tot gevolg dat het aantal meldingen terugliep. Men wilde eerst zeker weten dat het vermoeden juist was.

Aan de andere kant kan het systeem ook verstopt raken doordat ieder vermoeden, hoe vaag ook, tot een melding leidt. Bij kinderen die met een fractuur op de Eerste Hulp komen, behoort bij het ontbreken van een juiste verklaring kindermishandeling als mogelijke oorzaak in de differentiële diagnostiek te worden opgenomen. Als al deze kinderen worden gemeld omdat kindermishandeling niet uitgesloten kan worden geacht en de betreffende arts uit eigen belang voldoet aan de meldplicht, kan dat tot gevolg hebben dat veel ouders (en hun kinderen) ten onrechte als lijdend voorwerp verwikkeld raken in allerlei civielrechtelijke en strafrechtelijke procedures. Bovendien zal het systeem dat is bedoeld om kinderen te beschermen, minder slagvaardig kunnen handelen door een constipatie, die al snel chronisch en vrijwel niet behandelbaar zal blijken te zijn. Het kind is daardoor voor de tweede keer slachtoffer, maar nu van het systeem.

Meldcode en meldrecht
Hoe moet het dan wel? Kunnen wij wat leren van de landen om ons heen waar al langer met een meldingsplicht wordt gewerkt? Al langer bestaan er ideeën om in Nederland niet te komen tot een meldplicht maar tot een meldrecht. Dit meldrecht zou dan wettelijk moeten worden geregeld. Het heeft als voordelen dat een arts zijn zwijgplicht mag en moet doorbreken bij een vermoeden van kindermishandeling. Hij kan dat doen na overleg met een collega, net zoals nu vaak gebeurt. Handelt hij op deze wijze te goeder trouw, dan wordt de arts van verdere aansprakelijkheid gevrijwaard. Ook als achteraf het vermoeden niet kan worden bevestigd. De individuele verantwoordelijkheid van de arts blijft onaangetast, formele belemmeringen worden weggenomen. Het grote voordeel is ook dat zij die verantwoordelijkheid durven nemen voor een kind, niet bang te hoeven zijn voor eventuele juridische gevolgen. Wel moet het bij meldrecht mogelijk blijven die artsen ter verantwoording te roepen die wisten dat een kind werd mishandeld en die dit desondanks niet meldden.4 Het niet melden zou zelfs kunnen leiden (kan nu al) tot een strafrechtelijke vervolging voor de niet-meldende arts (art. 255 etc. WvS).

Zorgelijk

In ons land worden tussen de 50.000 en 80.000 kinderen per jaar mishandeld. Jaarlijks overlijden er waarschijnlijk meer dan vijftig aan de gevolgen van kindermishandeling. Op basis van onderzoek in Nederland en in andere delen van de wereld kan worden vastgesteld dat in ons land - naar schatting - één op de vier meisjes en één op de tien jongens voor het zestiende jaar slachtoffer wordt van enige vorm van seksueel geweld. Om zoveel mogelijk van deze kinderen vroegtijdig te herkennen en te begeleiden, zal er nog veel moeten veranderen. Kindermishandeling wordt in Engeland en in de Verenigde Staten als een volksziekte beschouwd. Er wordt daar erg veel geld besteed aan opvang, voorlichting en behandeling van kinderen. Dit geld komt van de overheid, particulieren en het bedrijfsleven.

Wat betreft de aanpak en de behandeling van kindermishandeling is in vergelijking met deze landen de situatie in ons land nog steeds zorgelijk. We zijn wat dat betreft een land in ontwikkeling.

De enquête van de KNMG heeft in ieder geval wel een aanzet gegeven tot reflectie over het handelen van individuele artsen bij vermoedens van kindermishandeling. Een reflectie die moet leiden tot een attitudeverandering bij de gehele medische beroepsgroep.

De medische professie zou zich bij de uitoefening van haar beroep verantwoordelijk moeten voelen voor alle facetten van het professionele handelen. Dit moet tot uitdrukking komen door het nemen van verantwoordelijkheid bij de aanpak van kindermishandeling.

Deze attitudeverandering zal zich moeten vertalen naar een door de gehele beroepsgroep gedragen meldcode en een door de wetgever juridisch geregeld meldrecht, waarbij de wettelijke aansprakelijkheid van de melder op een adequate manier is geregeld. <<

A.N. Bosschaart,

kinderarts, Medisch Spectrum Twente

R.A.C. Bilo,

vertrouwensarts, Advies- en Meldpunt Kindermishandeling Rotterdam/docentcoördinator Stichting Politie Vormingscentrum Vaassen

Literatuur
1. Jong E de et al. Wet of geweten. Medisch Contact 1999;54 (42); 1430-4. 2. Bilo RAC, Bosschaart AN, Aarsen RSR. Kindermishandeling, een plaatsbepaling. In Bilo RAC, Oranje AP. Het Ongelukshuidje - medische aspecten van kindermishandeling. De Weezenlanden series, 2e druk 1998, 3-20.  3. Baartman HEM. Opvoeden met alle geweld, hardnekkige gewoontes en  hardhandige opvoeders. Uitgeverij SWP, 1993.  4. Veldkamp AWM. Het medisch beroepsgeheim en vermoedens van kindermishandeling. In Bilo RAC, Oranje AP. Het Ongelukshuidje - medische aspecten van kindermishandeling. De Weezenlanden series, 2e druk 1998, 319-30.

SAMENVATTING

l De enquête in Medisch Contact toont aan dat de artsen in ons land bereid zijn hun geheimhoudingsplicht te doorbreken als er vermoedens van kindermishandeling bestaan.

l Bij het invoeren een meldplicht kunnen een aantal praktische problemen worden herkend, zoals de definitie van kindermishandeling, het misbruik van de meldplicht en de bijna obligate verandering van het huidige kinderbeschermingssysteem.

l Het meldrecht geeft de arts het recht zijn zwijgplicht te verbreken bij een vermoeden van kindermishandeling. De formele belemmering wordt hiermee weggenomen. Daarnaast blijft de individuele verantwoordelijkheid bestaan. Is formeel juist gehandeld, dan is de arts gevrijwaard van juridische consequenties achteraf. Anderzijds zijn zij die niet melden maar wel van de mishandeling afwisten wel ter verantwoording te roepen.