Tijd voor ‘groot onderhoud’ van zorgstelsel: ‘Dit kan zo niet langer’

‘Wij nemen écht afstand van het coalitieakkoord’, zegt Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. ‘In het coalitieakkoord staat: het zorgstelsel staat níét ter discussie, maar wat ons betreft staat dat wél ter discussie.’

In het huidige zorgstelsel wordt de stroomrichting bepaald door verkeerde prikkels – zoals botsende wetten, verschillende geldpotjes én die vermaledijde concurrentieprikkel – waardoor goede samenwerkingsinitiatieven te vaak tegen de stroom in moeten ploeteren. Dat schrijft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in een vandaag verschenen advies ‘Met de Stroom mee’.

‘Dit kan zo niet langer’, aldus Jet Bussemaker, voorzitter van de RVS, tijdens een persconferentie. Volgens haar is het tijd voor ‘groot onderhoud’. Wat dus níét betekent dat het gehele zorgstelsel op de schop moet, benadrukt Bussemaker. Sommige onderdelen ervan zijn namelijk wel geslaagd – de collectieve basisverzekering voor iedereen bijvoorbeeld. De gewenste richting waarin de stroom moet veranderen, is volgens de raad duidelijk: ‘meer (domeinoverstijgende) samenwerking en minder concurrentie’.

Concurrentie

In het lijvige advies beschrijft de raad drie ‘transities’ die het zorgstelsel adaptiever moeten maken en daardoor meer toekomstbestendig. Voor elke transitie doet de raad een aantal kernaanbevelingen; elf in totaal. Hoewel al die aanbevelingen in min of meerdere mate aan het werk in de spreekkamer raken, springen twee eruit. Eén oude bekende: moderniseer de Wet BIG, zie kader, en de andere – waar ook onder artsen steun voor is –: beteugel de concurrentie in delen van de zorg zodat samenwerken beter mogelijk wordt. ‘Door de eerstelijnszorg, ggz en acute zorg in de Zvw (Zorgverzekeringswet, red.) niet meer in concurrentie in te kopen’ kunnen zorgverzekeraars en -aanbieders samen afspraken maken ‘over hoe zij deze zorg in de regio toegankelijk en samenhangend willen organiseren’, schrijft de raad. Ze plaatst daar wel de kanttekening bij dat de keuzevrijheid van de patiënt hierdoor mogelijk wordt beperkt.

Motivatie

‘Het is een goede analyse, de problemen zijn herkenbaar en ik ben het met veel aanbevelingen eens’, zegt hoogleraar betaalbaarheid van zorg Patrick Jeurissen (Radboudumc) – een van de experts die voor het RVS-advies is geraadpleegd. Maar het roept bij hem ook vragen op. ‘Wat bedoelen ze met “beperk de concurrentie” en hoe willen ze dat doen? Dat is voor mij niet altijd duidelijk en op basis van dit rapport kan ik niet goed inschatten hoe de aanbevelingen op de werkvloer zullen uitwaaien.’ En daar gaat het uiteindelijk wel om: de zorg die een patiënt aan het bed of in de spreekkamer krijgt. ‘Dat wordt vooral bepaald door de intrinsieke motivatie van de zorgverlener. De determinanten die dat beïnvloeden zouden centraal moeten staan in de discussie over ons zorgstelsel.’ Want met die intrinsieke motivatie gaat het momenteel niet goed. ‘Een toetssteen hiervoor is het ziekteverzuim, en dat is hoog in de zorg.’

Jeurissen noemt de administratielast een van de grote mankementen van ons huidige stelsel. Zo zei hij eerder: ‘Het is een wetmatigheid dat zorgsystemen die privaat georganiseerd zijn altijd hoge administratieve lasten hebben. In ons land zijn ze echter wel erg hoog, ook in internationaal perspectief. Zeker 40 procent van het totale zorgbudget wordt niet uitgegeven aan directe patiëntenzorg. Huisartsen zijn wekelijks zo’n 25 uur bezig met het wegwerken van administratie’. Daar is dus ruimte voor verbetering. Bovendien drukken administratieve taken waar artsen het nut niet van zien, zoals het invullen van zorgmachtigingen en dbc’s, extra zwaar op de intrinsieke motivatie.’

Enige verlichting

Toch biedt deze kernaanbeveling daar wel enige verlichting in. Het beteugelen van de concurrentie in de eerste lijn, acute zorg en ggz betekent dat ‘wettelijk wordt vastgelegd dat de preferente zorgverzekeraar verantwoordelijk wordt voor het maken van inkoopafspraken op regioniveau’, ‘afspraken voor deze vormen van zorg vallen niet meer onder het toezicht van de ACM op het kartelverbod’ en ‘de criteria voor toetreding tot de zorgmarkt voor aanbieders moeten worden verhoogd’ om ‘wildgroei aan (kleine) aanbieders in delen van de eerstelijnszorg’ tegen te gaan, schrijft de raad. Tijdens de persconferentie benadrukken Bussemaker en de aanwezige RVS-adviseurs dat ze uitvoerig hebben gesproken met de Autoriteit Consument en Markt en gezondheidsjuristen. Die hebben hen gezegd dat de aanbevelingen haalbaar zijn.

‘Als twaalf zorgverzekeraars op twaalf manieren iets uitvragen, dan scheelt het natuurlijk administratie als dat met één zorgverzekeraar nog maar op één manier hoeft’, beaamt Jeurissen. Maar de administratielast wordt volgens hem vooral bepaald door ‘verschillende epd’s, medische registraties én vooral fragmentatie’. Dat laatste ziet de raad ook als een groot probleem. Door fragmentatie raken burgers nog al eens de weg kwijt in het zorgstelsel. Volgens de raad vermindert de fragmentatie al door het beteugelen van de concurrentie, maar is dat ‘op zichzelf niet voldoende’. Daarom heeft de raad óók daar een kernadvies voor opgesteld: stel een ‘gedeelde zorgplicht in voor gemeenten en zorgverzekeraars voor de eerstelijnszorg en het sociaal domein, de ggz en acute zorg’. Ook die aanbeveling vereist enkele grote aanpassingen. Zo moet de overheid erop toezien dat de ‘gedeelde zorgplicht’ wordt nageleefd, en dus óók toezicht houden op de gemeente wat dit aspect betreft. Dat zou bijvoorbeeld de NZa kunnen doen, schrijft de raad, maar daar moet dan wel eerst een wettelijke basis voor komen.

Verkiezingsprogramma’s

Kortom, er zijn nog wel wat mitsen en maren. Wanneer kunnen eerste lijn, acute zorg en ggz dan eindelijk (deels) verlost zijn van de ‘gereguleerde markwerking’? In ieder geval niet in de komende twee jaar. De adviezen zijn namelijk niet geschreven voor dit kabinet, maar voor het volgende. Toch komt de raad nu met het advies. ‘Over twee jaar zijn de verkiezingen al’, zegt Bussemaker. ‘Verkiezingsprogramma’s worden nu al voorbereid en we kunnen nog twee jaar leren van IZA en GALA (Gezond en Actief Leven Akkoord, red.)’.

Volgens de raad kan een flink deel van de in totaal elf kernadviezen ‘institutioneel’ in de volgende kabinetsperiode worden doorgevoerd. Maar daarna begint het echte werk pas. Transitie is mensenwerk, zegt Bussemaker. Dat vraagt om een gedrags- en cultuurverandering. ‘Dat gaat nog jaren duren.’