Wennen aan een nieuwe rol

Bedrijfsartsen verwijzen nog weinig

Bedrijfsartsen mogen sinds 1 januari hun cliënten verwijzen naar de eerste- en tweedelijnszorg. De kosten komen dan voor rekening van de zorgverzekeraars. Maar het loopt niet storm.

‘Feitelijk is er niet zoveel veranderd. We verwezen al langer naar tweedelijnsinstellingen gespecialiseerd in de behandeling van psychische klachten en van aandoeningen van het bewegingsapparaat’, zegt Mariëlle A-Tjak, voorzitter van de NVAB, de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Maar toen op 1 januari de champagne in huize A-Tjak knalde, was dat toch voor meer dan alleen de jaarwisseling. ‘Ik vind

het echt een mijlpaal’, zegt ze over de verwijsfunctie die de bedrijfsartsen per 1 januari kregen. ‘Vooral omdat politiek, beleidsmakers en artsengroeperingen duidelijk hebben gesteld dat bedrijfsartsen voor hun deel van de cliënten verantwoordelijk zijn, net als dat in de curatieve sector het geval is.’

De emancipatie van de bedrijfsartsen is, althans op papier, een feit. De praktijk moet uitwijzen of bedrijfsartsen van de zorgverzekeraars ook dezelfde bevoegdheden krijgen als andere artsen en in hoeverre de werknemers hen zullen gaan beschouwen als een alternatief naast hun huisarts in plaats van een verlengstuk van de werkgevers. ‘Dat laatste is een achterhaald, onjuist, maar wel hardnekkig beeld’, vindt A-Tjak. ‘Wij vinden al langer dat wij de wereld van de sociale zekerheid en die van de gezondheidszorg juist combineren. De verwijsfunctie is daarvan een erkenning.’

Wijs

In principe mogen bedrijfsartsen sinds 1 januari hetzelfde als huisartsen, jeugdartsen en verpleeghuisartsen: verwijzen als dit in het belang is van hun patiënt. Maar ze mogen geen recepten uitschrijven.

Het ‘Richtsnoer verwijzing’ dat de NVAB voor haar leden heeft opgesteld, benadrukt echter het ‘wijs verwijzen’ waarbij niet alleen ‘bekwaam’ en ‘bevoegd’ sleutelwoorden zijn, maar ook de relatie tussen de verwijzing en het werk centraal staat.

Bovendien is ‘informeren’ een steeds terugkerend thema. De huisarts moet op de hoogte worden gesteld en er moet waar nodig van te voren met hem worden overlegd. De cliënt/patiënt moet worden geïnformeerd en moet zijn instemming betuigen. En degene naar wie wordt verwezen moet uitgebreid op de hoogte worden gesteld van de specifieke werkgerelateerde omstandigheden. Want de kracht van de bemoeienis van de bedrijfsarts ligt in diens specifieke kennis over arbeidsomstandigheden en arbeidsgerelateerde aandoeningen.

Maar het loopt nog niet storm. De meeste arbodiensten hebben nog geen gegevens over de eerste verwijzingen en op de speciale e-mail adressen van de NVAB en de LHV zijn ook nog geen meldingen of klachten binnengekomen. Wel kreeg Eveline Knibbeler, bedrijfsarts bij ArboUnie in Nijmegen en bestuurslid van de NVAB, de eerste patiënt die haar onder druk probeerde te zetten om te verwijzen. ‘Ze wilde naar de pijnpoli, want dat had de fysiotherapeut gezegd. De huisarts had geen tijd, dus wilde ze dat ik haar verwees. Dat heb ik niet gedaan. Ik zal alleen verwijzen als ik daar goede redenen voor heb. En als ik op mijn terrein een goede vraag heb of door mijn specifieke kennis van de arbeidssituatie iets heb te bieden aan degene naar wie ik verwijs.’

Gedetailleerd

Ill: Rusell Thurston

Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de koepel van zorgverzekeraars, is een groot voorstander van de nieuwe verwijsfunctie. ‘Bedrijfsgeneeskundigen geven aan dat 70 procent van hun cliënten bij hen komt met rug- en psychische klachten en dat ze die heel goed aankunnen en slechts een beperkte groep zouden willen verwijzen. Ons maakt het niet uit wie verwijst, als het maar volgens de richtlijnen geschiedt en men bij moeilijke verwijzingen contact opneemt met de huisarts’, zegt Chiel Bos, directeur Zorg van ZN. Hij erkent dat het de zorgverzekering wat zwaarder zal belasten, maar dat is een politieke keuze. ‘Dit zal huisartsen  wat ontlasten. Wij willen dat burgers een goede toegang tot de zorg krijgen. Als dat op deze manier kan, is dat alleen maar prima.’

De formele zaken om te mogen verwijzen, zijn echter nog niet afgerond. Want de ermee gepaard gaande kosten zullen pas worden vergoed als de individuele zorgverzekeraar een contract heeft gesloten met de betreffende arbodienst of individuele bedrijfsartsen. Dat heeft nogal wat administratieve voeten in de aarde - zo moet elke betrokken bedrijfsarts een persoonlijke AGB-code krijgen ter administratieve controle en moeten er individuele contracten worden afgesloten. Sommige zorgverzekeraars geven daarin aan dat ze elke verwijzing door de bedrijfsarts zullen vergoeden, andere - vooral de wat kleinere - maken gedetailleerdere afspraken over wat wel en niet wordt vergoed.

‘Dat kan ver gaan’, zegt Paul de Wit, manager reïntegratie bij ArboNed. ‘Sommige zorgverzekeraars zeggen: jullie expertise ligt bij psychische klachten en klachten van het bewegingsapparaat, dus vergoeden we alleen een orthopedisch chirurg en een neuroloog. En dan bij het bewegingsapparaat alleen rug en schouder, maar bij voorkeur geen MRI-scan. Ik vind ZN met zijn standpunt dat bedrijfsartsen binnen de Wet BIG ‘bevoegd en bekwaam’ moeten kunnen verwijzen vooruitstrevender en innovatiever dan een aantal individuele verzekeraars.’

Administratie

Bij KLM Arbo Services zijn nog lang niet alle samenwerkingsovereenkomsten gesloten. De verzekeraars komen traag op gang, vindt projectleider Hans van Geenhuizen. ‘Daarom zijn we naar de bedrijven toe nogal terughoudend. Misschien is dat ook wel goed. Als het verwijzen opeens een hoge vlucht nam, zou de acceptatie ervan misschien niet zo groot zijn als nu. Want ik denk dat zowel de bedrijfsartsen zelf als de werknemers en patiënten, de huisartsen en de zorgverzekeraars, zullen moeten wennen aan de nieuwe rol van bedrijfsartsen.’

Roelof Heida, bedrijfsarts bij ArboNed, ziet dat al die verschillende contracten belemmerend werken. ‘De bedrijfsartsen worden opgezadeld met een flinke administratie. Bij de ene werknemer wordt alles vergoed, bij de andere alleen de orthopedisch chirurg of neuroloog en bij de derde alleen eerstelijnszorg.’ Bovendien werken er bij arbodiensten nogal wat verzekeringsartsen en artsen die (nog) niet in opleiding tot bedrijfsarts zijn, die de verwijsfunctie moeten ontberen. Dat heeft invloed op de organisatie van de arbodienst. Maar wat Heida echt dwars zit, is dat verwijzing naar bewezen therapieën, bijvoorbeeld bij aandoeningen van het bewegingsapparaat, niet wordt vergoed. ‘We mogen wel verwijzen naar de klassieke fysiotherapeut, maar we weten dat die behandeling veel minder effectief is dan bijvoorbeeld een therapie met graded activity. Soms werkt zo’n aanpak zelfs averechts op de kans op terugkeer van werknemers.’

Het is een veelgehoorde klacht van bedrijfsartsen, die duidelijk het verschil tussen de aanpak van bedrijfsartsen en huisartsen illustreert. Bedrijfsartsen

werken op een tijdsschaal omdat onderzoek steeds duidelijker uitwijst dat een snelle interventie met een strakke regie de meeste kans biedt om een zieke werknemer weer aan de slag te slag krijgen - wat overigens lang niet altijd wil zeggen dat deze dan (volledig) klachtenvrij is, maar het herstel wordt vaak wel bevorderd. Huisartsen vrezen overhaaste interventies wegens het gevaar van medicalisering van klachten die vanzelf overgaan.

Waar huisartsen de persoonlijke en huiselijke omstandigheden van de patiënt beter kennen, hebben bedrijfsartsen specifieke kennis van arbeidsomstandigheden. Ze zijn beter dan huisartsen in staat om zieke werknemers te motiveren hun lot in eigen hand te nemen. Deels ook doordat hun adviezen voor werknemer en werkgever sinds de Wet verbetering poortwachter niet vrijblijvend zijn.

Samenwerken

‘Huisartsen en bedrijfsartsen kunnen veel van elkaar leren. Ik verwacht dat de arbeidszorg en de curatieve zorg dichter bij elkaar zullen komen’, zegt Pieter van den Hombergh van de LHV. ‘De nieuwe verwijsfunctie voor bedrijfsartsen is een kans om de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen te verbeteren. Dat is hard nodig. Men kent elkaars wereld onvoldoende. Daarin moet - door middel van voorbeeldprojecten - worden geïnvesteerd.’ Dat de NVAB nu regels voor verwijzing en de relatie met huisartsen en specialisten heeft ontwikkeld, kan de verhouding tussen bedrijfs- en huisartsen verbeteren.

Marijke Nelissen, huisarts te Eindhoven: ‘In het verleden was ik niet altijd even blij als bedrijfsartsen een patiënt van mij naar de fysiotherapeut verwezen, omdat ik daar geen bericht van kreeg. Maar als een en ander nu beter in het vat wordt gegoten, kan dat een verbetering zijn. Ook al zullen er toch dingen fout gaan, net als bij de huisartsen zelf.’

Zij meent dat de huisarts de spil moet blijven in de patiëntenzorg en vindt dat als een bedrijfsarts naar bijvoorbeeld een neuroloog wil verwijzen, dat moet gebeuren in vooroverleg met de huisarts, zonder dat de patiënt al toezeggingen krijgt. ‘Ik erken dat dit niet altijd gemakkelijk is omdat huisartsen soms slecht te bereiken zijn. Ons team constateert dat de meeste contacten binnen drie dagen zijn gelegd, maar dat het bij 10 à 20 procent van de gevallen toch meer dan een week duurt.’ In ieder geval moet worden voorkomen dat een bedrijfsarts een patiënt verwijst die eerder bij de huisarts nul op het rekest kreeg.

Verantwoordelijkheid

Alle betrokkenen zijn het erover eens dat degene die verwijst ook de verdere regie en de monitorfunctie moet hebben. Bedrijfsartsen menen dat zij daarvoor goed zijn geoutilleerd omdat ze - doordat snelheid in hun branche vaak wezenlijk is - gewend zijn aan het hanteren van een strakke regie en geregeld informeren naar de stand van zaken bij degene naar wie is verwezen. Maar meer verwijzen zal van de bedrijfsarts ook meer tijd en nazorg vergen. Of de werkgevers bereid zijn om die te betalen en of de bedrijfsartsen hun hand niet overspelen, is nog geen uitgemaakte zaak.

‘Als iemand bij je komt met een klacht en je denkt: dat zou wel eens zaadbalkanker kunnen zijn, kun je als bedrijfsarts nu verwijzen. Maar daar zit heel veel aan vast’, waarschuwt Mariëlle A-Tjak. ‘Ben je wel in staat om zevenmaal 24 uur zorg te leveren, zoals huisartsen? Je moet telkens goed bedenken wat je met een verwijzing beoogt en dat je de verantwoordelijkheid moet nemen met wat eruit volgt. Zo niet, dan kun je beter naar de huisarts verwijzen.’

Dus ‘Schoenmaker houd je bij je leest’, is A-Tjaks advies. ‘Er is veel verschil tussen bevoegdheid en bekwaamheid. Van IVF moet je afblijven en iemand die voor huiduitslag komt, moet je niet ook naar de oogarts sturen of de pil voorschrijven. Recepten uitschrijven mogen bedrijfsartsen niet, maar dat zie ik in de toekomst wel gebeuren. Bijvoorbeeld voor zalf tegen eczeem.’ En verwijzen voor insuline, harttabletten of een rugoperatie? Niet zonder overleg met de huisarts, is het algemene devies.

Rugscholen

Van den Hombergh van de LHV denkt dat het niet zo’n vaart zal lopen. ‘Niet alle bedrijfsartsen zijn blij met een extra behandelfunctie. Want wie voert de regie? Diabetes bijvoorbeeld kan arbeidsrelevant zijn, maar als je die gaat behandelen zonder overleg met de huisarts, krijg je oorlog en ben je verder verantwoordelijk voor het verloop. Daar zijn ze beducht voor. Als iets via de huisarts kan, is dat toch de koninklijke weg. In de praktijk zal het hier om een non-issue gaan, het is toch ook geen punt bij jeugd- en verpleeghuisartsen?’

Of patiënten hun bedrijfsarts in manipulatieve zin zullen gaan gebruiken, kan Van den Hombergh niet overzien. Hij denkt dat het goed zou zijn als bedrijfsgeneeskundigen en huisartsen samen in een gezondheidscentrum zaten en patiënten over en weer naar elkaar verwezen. Maar het huidige betalingssysteem zal daarbij in de weg staan.

Binnen de reguliere curatieve zorg zal in toenemende mate arbeidsgerichte zorg komen. Zoals orthopedische zorg, revalidatiecentra, huidcentra voor

toxische stoffen. Ook de rugscholen, RSI-centra en cognitieve gedragstherapie voor burn-out zullen reguliere zorg worden. Want werkgevers vragen zich steeds luider af waarom zij dergelijke zorg moeten blijven betalen. Bedrijven gaan de regie van de zorg meer in eigen hand nemen en vragen zich af waarom het zo lang moet duren voor hun zieke werknemer weer aan de slag is.

Vooralsnog zullen bedrijfsartsen meer gaan verwijzen naar de GGZ, die zich meer en meer richt op het behandelen van aan het werk gerelateerde psychische klachten. De klassieke fysiotherapeuten hoeven voorlopig niet veel verwijzingen te verwachten. Tenzij ze ruimte hebben voor een werkgerichte aanpak.

‘Het zou mooi zijn als bij klachten van het bewegingsapparaat en psychische klachten in relatie tot arbeid het primaat bij de bedrijfsartsen komt te liggen’, zegt De Wit van ArboNed. ‘Dan hoeven anderen daar niet meer voor te verwijzen. Dat scheelt in zorg en in kosten. Zo komen we tot een geïntegreerde lijn waarin verschillende disciplines de poortwachterfunctie samen uitoefenen.’

Maarten Evenblij,
journalist