Inspanning maakt mensen met postcovidsyndroom zieker en vermoeider
3 reactiesEen deel van de mensen met het postcovidsyndroom kampt met aanhoudend lagere inspanningscapaciteit. De vermoeidheid van patiënten met postcovid lijkt een lichamelijke oorzaak te hebben volgens onderzoekers van Amsterdam UMC en de VU, die spierafwijkingen waarnamen na een inspanningstest.
De resultaten van hun studie zijn gepubliceerd in Nature Communications. Aan het onderzoek van Brent Appelman e.a. waren 25 volwassen patiënten met postcovid betrokken en 21 gezonde controledeelnemers – die weliswaar een covidinfectie hadden doorgemaakt, maar volledig waren hersteld. Zij ondergingen allen een intensieve fietsinspanningstest. Het bloed en spierweefsel van de deelnemers werd ervoor en erna onderzocht.
Alle postcovidpatiënten van deze studie hadden postexertionele malaise (PEM). Bij PEM is er sprake van extreme verergering van klachten zoals vermoeidheid en brainfog, na fysieke, cognitieve of emotionele inspanning. Hart en longen functioneerden evenwel goed bij de patiënten. De sterk verminderde conditie was, kortom, niet te verklaren door afwijkingen aan hart of longen.
Grenzen bewaken
Nadat de patiënten zich intensief hadden ingespannen, zagen de onderzoekers verschillende afwijkingen in het spierweefsel van de patiënten met postcovid – soms long covid genoemd. Dat ging om lokale en systemische metabole verstoringen, ernstige myopathie en weefselinfiltratie van amyloïd bevattende afzettingen in de skeletspieren. Daardoor zou een vicieuze neerwaartse cirkel kunnen ontstaan, waarschuwen de auteurs. Brent Appelman: ‘Concreet adviseren wij deze patiënten hun fysieke grenzen te bewaken, om te zorgen dat er geen PEM wordt veroorzaakt.’ Het is belangrijk om op te merken, zeggen de onderzoekers, dat iedere patiënt een andere grens heeft waarop PEM optreedt en dat er dus een individueel aangepaste hersteltherapie moet worden aangemeten.
https://doi.org/10.1038/s41467-023-44432-3
Lees ook-
Marieke van Twillert
Marieke van Twillert is sinds eind 2015 journalist bij Medisch Contact. Arbeidsmarkt en internationale gezondheidszorg hebben haar speciale aandacht, maar ze volgt ook het levenseindedebat, medische technologie en internationale gezondheid. Marieke is een van de presentatoren van MC de Podcast en schrijft geregeld een bijdrage voor de rubriek Media en Cultuur.
K.W. Janssen
Sportarts, Lid van de Exercise is Medicine werkgroep van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Utrecht, Leidsche Rijn Centrum
Post Exertionele Malaise (PEM) bij LongCOVID ontstaat vooral door verminderde zuurstofopname in spieren.
Kasper Janssen, MD, PhD (1); Ernst Jurgens, MD, MSc (2); Victor Niemeijer, MD, PhD (3); Willemien van Teeffelen, MD (4); Jim Faas, MD, PhD (5)....
1. Sportarts, DeSportarts Utrecht, kasperjanssen@desportarts.nl
Lid van de Exercise is Medicine werkgroep van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en medeauteur van leidraad ‘Medisch specialistische beweegzorg post-COVID-19: herstel fysieke fitheid’.
2. Bedrijfsarts, Medisch bioloog, RGS erkend Praktijkopleider, Klinisch Arbeidsgeneeskundige
3. Sportarts, Elkerliek ziekenhuis, Helmond
4. Sportarts, Sportgeneeskunde.NL
5. Verzekeringsarts, jurist en docent
Met dank aan Anil van der Zee, ME/CVS patiënt en Andre Verbeek MD, PhD, voor het meelezen.
Dat tonen onderzoekers Rob Wüst (VU Amsterdam), Brent Appelman (Amsterdam UMC) en collega’s aan in het op 4 januari 2024 verschenen artikel in Nature Communications . Na fysieke, cognitieve of emotionele inspanning ontstaat bij mensen met LongCOVID (officieel Post-COVID) een langdurige invaliderende verergering van klachten, zogenoemde post-exertionele malaise (PEM). Deze studie onderzoekt de pathofysiologie die ten grondslag ligt aan het verminderde inspanningsvermogen en de post-exertionele malaise bij Post-COVID. PEM zien we ook bij andere post-acute infectieuze ziekten en ME/CVS . Door uitgebreide analyse vóór en ná een provocatieve maximale inspanningstest worden afwijkingen in de skeletspieren en het bloed waargenomen die mogelijk bijdragen aan deze symptomen.
Het onderzoek toont aan dat Post-COVID patiënten een lagere inspanningscapaciteit hebben, gekoppeld aan metabole veranderingen in de skeletspieren en een verschuiving naar spiervezels die sneller vermoeid raken. Samengevat houdt PEM, een belangrijk kenmerk bij 80% van Post-COVID patiënten , verband met door inspanning geïnduceerde verminderingen van de mitochondriele enzymactiviteit van skeletspieren, verhoogde afzettingen van amyloïden, tekenen van ernstige schade aan het spierweefsel en een gedempte, door inspanning geïnduceerde T-celreactie in het lichaam.
Hoewel een lagere inspanningscapaciteit in verband staat met metabole veranderingen, draagt dit niet noodzakelijkerwijs bij aan PEM. Het snelle begin van PEM contrasteert met de doorgaans langzame verschuiving van spiervezeltypes, zoals bij inactiviteit, wat duidt op een afzonderlijke pathofysiologie. Niettemin zou PEM het inspanningsvermogen in de loop van de tijd kunnen verminderen als gevolg van doorlopende afname van de mitochondriale activiteit, weefselnecrose en mogelijke intramusculaire accumulatie van amyloïd.
Hoewel eerdere onderzoekers chronische weefselhypoxie door capillaire blokkade suggereerden, vond deze studie verminderde zuurstofextractie en verhoogde amyloïdeafzettingen in skeletspieren zonder bewijs van geblokkeerde haarvaten, wat deze hypothese in twijfel trekt. De studie benadrukt ook spieratrofie, focale necrose en immuuncelstoornissen bij Post-COVID patiënten na acute inspanning, wat mogelijk wijst op een verstoorde immuunrespons. Door het ontbreken van een duidelijk onderscheid in de aanwezigheid van SARS-CoV-2-eiwitten en de infiltratie van immuuncellen na inspanning, lijken andere factoren dan virale persistentie geassocieerd te zijn met PEM. Deze studie is echter observationeel en stelt geen causaliteit vast. Er is behoefte aan verder onderzoek naar de huidige en alternatieve hypothesen zoals aanhoudende inflammatoire en endotheliopathie phenotypen. Allen kunnen leiden tot inspanningsintolerantie zonder dat er aanwijzingen zijn voor een cardiopulmonale aandoening.
Wat betekenen deze nieuwe inzichten voor de behandeling van Post-COVID?
Dit is baanbrekend onderzoek waarin er mogelijke fysiologische verklaringen aangedragen worden voor de klachten die mensen hebben. Door middel van cardiopulmonale inspanningstesten (CPET) en spierbiopten hebben de onderzoekers veranderingen in de zuurstofopname door de skeletspieren blootgelegd. Sportartsen herkennen de lage zuurstofopname tijdens een CPET bij mensen met Post-COVID. Ook de recente COFIT studie, uitgevoerd door sportartsen in heel Nederland, bevestigt deze resultaten grotendeels.
Naast een verstoorde reactie op inspanning, zoals PEM, is er Post-COVID ook een verstoord herstel, namelijk autonome disregulatie, waardoor o.a. de ademhaling en slaap langdurig verstoord zijn. Dit kan PEM weer in de hand werken via sympathicus overdrive, die zich onder andere kan uiten in een hogere ademfrequentie, hogere hartfrequentie en verstoorde aanpassing van de bloeddruk . De eerste stap in de behandeling bestaat daarom uit de energiebalans en de ademhaling normaliseren. Daarna is in de stabiele fase Post-COVID gedoseerd bewegen onder monitoring van hartfrequentie, hartslagpacing genoemd, van meerwaarde. Belangrijker nog, dat willen de naar schatting 100.000 mensen met PostCOVID ook. Zij moeten dealen met de situatie, ongeacht de biomedische oorzaak. Ze hebben een enorme drive om beter te worden en hun rol in de maatschappij te hervatten. Ze willen bewegen. Ze willen werken. Ze willen gezond eten. Ze willen rust nemen. Alleen hoe dit alles te balanceren van dag tot dag, dat is de uitdaging.
Het lijkt er in de media soms op dat bewegen/sporten onverstandig is en inspanningsdiagnostiek door sportartsen te belastend. Dit willen we bestrijden. In het kader van wetenschappelijk onderzoek is een (sub)maximale inspanningstest zinvol en zelfs noodzakelijk. In de praktijk kan sportgeneeskundige inspanningsdiagnostiek juist helpen om het optimale beweegadvies te geven. Daarvoor is het wel van belang dat iemand met Post-COVID al op ADL niveau kan functioneren. Bij risico op ernstige PEM kan volstaan worden met een submaximale inspanning om de grens voor hartslagpacing vast te stellen. Met de informatie uit deze beperkte test geeft de sportarts een gepast inspanning-herstel advies.
Het onderzoek van Appelman e.a. is van grote waarde en heeft terecht veel aandacht gekregen. De resultaten zijn in lijn met de ervaringen van sportartsen. Meer onderzoek blijft echter nodig om deze grote groep patiënten daadwerkelijk te kunnen behandelen. Multidisciplinaire samenwerking en plaatsing in een groter verband is essentieel. Zo mag inzicht in de belasting-herstel verhouding in werk niet ontbreken. In dit kader passen we de bal door aan bedrijfs- en verzekeringsartsen om rekening te houden met PEM en een goede analyse te overwegen. Dat zal meer rust geven, zowel voor arts als patiënt.
Wat kun je als zorgverlener doen?
Lees het Nazorg advies COVID19 van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) https://www.sportgeneeskunde.com/sportgeneeskunde-advies-nazorg-covid-19-herstel-fysieke-fitheid of de leidraad PostCOVID van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde https://nvab-online.nl/content/herstel-re-integratie-covid19-pasc.
Anil van der Zee , Amsterdam
Dank jullie wel dat jullie aandacht besteden aan deze belangrijke studie en post-exertional malaise. Hoewel vergelijkbare bevindingen al vorige eeuw bij mensen met ME gevonden waren, is het goed dat we nu in Nederland voor het eerst zo'n diepgaand on...derzoek naar PEM zien.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0163445385924880?via%3Dihub
https://rfh1955.blogspot.com/2024/01/long-covid-mitochondria-and-forgotten.html?m=1
Dat is gezien de tot nu toe in mijn optiek misplaatste focus op vermoeidheid in Nederland als belangrijkste symptoom bij dit soort post-acute infectieuze ziekten echt een verademing.
Ik hoop dat we in Nederland in zullen gaan zien dat het behandelen van mensen met PEM met cognitieve gedragstherapie (met een graded activity component) en graded exercise therapie meer kwaad dan goed heeft gedaan. Dit moet dringend veranderen!!
https://www.mdpi.com/2227-9032/10/2/392
Het is ook niet voor niets dat er op internationaal niveau steeds meer afstand van deze vormen van therapieën genomen wordt en ingezet wordt op pacing. Binnen je grenzen bewegen zonder een PEM te triggeren en gericht op stabilisatie in plaats van opbouwen van activiteiten.
https://docs.google.com/document/d/1affgD-9smiC3Y8OmtBSJY0938CVfBTr3j7bji1y7-Ec/edit?usp=drivesdk
Hulde aan de onderzoekers van dit onderzoek dat ze verder hebben gekeken en de patiënten met hun symptomen echt gehoord en gezien hebben.
PEM is wel breder dan vermoeidheid en brainfog.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0197811
De NICE richtlijnen 2021 voor ME maakt ook onderscheid tussen vermoeidheid en PEM. Zie “Suspecting ME/CFS” 1.2.2:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng206/chapter/Recommendations#suspecting-mecfs
De onderzoekers doen nu hetzelfde onderzoek bij ME patiënten. Ik kijk zeer uit naar de bevindingen. We hebben duidelijk decennia aan verloren tijd in te halen.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
In de eerste berichtgeving over deze bevindingen stond, dat post-Covid niet tussen de oren zat, maar een "echte" oorzaak had. Ik gun mensen met post-Covid (en met ME/CVS) de erkenning van hun klachten, die veel gemakkelijker is nu er iets is aangeto...ond. Bij veel psychische aandoeningen, die -net als Parkinson en dementie- wel tussen de oren zitten- is zo'n pathogenese nog niet aantoonbaar (op individueel niveau). Maar dat betekent niet dat mensen er vrij in zijn anders te beleven.
Het zit tussen de oren is een uitdrukking, die in feite zegt, dat er geen fysieke oorzaak is en dat mensen dus ook anders zouden kunnen doen. Dat is een dualistisch denken wat niet meer in deze tijd past.