Artsentraining zonder patiënten

Endoscopieën oefenen op de simulator

Werken met de endoscoop vereist praktische vaardigheid. Oog-handcoördinatie hoor je echter niet op een patiënt te oefenen, vindt gastro-enteroloog Jelle Haringsma. Een simulator biedt uitkomst.

Simon, noemen ze hem. Hij heeft het lichaam van een volwassen man. Maar zonder armen en benen. Simon is een simulatorpop waarop endoscopische ingrepen zijn te oefenen (zie kader). De endoscoop gaat in de mond of de anus van de pop, en op een beeldscherm verschijnen ofwel de stembanden, ofwel het inwendige van de darm. Het beeld reageert op iedere beweging met de endoscoop.

Simon ligt op de afdeling maag-, darm- en leverziekten van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam. Naast de plastic pop staat een tweede simulator, nog geavanceerder. Het zijn de enige twee endoscopiesimulatoren in Nederland. De Stichting Training Endoscopie Rotterdam (STER) gebruikt ze bij cursussen. Het is de tweede en laatste dag van een cursus waarin endoscopische ingrepen aan de galwegen (oftewel ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) centraal staan. De cursus wordt voor de eerste keer gegeven. ‘We hebben de daarvoor benodigde simulator pas twee weken in huis’, verklaart gastro-enteroloog en oprichter van de STER Jelle Haringsma. ‘De producent heeft het apparaat te leen gegeven in ruil voor feedback. Voor hen is het immers ook belangrijk te weten wat de wensen van de gebruiker zijn.’

Subtiele bewegingen

ERCP kan bij vernauwde galwegen door galstenen, een tumor, of bijvoorbeeld littekenweefsel uitkomst bieden (zie figuur). Ook een obstructie in de alvleesklier kan met ERCP worden verholpen. Een geslaagde ingreep betekent dat de patiënt een grote operatie bespaard blijft.

ERCP heeft, zoals de uitgeschreven term al aangeeft, een beeldvormend aspect. Met de endoscoop kan contrastvloeistof via de papil van Vater in de galwegen worden gespoten waarna met röntgenopnamen de situatie in beeld kan worden gebracht. Bij ERCP wordt een zijwaarts gerichte lens gebruikt. Dat betekent dat een arts met ervaring met het doen van andersoortige endoscopieën opnieuw veel moet oefenen om de benodigde techniek in de vingers te verkrijgen.

Gastro-enteroloog in opleiding Pieter Scholten heeft behoorlijk wat ervaring met het doen van endoscopieën. Na zes jaar interne geneeskunde is hij nu bezig met de drie jaar voor specialisatie tot gastro-enteroloog. Zijn ervaring ten spijt had Scholten toch graag drie maanden eerder kennis gemaakt met Simon. ‘Dan had ik de ERCP op de simulator kunnen oefenen in plaats van op patiënten. Het werken met een zijwaarts gerichte lens lijkt op het besturen van een auto waarvan de voorruit is afgeplakt. Je kunt op de weg blijven door de vangrail in de gaten te houden, maar het vereist de nodige oefening.’

Vulkanisch steentje

Scholten heeft tot nu toe dertig keer op patiënten mogen ‘oefenen’. ‘Na de eerste twintig keer ben je al blij als je kunt canuleren. Het is iedere keer weer afwachten wanneer de baas ingrijpt en de endoscoop van je overneemt. Het belang van de patiënt is immers ook in het geding.’ De emotieloze toon waarmee Scholten het woord ‘baas’ uitspreekt, geeft aan dat de opleiding in Rotterdam het meester-gezel-model  nog niet heeft verlaten.

‘Zo is het ook altijd geweest’, reageert Haringsma. ‘De opleiding tot specialist verloopt van oudsher volgens een meester-gezel-model. Natuurlijk ben ik geen onderwijsdeskundige maar het is overduidelijk dat het in sommige gevallen beter kan. Er zijn opleiders die heel goed een bepaalde ingreep uitvoeren. Maar de noodzakelijke handvaardigheden kunnen ze niet goed overbrengen. Dat is ook niet eenvoudig. Hoe laat je iemand aan de operatietafel zien met welke subtiele hand-, arm- en lichaamsbewegingen je de voerdraad de ductus choledochus instuurt in plaats van de ductus pancreaticus?’

Waar Haringsma heen wil, is duidelijk. Met de simulator kun je de subtiele bewegingen immers oneindig vaak oefenen. ‘Per cursist houdt de computer de vorderingen bij. Maar ook de fouten. Bovendien kent het systeem een mogelijkheid om achteraf nog eens te bekijken wat iemand precies heeft gedaan. Zo kun je later met de cursist nog een keer doornemen waar bepaalde aandachtspunten liggen.’

Terwijl Haringsma voor een van de drie cursisten de simulator klaarzet voor een nieuwe oefensessie, geeft cursusbegeleider en IC-verpleegkundige Simon Brouwers - de simulatiepop leek qua lichaamsbouw meer op hem dan op Haringsma - een andere cursist theoretische uitleg over allerhande endoscopische instrumenten. Op tafel ligt een vulkanisch steentje. Met de endoscoop vangen ze het steentje in een ‘basket’. Brouwers laat zien hoe je een steen kunt ‘crushen’ of uit de galgang trekken zonder de steen te vervormen. Even later toont hij waar op de apparatuur staat hoeveel druk een ballon kan verdragen en hij duidt op het merktekentje op de katheter waaraan je kunt zien waar een gedilateerde ballon ten opzichte van het einde van de endoscoop zit. De voor- en nadelen van verschillende stents worden besproken waarbij ook kostenaspecten de revue passeren. ‘Verschrikkelijk leerzaam, al die theorie’, vindt assistent in opleiding Tim Grool. ‘Daar wordt bij het leren in de praktijk vaak aan voorbijgegaan.’

Evenals zijn twee medecursisten vindt Grool de cursus in zijn geheel uitermate nuttig. ‘Vooral de mogelijkheid om ‘van buitenaf’ te bekijken waar de endoscoop zich precies bevindt, is mooi. Dat kan in het echt niet.’ Van Grool doelt op een mogelijkheid van de simulator om een afbeelding van de totale dikke darm, met daarin de positie van de endoscoop op te roepen.

Het realiteitsgehalte van de simulator vindt Grool goed. ‘Het is natuurlijk niet hetzelfde als een patiënt’, reageert de uit het LUMC afkomstige medecursist Nidhi Srivastava. ‘Maar je ziet wel duidelijk waar je bent.’

Wat ook afwijkt van de realiteit, is de duur van een behandeling. Een simulatie duurt veel korter. ‘Dat is niet erg’, zegt Haringsma. ‘Het gaat om de moeilijke punten zoals het passeren van een vernauwing of het verwijderen van een lastige poliep. Daarvoor wil je de oog-handcoördinatie trainen. Dat hoor je niet op patiënten te oefenen.’

Knopencursus

Het ‘droog’ trainen van een vaardigheid is een novum in de gastro-enterologie in Nederland. Volgens Haringsma is dit het begin van een onafwendbare ontwikkeling. ‘We moeten wel. Bij de introductie van endoscopische technieken waren er een paar mensen die alle behandelingen deden. Die hadden een schat aan ervaring. Nu doen veel meer artsen het, waardoor de ervaring verdunt. Bovendien kan er op endoscopisch gebied veel meer dan vroeger. Een gastro-enteroloog anno nu ziet dus veel meer verschillende patiënten en doet ook daardoor per behandeling minder ervaring op.’

De vaardigheidstraining in Rotterdam staat niet op zichzelf. Ook in het AMC is men bezig met het opzetten van een praktische cursus voor gastro-enterologen. In een proefdiermodel - het varken is het haasje - kan straks een acute behandeling van een maagbloeding worden geoefend. ‘Waar we met betrekking tot handvaardigheid naar toe willen, is een gestructureerde gemeenschappelijke opleiding voor beginnende assistenten’, licht AMC-gastro-enteroloog Joep Bartelsman toe. ‘Eerst vaardigheden ontwikkelen zonder dat daar patiënten voor nodig zijn. Daarna een gestructureerd vervolg in de praktijk. De chirurgen zijn al veel verder met het trainen van vaardigheden. Iedere chirurg in opleiding wordt naar een knopencursus gestuurd.’

Bartelsman heeft zich namens de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie de afgelopen tien jaar met de kwaliteit van het onderwijs beziggehouden. ‘Hoewel dit in Nederland nog helemaal niet bestaat, willen we uiteindelijk naar een systeem met certificaten. Dat maakt inzichtelijk welke vaardigheden een arts beheerst.’ ‘De bedoeling is dat verschillende academische centra elk een deel van het vaardigheidsonderwijs verzorgen’, vult Haringsma aan. ‘Dat moet de kwaliteit van de opleiding een enorme impuls geven.’

Nuttig hulpstuk

Aan het trainen van met proefdiermodellen of een simulator kleeft ook een nadeel. Het is duur. De simulator in het AZR-Dijkzigt kost ongeveer € 50.000. De cursus is bovendien arbeidsintensief. Op de ERCP-cursus zijn twee docenten op drie cursisten. Haringsma:‘De simulator is gefinancierd met een renteloze lening van de industrie. Anders was de STER niet van de grond gekomen. Als gastro-enteroloog in een academisch ziekenhuis word je wel geacht assistenten op te leiden, maar dat mag geen tonnen kosten. En voor innovatie in het specialistisch onderwijs kun je nergens aankloppen voor financiering. In Den Haag is nog niet doorgedrongen, hoe belangrijk deze ontwikkeling is. Het is immers met name in het belang van de patiënt dat artsen die een bepaalde ingreep voor het eerst doen, daarop zo goed mogelijk zijn voorbereid.’

Wellicht dat het oefenen op een simulator meer aandacht van de politiek krijgt, als wordt besloten bevolkingsonderzoek naar colorectaal carcinoom te gaan verrichten. In een in 2001 uitgebracht signalerend advies van de Gezondheidsraad wordt de flexibele sigmoïdoscopie bestempeld als een veelbelovende techniek. Voor het verrichten van de screening moeten heel wat endoscopie-verpleegkundigen worden opgeleid. Bartelsman: ‘Dat de simulator bij die opleiding een nuttig hulpstuk kan zijn, is evident.’

De wetenschappelijke vereniging van gastro-enterologen neemt de ontwikkelingen zoals die in Rotterdam en Amsterdam plaatsvinden in ieder geval serieus. ‘Op de aankomende voorjaarsvergadering van Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie staat training dit jaar voor het eerst prominent op de agenda’, zegt Haringsma niet zonder trots.

Foto: Hans Oostrum