Ongeboren leven beschermen

Kans op borstkanker geen reden voor abortus

Mutatieonderzoek maakt het mogelijk om bij een nog niet geboren meisje de kans op mammacarcinoom te bepalen. Sommigen zien in de resultaten van dergelijk DNA-onderzoek reden voor selectieve abortus. Maar daartegen zijn medische, ethische en juridische bezwaren aan te voeren.

Jaarlijks wordt in ons land bij ongeveer 10.000 vrouwen de diagnose ‘mammacarcinoom’ gesteld. Het cumulatieve risico voor een vrouw om gedurende haar leven borstkanker te krijgen is 10 procent. De gemiddelde tienjaarsoverleving na de diagnose bedraagt inmiddels meer dan 70 procent. Uiteindelijk overlijdt 1 op de 30 vrouwen aan borstkanker.1
Van de mammacarcinoompatiënten heeft 5-20 procent één of meer eerstegraads (ouders, broers/zusters, kinderen) of tweedegraads (grootouders, kleinkinderen, ooms/tantes, kinderen van broers/zusters) familieleden met borstkanker. Voor vrouwen met een belaste familieanamnese is jaarlijks vanaf hun dertigste jaar gericht borstonderzoek (palpatie, mammografie, eventueel MRI) en in bepaalde gevallen DNA-onderzoek noodzakelijk.

Gemuteerd gen

Twee genen zijn verantwoordelijk voor de erfelijke aanleg voor borstkanker: BRCA-1, gelegen op chromosoom 17, en BRCA-2 op chromosoom 13. Draagsters van zo’n (gemuteerd) gen lopen een risico van 60 tot 80 procent dat zich vóór hun zeventigste jaar een mammacarcinoom ontwikkelt; de kans op borstkanker vóór het 45ste jaar is bij hen 35 tot 50 procent. Ook het risico op het ontstaan van ovariumcarcinoom is verhoogd. Geschat wordt dat BRCA-1-mutaties voorkomen bij 1 op de 833 vrouwen, en dat ongeveer 5 procent van alle gevallen van mammacarcinoom bij patiënten onder de 40 jaar hierdoor wordt veroorzaakt (voor BRCA-2 gelden waarschijnlijk vergelijkbare cijfers).

Voor onderzoek naar deze erfelijke aanleg wordt sinds 1995 door alle DNA-diagnostieklaboratoria een ‘mutatieonderzoek’ aangeboden a. aan vrouwen met borstkanker op jonge leeftijd (< 35 jaar), b. bij het voorkomen van

de  combinatie mamma- en ovariumcarcinoom bij de patiënt of in haar familie, c. aan mannen met borstkanker, en d. bij een sterke familiaire clustering. Daarnaast vindt overleg plaats met of consultatie van een klinisch-genetisch centrum of een polikliniek voor erfelijke tumoren.

De uitslag van de DNA-test is voor vrouwen van belang bij het afwegen van eventuele preventieve opties: vroegere detectie door intensieve controle versus profylactische chirurgie (dubbelzijdige borstamputatie). Bij een negatieve test moet erop worden gewezen dat - gezien de frequentie van voorkomen - het optreden van borstkanker in de toekomst niet is uitgesloten.2 3

Prenataal onderzoek

Voor steeds meer aandoeningen die zich intra-uterien, bij de geboorte of later kunnen openbaren, kan prenataal risicovoorspellend DNA-onderzoek van het door punctie verkregen vruchtwater plaatsvinden. Voor bepaalde ernstige of niet met het leven verenigbare en zich altijd voor, bij of snel na de geboorte openbarende erfelijke aandoeningen kan bij een positieve uitslag een abortus provocatus medisch geïndiceerd zijn.4 5

Een recent artikel van Cobben c.s.in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde6 handelt over het verrichten van prenataal onderzoek naar de erfelijke aanleg voor borstkanker, met de bedoeling tot selectieve abortus over te gaan als het kind (meisje) drager blijkt te zijn van een BRCA-mutant. Dit vanwege het vergrote risico dat op volwassen leeftijd de kanker tot uiting komt.

Er zijn vrijwel geen onderzoeks- en literatuurgegevens over de mogelijkheid en implicaties van deze vorm van prenatale diagnostiek. In 1996 bericht de minister van VWS aan de Tweede Kamer (kamerstuk nr. 24 644) dat moeilijk een antwoord is te geven op de vraag of prenatale diagnostiek met betrekking tot later in het leven optredende aandoeningen moet worden toegestaan. In § 3.1.1. onder ‘Genetica’ van de Agenda Ethiek en Gezondheid van 18 september 2001 schrijft zij:7 ‘In de gezondheidszorg zal het aantal mogelijkheden voor risicovoorspellingen met betrekking tot ziekten en handicaps toenemen, terwijl de mogelijkheden voor therapeutisch ingrijpen voorlopig sterk achter zullen blijven, (...) de beschikbaarheid van diagnostische mogelijkheden [zal] tot een drang van buitenaf kunnen leiden, deze toe te passen en op grond van resultaten van onderzoek preventieve maatregelen te treffen. Hier liggen tal van ethische dilemma’s en vragen, (...)’. In § 3.2.2. onder ‘Prenatale screening’ maakt zij melding van het desbetreffende rapport van de Gezondheidsraad,5 waarin ‘(...) inzichtelijk [wordt] gemaakt welke psychologische, ethische en juridische aspecten een rol spelen bij de aanbieding van deze nieuwe mogelijkheden aan zwangere vrouwen in Nederland.’ Medegedeeld wordt dat het kabinetsstandpunt over dit onderwerp begin 2002 aan de Tweede Kamer zal worden toegezonden.

Aanbevelingen klinisch genetici

Op grond van de beperkte hoeveelheid medische literatuur en Nederlandse beleidsstukken formuleren Cobben c.s. onder andere de volgende conclusies en aanbevelingen:

- Selectieve abortus is, indien gewenst door de ouders, in Nederland tot de 24ste week een juridisch, medisch en sociaal geaccepteerde handelwijze.

- De beslissing om prenatale diagnostiek te verrichten en tot selectieve abortus over te gaan als er een BRCA-mutatie is bij het kind, kan niet bij voorbaat als ethisch onacceptabel worden aangemerkt.

- Prenataal diagnostisch onderzoek naar BRCA is alleen moreel aanvaardbaar als het om een vrouwelijke foetus gaat en de ouders de intentie hebben om in geval van dragerschap de zwangerschap af te breken.

Aan het slot wordt nog vermeld dat de standpunten die zijn weergegeven in de samenvatting van het artikel, door de algemene ledenvergadering van de Vereniging Klinische Genetica van december 2001 zijn besproken en geaccordeerd.

Onverantwoord

In feite is in het hierboven gestelde sprake van (het aanraden van) beëindiging van ongeboren (gezond) menselijk leven vanwege de vergrote kans dat zich op volwassen leeftijd borstkanker openbaart. En dat, terwijl dragers hiervoor vanaf hun 30ste jaar preventieve maatregelen kunnen treffen en de behandeling van manifest mammacarcinoom in een steeds groter percentage tot definitieve genezing leidt.

Het afbreken van zwangerschap op deze grond moet naar mijn mening medisch onverantwoord en ethisch verwerpelijk worden geacht; het is wettelijk ook niet toegestaan.

Volgens de preambule van de Wet afbreking zwangerschap8 worden in deze wet regels gesteld met het oog op zowel de rechtsbescherming van ongeboren menselijk leven als op het recht van de vrouw op hulp bij ongewenste zwangerschap. Dit laatste wordt in art. 5 nader begrensd als: ‘(...) afbreken van zwangerschap (...) alleen dan uitgevoerd, indien de noodsituatie van de vrouw deze onontkoombaar maakt (...) dat de arts de behandeling slechts verricht indien deze op grond van zijn bevindingen verantwoord is te achten.’ In de praktijk blijkt echter dat de wens van de vrouw tot afbreking van de zwangerschap bepalend is en voldoende wordt geacht.

Gezien a. de toenemende mogelijkheden voor prenataal risicovoorspellend onderzoek, b. de gesuggereerde koppeling tussen een prenataal vastgestelde vergrote kans op (bepaalde) erfelijke aandoeningen of de aanwezigheid van (bepaalde) afwijkingen bij de vrucht, en abortus provocatus, c. de hierboven weergegeven opvattingen ter zake van klinisch genetici, en d. de gang van zaken in de abortuspraktijk, is er alle reden om de Wet afbreking zwangerschap aan te passen, de criteria aan te scherpen en eenduidig te formuleren, en een actief en effectief handhavingsbeleid te voeren. Voor de (rechts)bescherming van ongeboren menselijk leven is dit noodzakelijk en urgent.

prof. dr. mr. H.W.A. Sanders,

heeft een adviespraktijk op medisch-juridisch en organisatorisch gebied

Correspondentieadres: Markt 8, 5492 AB Sint-Oedenrode, e-mail: sanders1@hetnet.nl

Dit artikel is een reactie op Cobben JM, Bröcker-Vriends AHJT, Leschot NJ. Prenatale diagnostiek naar de erfelijke aanleg voor mamma-/ovariumcarcinoom. Een standpuntbepaling. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 1461-5

 prenatale_diagnostiek_naar_de_.pdf

Links:

Overzicht van artikelen over borstkanker in Medisch Contact

Literatuur

1. Rutgers EJTh, Tuut MK. CBO-richtlijn: ‘Mammacarcinoom: screening en diagnostiek’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 115-9.  2. Devilee P, Tollenaar RAEM, Cornelisse CJ. Van gen naar ziekte; van BRCA1 of BRCA2 naar mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2549-51.  3. Asperen CJ van, Bock GH de, Horst F van der, Koning HJ de, Rutgers EJTh. Screening op mammacarcinoom buiten het landelijke bevolkingsonderzoek, op grond van individuele risico-inschatting. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 120-5. 

4. Genetische screening. Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Den Haag 19-12-1994.  5.  Prenatale screening: Downsyndroom, neurale buisdefecten, routine-echografie. Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Den Haag, 7 mei 2001 (zie voor een informele reactie van de toenmalige minister VWS,

E. Borst-Eilers:

Medisch Contact 2002; 57: 1432-5). 

6. Cobben JM, Brocker-Vriends AHJT, Leschot NJ. Prenatale diagnostiek naar de erfelijke aanleg voor mamma-/ovariumcarcinoom. Een standpuntbepaling. Ned Tijdschr Geneeskd 2002: 146: 1461-5.  7. Brief minister VWS d.d. 18 september 2001, met Agenda Ethiek en Gezondheid. Kamerstuk 28 000 XVI, nr 3.  8. Wet van 1 mei 1981 (Stb 1981, 257); laatste wijziging 6 november 1997 (Stb 1997, 510).

Samenvatting:

De mogelijkheden van voorspellend DNA-onderzoek naar de erfelijke aanleg voor onder andere mammacarcinoom nemen toe.

l Tegen de gesuggereerde koppeling tussen een prenataal vastgestelde

vergrote kans op (bepaalde) erfelijke aandoeningen of de aanwezigheid van (bepaalde) afwijkingen bij de vrucht, en abortus provocatus, worden

medische, ethische en juridische bezwaren aangevoerd.

l Ter bescherming van ongeboren menselijk leven zijn aanpassing van de Wet afbreking zwangerschap en een actief toezicht op de naleving ervan, noodzakelijk.

Brieven:

Erfelijke borstkanker versus erfelijke peniskanker als reden voor abortus

Prof Sanders poneert onder de stelling ‘ongeboren leven beschermen’ dat erfelijke borstkankergenmutatie geen reden is voor abortus (MC 2002/49:1834).
Gaarne uw aandacht voor de volgende casus: Dhr S is (mede)zwanger van een zoon. Zelf heeft hij een penisamputatie gehad heeft ivm een peniscarcinoom bij een erfelijke PT (penis-testikel) genmutatie, en zijn testikels zijn preventief verwijderd. Zijn vrouw is zwanger van pre-castratie-amputatie ingevroren zaad. Prenatale diagnostiek toont aan dat de mannelijke foetus ook de PT-genmutatie bezit. De zoon heeft hiermee slechts 30% om 10 jaar na de diagnose peniskanker overleden te zijn. Dhr S ziet hiermee bevestigd dat het gelukkig geen ziekte is om je ernstige zorgen over te maken. Bovendien is de kans op peniskanker voor zoonlief voor zijn 45e jaar slechts 35-50 procent, en profylactische chirurgie (preventieve penisamputatie al dan niet gecombineerd met dubbelzijdige orchidectomie) biedt vrijwel 100% kans om gezond oud te worden, alhoewel voortijdige osteoporose en een toegenomen kans op hart- en vaatziekten wel op de loer liggen.
Bovengenoemde opvattingen komen ongetwijfeld ongeloofwaardig over. Niet alleen omdat de PT-genmutatie – gelukkig voor mannen – niet bestaat, ook omdat menig man zijn zoon een dergelijk zware genitale mutilatie en hoge kans op morbiditeit en mortaliteit aligniteit niet zou willen aandoen. Ook is het vreemd dat dhr S de genmutatie zo luchthartig opvat, temeer daar zijn vader, opa, oom en broer als gevolg van deze genmutatie allemaal ernstig verminkt dan wel vroegtijdig gestorven zijn. Zou prof. Sanders er ook zo luchthartig over denken als hij dhr S zou zijn?
Misschien ten overvloede: genoemde percentages zijn dezelfde als voor vrouwen met een erfelijke BRCA genmutatie. Lees alleen voor peniskanker mammacarcinoom en voor testikelkanker ovariumcarcinoom.
Conclusie: ouders zijn degenen die het best kunnen oordelen over de ernst van een erfelijke aandoening. Als zij tot de conclusie komen dat het beter is een gewenste zwangerschap af te breken dan hun kind met betreffende in hun ogen ernstige erfelijke aandoening geboren te laten worden, is dit een zeer legitieme invulling van de term noodsituatie.
Moraal: laten we er trots op zijn dat in Nederland nog altijd de vrouw beslist of zij in een noodsituatie verkeert. Het wordt pas daadwerkelijk gevaarlijk als mensen als prof. Sanders deze noodsituatie gaan beoordelen en een verandering van de wetgeving op dit punt bepleiten. Laten we als medische beroepsgroep ervoor waken dat dit niet gebeurt. 

13 december 2002
Gunilla Kleiverda
Gynaecoloog Flevo-Ziekenhuis Almere

1. Gunilla Kleiverda, gynaecoloog Flevo-Ziekenhuis