Eerste lijn verstevigen? Spreek de verzekeraar aan op zijn plichten!
Zorgverzekeraar kijkt te veel naar de kosten en mist integrale visie op zorg
7 reacties
Zorgverzekeraars hebben de wettelijke verplichting om knelpunten in de zorg op te lossen, en het wordt tijd om ze op die verantwoordelijkheid te wijzen. Aldus huisarts Christof Zwart, die, vooruitlopend op adviezen van de RVS, alvast een aantal voorzetten doet.
Met het rapport ‘De basis op orde’ pleit de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) voor het verstevigen van de eerstelijnszorg en voor herstel van het continue en persoonsgerichte karakter ervan.1
Personele continuïteit, waarbij een patiënt veelal dezelfde huisarts ziet, leidt tot minder sterfte, snellere herkenning van ziekten, meer zorg op maat, betere therapietrouw, minder overdiagnostiek en -behandeling, meer acceptatie van preventie en conservatieve adviezen, minder ziekenhuisopnames en minder verwijzingen, aldus de RVS.
Eén van de zorgen uit het rapport betreft de toegenomen indirect patiëntgebonden taken, inclusief administratieve lasten. Deze zetten de betaalbaarheid van de zorg onder druk, leiden tot een hogere werkdruk en maken dat er inefficiënt gebruik wordt gemaakt van de beschikbare arbeidscapaciteit. Zorgverleners ervaren hierdoor ook onvoldoende waardering en vertrouwen in hun werk. Niet voor niets signaleert de RVS dat een belangrijke reden voor het vroegtijdig stoppen van zorgverleners een gebrek aan zeggenschap is, samen met de hoge werkdruk en de administratieve lasten.
De raad wil de komende periode een aantal aanbevelingen verder uitwerken, om zo bij te dragen aan het verstevigen van de eerstelijnszorg. Ik doe daarvoor graag enkele voorzetten, waarbij de zorgverzekeraars een belangrijke, positieve, rol kunnen spelen zonder dat hiervoor direct een heel nieuw zorgstelsel hoeft te worden opgetuigd. Vrijwel alle voorstellen kunnen op korte termijn in praktijk worden gebracht.
Eenzijdig
Door hun positie in de zorginkoop hebben zorgverzekeraars een grote verantwoordelijkheid bij het oplossen van de problemen in de zorg. Tot nu toe pakken zij die rol veel te eenzijdig op vanuit een kostenperspectief en te weinig vanuit een integrale visie op zorg. Door in de verschillende sectoren ‘gescheiden’ in te kopen, ontstaat geen samenhangend beleid, wat tot grote problemen leidt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beschrijft in de richtlijn ‘De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars’ heel duidelijk de verschillende taken die de zorgverzekeraars op dit gebied hebben.2 Zij dienen volgens de NZa ‘te signaleren en anticiperen’, ‘te handelen en agenderen’ en tot slot ‘te monitoren en evalueren’. Maar in de praktijk gebeurt dat niet en komen zorgverzekeraars ermee weg, omdat de NZa niet handhaaft.
Hieronder volgen, mede voortvloeiend uit de conclusies van de RVS en de richtlijn van de NZa, een aantal suggesties ter verbetering van belangrijke knelpunten, met een duidelijke rol voor de zorgverzekeraar.
Het preferentiebeleid heeft mede geleid tot geneesmiddelentekorten
Preferentiebeleid
Het preferentiebeleid geeft enerzijds een kostenbesparing op geneesmiddelen, maar leidt anderzijds tot extra uitgaven en inspanning bij de apotheek, huisarts en specialist omdat de switch van het ene generiek naar het andere lang niet altijd vlekkeloos verloopt. Bovendien heeft het preferentiebeleid mede geleid tot geneesmiddelentekorten, wat zorgverleners helemáál hoofdbrekens bezorgt. Zorgverzekeraars zouden die gevolgen veel meer moeten laten meewegen (‘monitoren en evalueren’), bijvoorbeeld door een iets ruimere bandbreedte voor de medicijnkosten af te spreken (waardoor meer generieke producenten ‘preferent’ worden) en door gebruik te maken van de ‘trechter van verdunning’.
Zorgvuldiger omgaan met het preferentiebeleid vermindert de (administratieve) druk op de zorg, geeft grotere patiënttevredenheid en zal de geneesmiddelentekorten doen afnemen.
Verband- en hulpmiddelen
Bij de verstrekking van verband- en hulpmiddelen zou de lokale samenwerking met de apotheek weer een belangrijke rol moeten spelen. Alleen (heel) langdurige (en daarmee planbare) wond- en stomazorg zou nog via landelijke partijen moeten lopen, maar de korter durende en vaak nog veranderende wondzorg zou in samenspraak met de lokale apotheek (lokale afspraken met apothekers) moeten plaatsvinden. Ook problemen met ‘spoed’katheters behoren dan tot het verleden.
Treeknorm
Zorgverzekeraars hebben niet alleen een rol in de kostenbeheersing van de zorg, maar ook de plicht om de zorg toegankelijk te houden voor patiënten, zoals onder andere vastgelegd in de zogenoemde treeknormen. Zij zouden veel actiever dan nu moeten letten op overschrijding van die normen (‘signaleren en anticiperen’). Zeker door de invoering van de elektronische verwijzingen via ZorgDomein, is vrijwel realtime zichtbaar hoeveel verwijzingen er zijn en wat de capaciteit is. Met behulp van algoritmes (dus géén extra administratie voor zorgverleners) is de verhouding tussen ingekochte zorgcapaciteit en de werkelijke vraag snel inzichtelijk te maken. Zorgverzekeraars zouden vervolgens de plicht moeten hebben hiervoor binnen drie maanden aanvullende capaciteit te organiseren, zodat steeds binnen de treeknormen kan worden gebleven. Patiënten zouden het recht moeten krijgen om de zorg van niet-gecontracteerde aanbieders volledig vergoed te krijgen, als gecontracteerde aanbieders de treeknorm overschrijden.
Het verschuilen achter personeelskrapte is weinig geloofwaardig
Ggz
Voor de ggz worden de treeknormen al jaren overschreden, met dramatische consequenties voor patiënten, hun gezinnen, maar ook de maatschappij in de vorm van ziekteverzuim en maatschappelijke teloorgang, zoals verlies van inkomen, schulden of middelengebruik, met alle kosten van dien.
De raad constateert dat de wachtlijsten in de zorg vooral een negatief effect hebben op de eerste lijn, waardoor juist mensen met ernstige en complexe (ggz-)problematiek in de eerste lijn blijven. Ook hier hebben zorgverzekeraars een belangrijke en wettelijk vastgelegde rol.
Hoewel de NZa en recentelijk ook de voorzitter van zorgverzekeraar CZ ons doen geloven dat die wachtlijsten vooral een gevolg zijn van personeelskrapte, stelt de RVS terecht dat de problemen in de ggz óók een gevolg zijn van de sluiting van specialistische ggz-instellingen vanuit financiële overwegingen. Het verschuilen achter personeelskrapte is weinig geloofwaardig, zolang zorgverzekeraars budgetplafonds blijven opleggen aan ggz-aanbieders (die dus wel kunnen, maar niet mogen behandelen) en er nog een groot aanbod van ongecontracteerde ggz-zorg is. Oftewel, zolang een groot deel van het bestaande aanbod niet wordt benut.
Zijn zorgverzekeraars gewend om in de somatische zorg verschillende specialisaties in te kopen, in de ggz lijkt te worden volstaan met basis- of specialistische ggz.
In de verwijspraktijk mondt dit uit in de inschatting of het een kort (basis-) of lang (specialistisch) traject zal worden. Onder andere door dit weinig gedifferentieerde inkoopbeleid, is er een ruim aanbod aan (online)zorg voor de lichtere problematiek en een veel te krap aanbod voor specialistische zorg. De wachttijd in ZorgDomein voor mensen met autisme is daardoor in de regio Haarlem/Amsterdam nu driehonderd dagen, terwijl er in ZorgDomein nergens specifiek verwezen kan worden voor bijvoorbeeld schematherapie en dus ook niet inzichtelijk wordt dat de wachtlijst daarvoor minstens zo lang is.
De oplossing in het Integraal Zorgakkoord (IZA) is nu dat er wéér een echelon bijkomt, de mentale gezondheidscentra, terwijl het op specialisatie inkopen en inzichtelijk maken in ZorgDomein een veel minder ingrijpende en zinvollere actie lijkt. Bovendien bevordert dit ook het gericht oplossen van wachtlijsten. Om specifiek te kunnen verwijzen is laagdrempelige consultatie en goed toegankelijke diagnostiek voor mensen met ggz-problematiek dan wel een voorwaarde. Zorgverzekeraars moeten hier dus ‘handelen en agenderen’.
Bij de zorginkoop zouden de zorgverzekeraars daarnaast de ggz-aanbieders ruimte moeten bieden om een deel van de formatie vrij te houden voor overbruggingszorg, zodat deze zorg niet meer bij de huisarts terechtkomt.
Thuis- en wijkzorg
Bij de thuis- en wijkzorg zouden gemeenten (thuiszorg) en zorgverzekeraars (wijkzorg) veel meer samen moeten optrekken, over de grenzen van de schotten heen. Een gezamenlijk aanmeldpunt – zoals bijvoorbeeld bestaat in Maastricht Heuvelland – waar huisartsen en patiënten de zorgvraag kunnen neerleggen, zou voorwaarde voor contractering moeten zijn. Ook hiermee worden wachtlijsten inzichtelijk en wordt de huisarts ontlast, die niet meer zes verschillende aanbieders moet bellen om zorg voor elkaar te krijgen. Bovendien draagt zo’n gezamenlijk aanmeldpunt direct bij aan de door de RVS zo dringend gewenste samenhang en samenwerking.
Meer tijd
De RVS stelt dat ruimte en tijd belangrijke voorwaarden zijn voor het goed functioneren van de eerste lijn. Tegelijkertijd merkt de raad daarbij op dat het belangrijk is ‘dat zij (de zorgverleners) zo min mogelijk gehinderd worden door administratieve lasten en verantwoordingseisen vanuit zorgverzekeraars, zorgkantoren en overheidsorganen’ en dat de focus gericht moet zijn op het optimaliseren van de eerste lijn, in plaats van op het efficiëntiedenken van de korte termijn. Geheel in lijn met het pleidooi van de RVS is op 1 april het project Meer Tijd Voor de Patiënt (MTVP) gestart, wat ertoe moet leiden dat de huisartsen meer tijd krijgen voor het contact met hun patiënten.3 Helaas zijn de andere aanbevelingen van de RVS geheel aan de partijen die betrokken waren bij dit project voorbijgegaan. Niet alleen wordt 137,5 miljoen van de beschikbare 220 miljoen het eerste jaar niet uitgegeven, het plan staat vol met administratieve en verantwoordingseisen. Als partijen het advies van de RVS serieus nemen, dan betekent dat dat de module Meer Tijd Voor de Patiënt zo snel mogelijk beschikbaar moet komen, voor alle huisartsen zónder de verantwoordingseisen zoals die nu in de leidraad staan. Daarnaast moet de NZa zo spoedig mogelijk haar conceptadvies over de bekostiging van MTVP aanpassen en zorgen dat het, zoals de RVS adviseert en in het IZA werd afgesproken, wordt opgenomen in de basisbekostiging. (segment 1).4
auteur
Christof Zwart, huisarts te Haarlem, voorzitter stichting De Bevlogen Huisartsen
contact
christof.zwart@therapeuticumhaarlem.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten:
1. https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2023/04/04/de-basis-op-orde
2. https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_323566_22/1/
4. https://www.lhv.nl/nieuws/zorgen-over-bekostiging-meer-tijd-voor-de-patient/
Lees ook:
G.K. Mitrasing
Huisarts, Vogelvrij, Saint Lucia
Mooi verhaal, maar verder kansloos. De enige plicht die de zorgverzekeraar heeft is om onder het toegestane budget te blijven en in eigen belang daaronder; het verschil tussen geraamde kosten, het toegestane budget, en de daadwerkelijke kosten, de s...chadelast, mag de zorgverzekeraar houden. Die berekening volgt na 2-3 jaar wegens de latentietijd voor verwerking en correcties bij ziekenhuizen en verrekening van schadelast onderling. De zorgplicht is een wassen neus. De Zorgverzekeringswet voorziet in een ventiel om daar onder uit te komen; overmacht. De verzekeraar kan zich beroepen op: OVERMACHT!
Voor het overige mist de bevlogen huisarts de risico verevening en wat daarachter steekt. En natuurlijk mist hij de essentie van de marktwerking die eisen stelt aan het aantal aanbieders en verzekeraars. Zijn er te weinig dan kan je beter direct overgaan op een nationaal ziekenfonds of een regionaal ziekenfonds. Dan kan je vestigingsbeleid toepassen, alles transparant maken, dus ook kwaliteit en volume per aanbieder, en spreidingsbeleid. Je verevend dan de kosten tussen ‘rijke’ regio’s en de krimpregio’s of kleinere regio’s. Nationaal ziekenfonds model kan wat ruimer rekenen en hoeft niet per onderdeel winst te maken of ‘doelmatig’ te zijn. De SEH kan daardoor in iedere regio blijven draaien, economisch rendabel of niet. Natuurlijk kan ook een nationaal ziekenfonds/regionaal model niet met geld smijten, maar het huidige versnippering uitlokkend marktmodel zet een blok op alles. Alleen een ex ante risicoverevening is vragen om de problemen in Nederland. Met name onvoorspelbare aandoeningen dwingen de zorgverzekeraar tot noodgrepen. Zij moeten immers onder het budget blijven. De algoritmen waarmee Zorginstituut en NZa en CPB de ex ante berekenen kunnen GGZ en ook wijkverpleging en thuiszorg niet goed inschatten. Vandaar de prijs en volume druk. Met alle gevolgen van dien.
Klagen over tijd ed bij zorgaanbieders zal de Zorgverzekeraar en de Overheid een worst wezen. Zolang het de zorgverzekeraar zelf geen geld kost is het best naar zijn mening. Alles wordt toch opgelost? Dankzij diezelfde zorgaanbieders die zo hard klagen. Dat werkt dus niet.
Mooi verhaal, maar je schiet er niets mee op. Eisen aan Mededinging, Speltheorie, Budgettering.. is een zorgverzekeraar wel een verzekeraar?
C.A. Zwart
auteur, Haarlem
Ik weet niet zo goed wat je hier wil zeggen. Het schept in elk geval dezelfde mist die we al zo vaak horen. Ik doe een aantal heel concrete aanbevelingen, die morgen al toegepast kunnen worden. Het is 5 voor twaalf voor de huisartsgeneeskunde. Er moe...ten nu concrete en doelmatige stappen worden gezet zodat de huisarts weer kan doen waar hij echt goed in is: persoonsgerichte en continue zorg bieden. Dan wordt het ook weer leuk om praktijkhouder te worden.
G.K. Mitrasing
Huisarts, Vogelvrij, Amsterdam
Als je niet eens wil inzien dat het gehele systeemmodel is gebaseerd op kostenbeheersing houdt het op. Je moet je wel eens verdiepen in de onderliggende motivaties van ambtelijk en politiek Nederland. En ja, geen visie op integrale zorg? De mededingi...ng eist opknippen van aanbod opdat verzekeraars kunnen selecteren voor laagste prijs tegen hoogste kwaliteit. Kwaliteit onder de pet, druk van Overheid op prijs, dus gaan verzekeraars voor de prijs. En natuurlijk de prikkel voor hen; verschil tussen raming en uiteindelijke schadelast is winst voor hen en die mogen zij behouden.
De bevlogen huisarts moet gewoon eens een weekje vrij nemen en de stukken lezen. Zvw, memorie van toelichting, WMG, Wet op NZa e.d.
En eens gaan nadenken over de psychologische gevolgen als de gezondheidszorg wordt gezien als schadelast. Een schadelast die voorspelbaar is, volgens NL economen, en daarom kan volstaan met ex ante risicoverevening voor verzekeraars op basis van een onvolledig computermodel. Ook weer als financiële prikkel voor de verzekeraars.
Achilleshiel van het gehele zorgsysteem is de risicoverevening. Die is uitsluitend ex ante en bij voorbaat imperfect en toch wordt die gebruikt. Als kiezers dat eens zouden begrijpen dan is de SP winnaar. Geen enkel andere partij wil eraan. Onder druk van lobby groepen, eigen schoorsteen en ambtenaren.
Gevolg van economisch denken in NL is toch wel dat beleidsmakers en beleidsbeslissers gepensioneerden zien als een negatieve waarde voor de Overheid; zij kosten geld, schadelast die zij veroorzaken neemt toe, en produceren helemaal niets meer. Consumeren alleen maar.
Erasmus was een humanist. Er is niets meer overgebleven van zijn gedachtegoed. Spindoctoren gebruiken zijn naam nog om de schijn op te wekken dat de beschaving in NL op hoogste peil is gekomen.
Als je maar diep genoeg zakt, kom je vanzelf weer bovenop. JC.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
U snijdt hier een belangrijk punt aan. Maar wat wordt vergeten is dat de Regering een Grondwettelijke Plicht heeft om te zorgen voor een functionerend zorgsysteem. Nederland heeft geen regie-voerende regering. Nederland is te vergelijk met een toneel...stuk waarin de acteurs maar wat doen, omdat er geen regisseur is die duidelijke rollen heeft afgesproken en ook niet de acteurs op de juiste momenten hun teksten laat zeggen en handelingen laat doen. De zorgverzekeraars hebben een gedelegeerde verantwoordelijkheid gekregen, maar geen duidelijke kaders blijkbaar, want ze doen maar. Ze zijn een acteur zonder duidelijke rol en niet op de juiste plek gehouden door een regisseur. Kosten effectief wordt als belangrijkste rol gezien, maar dat de zorg momenteel niet goed is geregeld, dat wordt vergeten. De afgelopen jaren gaat het ook alleen maar over de kosten van de zorg, maar wat is het nuttig effect? Stel we doen de investering niet in de zorg, waar staat Nederland dan? De zorg is ook een belangrijke werkgever, hoeveel geld dat naar de zorg gaat komt ook weer terug in de vorm van belasting? Zijn het alleen maar kosten, of zijn er ook baten? Als mensen snel geholpen kunnen worden, kunnen ze maximaal productief zijn. Alleen die kosten liggen niet bij de zorgverzekeraars. Misschien wordt het tijd dat inkomensverzekeringen en ziektekostenverzekeringen in één hand komen?
G. van de Wetering
Praktijkhoudend huisarts, Leusden
Kijk dat is nu eens een artikel met aanbevelingen waar morgen concreet al mee begonnen kan/moet worden! (had natuurlijk 'gisteren' al gemoeten...)
B. Köycü
Psychiater , HAARLEM
Zelden heb ik zo’n overzichtelijk stuk gelezen. Chapeau Christof! Hulde!
M.A. van Bodegom
Huisarts, Utrecht
Goed verwoord Christof. Te ernstig dat de NZA niet handhaaft en zorgverzekeraars niet gehouden worden aan de taken die ze hebben.