Tuchtzaak tegen straatdokter: is dat nou doelmatige inzet van inspectie?
25 reactiesWe kunnen in Nederland aan de politie vragen om boeven te vangen, maar de politie lijkt te druk bezig met verwarde mensen op straat. We kunnen straatdokters vragen in het rioolputje van de zorg hulp te verlenen, maar straatdokters worden belast met beleid en politiek waarbij de daklozenproblematiek alleen maar groter lijkt te worden.
De inspectie klaagt in hoger beroep een collega-straatdokter aan die offlabel quetiapine voorschrijft voor slaapproblemen in een dosering van 25 (later 50) mg bij een verstandelijk beperkte dakloze met verslavingsproblemen en psychosen in de voorgeschiedenis. De NHG-Standaard schrijft bij slaapstoornissen – naast leefregels – geregistreerde slaapmiddelen voor en niet quetiapine. Tranquilizers en geregistreerde slaapmiddelen hebben bij verslaafde mensen een slecht effect en straatdokters willen die eigenlijk niet voorschrijven omdat ze de zwartemarktprijs daar al te goed voor kennen.
Helaas gebruiken straatdokters weleens vaker offlabelmiddelen. Ook werken ze soms met zeer hoge doseringen, omdat we voor unieke patiënten werken waarbij de receptoren in het lichaam voor morfine en tranquilizer resistent zijn geworden na jarenlang misbruik van middelen. Een goed voorbeeld is dat een terminale sedatie bij deze doelgroep vaak niet mogelijk is zonder te werken met offlabelreceptuur of met zeer hoge doseringen.
Straatdokters werken vaak in instellingen voor daklozen waarbij een potentieel gevaar dreigt door de agitatie naar anderen en naar medewerkers. Rust, ritme en regelmaat zijn belangrijke oplossingen, maar schaars in de nachtopvang met nog steeds slaapzalen van zes en in de winteropvang zalen van honderd man. Medewerkers in het verleden hebben agitatie soms met een dodelijke afloop moeten bekopen. De maatregelen voor dwangzorg zijn niet makkelijk. Het creatief omgaan met offlabelmedicatie kan dan een klein onderdeel van de oplossing zijn.
Studies onder daklozen en bij mensen in de psychiatrie en in detentie laten zien dat 30 tot 50 procent van deze mensen een verstandelijke beperking heeft. De inspectie verwijt de straatdokter niet genoeg uitleg gegeven te hebben dat dit middel offlabel is. De voorgeschreven dosering is niet de dosering voor psychose en het zou daarom ook misleidend zijn om dit middel – met deze dosering – een middel tegen een psychose te noemen. Straatdokters moeten rekening mee houden bij uitleg over bijwerkingen met het bevattingsvermogen van de patiënt. Juist onze patiënten hebben recht op persoonsgerichte zorg die rekening houdt met de omstandigheden van de patiënt.
Vanaf 2015 werden alle mensen zonder adres uit de zorgverzekering gezet. Ondank brieven aan de inspectie kregen we geen antwoord hoe gezorgd moest worden voor dakloze mensen door de onverzekerde epidemie. Straatdokters werden van het kastje naar de muur gestuurd en na een halfjaar hadden we nog geen antwoord door tijdgebrek van de inspectie. Wel kreeg ik een formele waarschuwing van de inspectie dat ik een onverzekerde EU-arbeidsmigrant zonder geld met een longontsteking antibiotica had verstrekte die ik over had van een andere patiënt. Ik was geen apotheker en bracht mijn BIG-registratie in gevaar als ik dat weer deed volgens de inspectie.
In een workshop die ik voor de inspectie heb mogen houden na mijn promotie over sterfte, ziekte en toegang tot zorg zijn deze punten besproken.
Hoe kan het dat de inspectie in Ter Apel het buiten slapen in asielzoekerscentra verbiedt en niet massaal optrekt met straatdokter tegen het buiten slapen van dak- en thuislozen? Waarom hebben we alleen winteropvang in steden als het vriest?
Waarom wordt een verpleegbeddenproject voor daklozen gefinancierd door zeven verschillende financieringsstromen, waardoor verpleegkundig medewerkers door controleneurose van bijvoorbeeld een VGZ gillend gek gemaakt worden omdat deze verzekeraar meent dat het gemiddeld herstel bij daklozen toch wel lang duurt en zich daarbij afvraagt of we het wel goed doen?
Natuurlijk moet er meer onderzoek komen – met een leerstoel straatzorg – om te kijken of en welke therapie aanslaat bij verstandelijk beperkte, verslavingsgevoelige en soms psychotische patiënten. We weten dat cognitieve gedragstherapie bij deze patiënten niet werkt maar rust, ritme en regelmaat. Dit moeten inspectie en straatdokters van de samenleving eisen voor kwetsbare mensen.
Inspectie, gebruik uw tijd doelmatig. U bent niet alleen verantwoordelijk voor de systeemfouten in de zorg maar kunt die wel samen met meer kracht met ons adresseren. In hoger beroep gaan tegen een straatdokter is niet doelmatig. Laten we samenwerken voor betere straatzorg met een eenduidige financiering van VWS. Straatdokters willen graag een inspectie die zich inzet tegen de onverzekerdenepidemie en zorgt voor betere overdracht van mensen na detentie. We willen samenwerken met de inspectie om de medische zorg te verbeteren en het aantal daklozen te verminderen.
Lees meer van Marcel Slockers
M. Otter
Psychiater , Bennekom
Volgens een van de wetten in ons land, het VN verdrag aangaande mensen met een handicap https://wetten.overheid.nl/BWBV0004045/2016-07-14#Verdrag_2 dienen - mijns inziens - zieke verstandelijk beperkte mensen niet op straat te slapen.
[Reactie gewijzigd door Otter, Maarten op 11-02-2024 13:31]
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Het aantal reacties maakt wel duidelijk hoe groot de verontwaardiging is voor stuurlui aan wal. Benieuwd wat de inspectie tzt ter verdediging zal aanvoeren, zeker als het CTC de klacht ongegrond acht.
A.L. Messchaeret
Huisarts, niet praktiserend, Boxtel
Kan de inspectie zijn tijd niet beter besteden? Weten ze wat het werk van de straatdokter inhoudt? Ik krijg de indruk van niet.
T.A. Cordia
Psychiater
Sterkte, wachten op de uitkomst van een tuchtzaak blijft vervelend, ook als je net zo hebt gehandeld als veel collega's gedaan zouden hebben.
J. Plomp
Cardioloog, Hollandsche Rading
@IGJ
Ik ben zeer benieuwd naar de verklaring !
De tuchtzaak was terug te vinden (aangespannen door de patiënt) maar de dokter is vrijgesproken.
Op dat moment zal de dokter heel opgelucht zijn geweest.
En dan. ….. wordt er beroep aangetekend do...or de IGJ. Voelt voor nu als een dolk in de rug.
Ben heel benieuwd hoe dit de zorg beter gaat maken. Kan niet wachten op de verklaring op 28 maart
van Rooij
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
Als IGJ begrijpen we dat deze casus veel vragen oproept. Alleen kunnen we op dit moment niet inhoudelijk reageren omdat de tuchtzaak gisteren, op 31 januari heeft gediend. De verwachting is dat er op 27 maart uitspraak wordt gedaan. Daarna kunnen we ...als inspectie meer informatie over deze zaak en onze beweegredenen geven.
Arts , Den Haag
En hoe gaat u deze aan “ons” communiceren?
R.I.N. van Nispen-Dobrescu
arts M+G, Utrecht
Misschien hoogtijd om het functioneren van @IGJnl inspectie onder te loep te nemen.
D. Brinkman-Traas
Arts Verstandelijk Gehandicapten, Alphen aan den Rijn
Ongelooflijk! Als je goede zorg wil leveren is het off label voorschrijven niet te voorkomen. Ook bij mijn, deels met collega Slockers overlappende, cliënten populatie met een verstandelijke beperking, verslaving en gedrags en psychiatrische probleme...n in een kliniek is vooruitgang regelmatig alleen haalbaar als je weloverwogen off label voorschrijft of weloverwogen andere keuzes maakt dan volgens de richtlijn zou moeten.
F.B. van Heest
huisarts en kaderarts palliatieve zorg, Odoornerveen
Het heeft 20 jaar geduurd voordat nozinan (levomepromazine) in de richtlijn palliatieve sedatie kwam. Nu is dat wel zo. In die 20 jaar heel vaak off-label toegepast. In de zorg voor patienten met dementie , verwardheid en nachtelijke onrust wordt qu...etiapine ook toegepast. Als dokter mag je gemotiveerd afwijken van standaarden en tevens off-label voorschrijven. Het farmaceutisch kompas is begonnen met het vermelden van off-label indicaties . Helaas nog niet bij quetiapine.
Misschien staat er iets over in een richtlijn van Verenso (ouderen zorg)
Jammer dat de inspectie z'n tijd zo verkeerd besteedt.
Florien van Heest
P.M.W.A. Gijsbers
huisarts in een achterstandswijk, nijmegen
Toegegeven dat ik de inhoudelijke verhandeling niet ken, verlies ik met dit verhaal het respect voor deze inzet van het IGZ omdat het niet voldoet aan de 7 punten van de gedragscode voor openbaar bestuur (good governance). Dit betreft punt 2, Partici...patie: het bestuur weet wat er leeft in de samenleving (blijkbaar niet) en 4. Doelgerichtheid en doelmatigheid: dit is disproportioneel beleid en 5. Legitimiteit: die lijkt gezien de reacties van collega's volledig afwezig. Het off label voorschrijven van Quetiapine is zeer goed verdedigbaar en de betere keuze bij bepaalde chronische slaapproblemen ten opzichte van het kiezen voor de verslavende middelen met het risico van voorschrijven voor de straathandel. Wel zijn (afbouw)controles en extra aandacht voor CVRM nodig en mensen moeten de risico's uiteraard kennen. De IGZ lijkt dus hier de band met de werkelijkheid te zijn verloren op een manier die ik niet begrijp. Heeft de IGZ evenveel aandacht voor het veel grotere probleem van de benzodiazepineverslavingen en straathandel in medicatie die ontstaat door het te veel voorschrijven van verslavende middelen door artsen? Deze zeer schadelijke middelen zijn wel geregistreerd, gefeliciteerd, farmaceutische industrie. Deze straatarts poogt het juiste, namelijk een hoop problemen voor kwetsbare patienten en de maatschappij te voorkomen. Lovenswaardig medisch handelen wat mij betreft.
J.H.W. Bruins Slot
arts voor arbeid en gezondheid BA, niet praktiserend, wel levend...
De dwaasheid van de bureaucratie en richtlijnverdwazing die hopelijk niet is opgewassen tegen geneeskunst en hulpverlening met beschikbare middelen en praktijkervaring.
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Vooropgesteld, we kennen natuurlijk niet de specifieke details van deze casus uit het dossier en daarmee de overwegingen. Maar het kapittelen op basis van het niet volgen van een NHG-standaard een arts, die de facto een vorm van tropengeneeskunde moe...t beoefenen op een groep mensen die zich ver van de reguliere paden van de geneeskunde bevindt, in dit geval een verstandelijk beperkte dakloze met kennelijk ook verslavingsproblematiek in het verleden, komt mij persoonlijk en gevoelsmatig thans wel voor als een zwaktebod en inzet van middelen en tijd, welke elders beter en terecht op zijn plek zou zijn.
Onduidelijk is namelijk, welk reëel nadeel er dan is geweest, versus wat er zeker wel afgewend is. Zelf heb ik, buiten een enkele keer QT-verlenging, ze nog nooit gezien en ik heb het toch vaak voorgeschreven zien worden, ook bij heel ernstig zieke patiënten. We hebben het nu niet over de inzet van hydroxychloroquine vs covid, maar een middel dat voor zover mij bekend al zeker meer dan tien jaar voor dit doel wordt gebruikt, ook al is dat offlabel.
Kortom: is het zo gek om je af te vragen wat het grotere kwaad is en hoe je therapietrouw bevordert, bijvoorbeeld als het middel uit de standaard populair is op de zwarte markt en daarmee de kans groot is, dat dat middel niet de huig van de patiënt gaat passeren?
Bestaan er überhaupt protocollen vanuit theoretici, die rekening houden met dergelijke eventualiteiten die menselijk gedrag onvoorspelbaar kunnen maken? Nee, natuurlijk niet, maar dat wil niet zeggen dat je er rigide naar moet handelen.
Breed gedragen richtlijnen zijn er voor de gelijke gevallen. Voor de ongelijke gevallen mogen we toch echt wel varen op het gezond verstand, waarbij adequaat gemotiveerd afwijken van de richtlijnen soms nodig en daarmee gerechtvaardigd is. En we mogen hopen, dat de Inspectie nu niet betoogt, dat richtlijnen harde regels zijn die te allen tijde moeten worden gevolgd, ook al is dat niet optimale zorg naar inschatting van de ter goeder trouw handelende beroepsbeoefenaar. Want dát zou pas een kunstfout zijn en in het nadeel van de patiënt.
[Reactie gewijzigd door Mitra, Peter John op 31-01-2024 10:34]
P.L. van der Staay
Huisarts , Hoogvliet
Hier maakt de inspectie de kunstfout, protocollen zijn er om de geneeskunst te helpen, niet om zeep te helpen.
Bedrijfsarts niet-praktiserend, Steven J.A. Verbeek, Coullons, Frankrijk
Het toont dat @IGJnl niet goed op de hoogte is van het feit dat straatdokters een soort « bush geneeskunde » moeten doen waar de gewone regels niet kunnen gelden.
Goed dat Marcel Slockers dit aangekaart heeft en besproken heeft met de Inspectie.
...Wellicht wat meer tijd besteden aan artsen die alle wetenschappelijke en professionele regels aan hun laars lappen? Door onjuiste informatie te geven over o.m. Corona en bewezen onwerkzame en schadelijke behandelingen doen? De namen van hen zijn bij de Inspectie al langer bekend.
gepensioneerd huis- en SCEN-arts, Frans Brons, Den Haag
Aux grands maux les grands remèdes, is een begrip dat niet in de instructieboekjes van de Dorknopers der inspectie past.
Zij dwingen hun klanten het liefst op hun procrustesbed, opdat zij de maat der dingen kennen.
H. Van Dok-Koning
SEH-arts
Hear hear
B. Sprij
Huisarts, Rockanje
Diep schrijnend zijn de beschreven feiten van een kafkiaanse werkelijkheid. Sluit me aan bij de steun van de collega's, volgens mij heeft de inspectie iets uit te leggen. Bram Sprij , huisarts .
E.J.W. Keuter
Neuroloog , Aruba
Ik vind het heel moeilijk te geloven dat dit echt gebeurt. Arm Nederland. Waar moet dat heen? Hoe kunnen mensen zo worden? Zo ver afgedwaald van het echte leven, van echte mensen.
P. Olie
HA
Weer te gek voor woorden.De straatdokters werken met de meest moeilijke patientengroep en dan ktijg je ook nog een trap na.Niet te filmen ga je schamen inspectie!
B. Bos
Specialist ouderengeneeskunde , Leiden
Ongelofelijk, ik word er stil van. Ik schaam me dat dit gebeurt in dit rijke land. En ik kan enkel ontzag en diep respect hebben voor mijn moedige collega’s die zo zinnig werk doen.
J. van der Linde
Psychiater, Den Haag
Ik heb veel respect voor deze straatdokter die met zorg en deskundigheid zijn werk doet. Laten we als samenleving ons ervoor inzetten dat er betere zorg en opvang voor de steeds grotere groep daklozen komt.
Patient advocate borstkanker en erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker, Huissen
Marcel, je doet fantastisch werk, werk dat anderen laten liggen. De inspectie moet zich rotschamen. We staan aan jouw kant !!
J.M.C. van Dam
Psychiater, Amsterdam
Hear hear
Anne-Marie van Dam
G.R.I. Slock
huisarts, sluis
a decharge van de straatdokter in kwestie : ik zie ook in de reguliere ggz veel voorschriften van quetiapine als off label slaap- of kalmeermiddel, en benzodiazepines voorschrijven wordt ook steeds problematischer.
Triest dat deze collega die de maa...tschappij en de politie hier kosten en werk heeft bespaard zelf wordt aangeklaagd.
De Inspectie zou zich inderdaad beter buigen over het gebrek aan zorg voor deze populatie. Blijkbaar is het weigeren van zorg aan deze probleemgevallen juridisch veel veiliger dan een creatieve oplossing bedenken.
Daarnaast maakt de kafkaëske financiering en regelgeving in de zorg de problemen van deze populatie eerder erger dan beter.