Roeping maar ook business

Huisarts Robert-Jan Bos praktiseert in de Upper East Side in New York

Om het als Nederlandse huisarts in een peperdure wijk in New York te redden moest Robert-Jan Bos tal van obstakels overwinnen. ‘Je moet als een ondernemer denken.’

Gemeten aan de enorme wachtkamer en de royale inschrijfbalie zou je niet zeggen dat Robert-Jan Bos kantoor houdt op een van de duurste stukjes land ter wereld. De Nederlandse huisarts deelt met drie Amerikaanse collega’s sinds een jaar of zes een praktijk in de Upper East Side in New York, die wegens de grote concentratie praktiserende medici ook wel bekend staat als het ‘doktersdistrict’. Met veertien assistenten en secretaresses die allemaal in één open ruimte werken, wekt de dokterspraktijk op het eerste gezicht de indruk van een ruim bemeten ziekenhuis. In Bos’ persoonlijke vertrekken is bescheidenheid echter troef. Zijn kantoor biedt met moeite ruimte aan een bureau, een boekenkast en een paar stoelen. Ook de spreekkamer is krap. Aan een spaarzaam stukje muur hangt een landschap dat een Bulgaarse schilder hem gaf in ruil voor een consult. ‘Ik behandel ook patiënten die niet verzekerd zijn’, zegt Bos. ‘Meestal betalen ze naar draagkracht, of we spreken we iets anders redelijks af.’

Waarschijnlijk zal de Bulgaar toch naar een andere dokter moeten uitkijken, want Bos is bezig zijn patiëntenbestand te schonen. Sinds hij ook de praktijk van een langdurig zieke collega waarneemt, voelt de Nederlandse huisarts zich in toenemende mate als Hansje Brinker: ‘Als ik mijn vinger uit de dijk haal, word ik overspoeld met patiënten.’

In een land waar het huisartsenschap zowel een roeping als een business is, is dat niet zomaar een luxeprobleem. ‘In eerste instantie zou je zeggen: hoe meer klandizie, hoe beter. Maar voor mij is het allerbelangrijkste dat die patiënten ook de service krijgen die ze verdienen.’ Zorg op maat is in de huidige opzet van Bos’ praktijk niet altijd gegarandeerd. ‘Op dit moment ben ik gebonden aan de contracten die ik heb afgesloten met de HMO’s (health maintenance organisations, verzekeringsmaatschappijen die zorg in het groot inkopen voor een uiterst scherpe prijs, JA). Dat betekent dat je moet accepteren wat de verzekering je betaalt.’ Die uitbetalingen zijn vaak ontoereikend, aldus Bos: ‘Van elke dollar die ik in rekening breng, krijg ik misschien maar dertig of veertig cent vergoed. Daardoor kan ik voor een standaardconsult slechts een minuut of tien uittrekken, in plaats van een halfuur. Ik word dus gedwongen om kwantiteit boven kwaliteit te stellen.’

Om de patstelling te doorbreken is Bos bezig met een nieuw businessplan. De opzet voorziet in betere service voor minder patiënten, die daarvoor wel een hogere rekening krijgen, en moet in eerste instantie worden gefinancierd door de verzekeringsmaatschappijen zelf. ‘Dat lukt ten dele’, zegt Bos. ‘Steeds meer dokters durven in opstand te komen tegen de lage uitbetalingen. HMO’s die vorig jaar nog een lagere prijs probeerden te bedingen, gooien nu ineens het hele contract om.’ Toch zal Bos in de toekomst patiënten moeten weigeren, met name die uit de lagere inkomensgroepen. ‘Ik zie dat natuurlijk niet graag gebeuren, maar een medicus die niet als een ondernemer denkt, die redt het niet in dit land.’

Verzakelijking

De verregaande verzakelijking van het doktersvak is slechts een van de obstakels die Bos in New York moest overwinnen. Zo kostte het hem in het begin moeite om zijn praktijk voldoende laagdrempelig te maken. ‘Amerikanen lopen voor het minste of geringste naar de dokter. Dat komt omdat ze erg plichtsgetrouw zijn en geen dag werk willen missen. Daarnaast zijn veel mensen ontzettend neurotisch en willen ze bij elk kwaaltje de zekerheid dat het niet het ergste scenario betreft. Terwijl het meestal blijkt te gaan om een kriebel in de keel en niet het begin van een fatale longontsteking.’

Aanvankelijk sloot Bos dergelijke consulten af met de opmerking dat ze pas hoefden terug te komen als ze écht iets mankeerden. Geleidelijk aan leerde hij zich echter wat diplomatieker op te stellen. ‘Je vormt je naar je patiënten. Als je ze ook persoonlijk leert kennen, weet je wie wat nodig heeft. De helft van het werk is mensen geruststellen, vooral in een stad als New York. Veel mensen slikken kalmerende middelen en ik krijg ook regelmatig verzoeken om antibiotica. Als je dat aan banden weet te leggen, ben je al een heel eind.’

Toch heeft ook Bos zo zijn zwakke momenten. ‘Het gemak waarmee mensen naar de huisarts gaan, legt een onnodige druk op de praktijk. In drukke tijden geef ik patiënten soms maar alvast een recept mee, omdat ik anders de volgende dag word gebeld met de klacht dat ze nog niet beter zijn.’ De druk om recepten uit te schrijven wordt volgens Bos nog versterkt door de Amerikaanse consumentenmentaliteit. ‘Mensen gaan hier naar de dokter om een dienst te kopen. Ze zitten niet te wachten op het advies dat een kwaaltje vanzelf wel overgaat, anders waren ze wel thuis gebleven. Het maakt een slechte indruk als je dan niets voorschrijft.’

Het neurotische karakter van de patiënten slaat ook over op de artsen, zegt Bos. Dat geldt helemaal voor een samenleving als de Amerikaanse, waar de medische stand een enorme aansprakelijkheid heeft. ‘Eigenlijk ben je als arts altijd verantwoordelijk. Als een jong iemand blijvend letsel oploopt door bijvoorbeeld een late diagnose, of als je een kanker mist, dan hang je.’

Rechtszaken zijn Bos bespaard gebleven, al is hij in het begin van zijn carrière een keer op het matje geroepen bij het Office of Professional Medical Conduct - het medisch tuchtcollege in de VS - nadat een patiënt een klacht tegen hem had ingediend. ‘Het ging om een vrouw die ik had gezien voor een chronische verkoudheid. Ik vroeg of ze onlangs een longfoto had laten nemen. Toen dat zo bleek te zijn, heb ik haar pillen meegegeven en haar gevraagd om een nieuwe afspraak te maken als ze last bleef houden. Een jaar later bleek dat ze een grote tumor in haar long had. Als ik destijds een foto had laten maken, had ik die eerder gezien. Maar omdat ik haar had gezegd terug te komen als de hoest niet voorbijging en er recentelijk al een longfoto was gemaakt, vond ik niet dat ik een fout had gemaakt.’ Het liep met een sisser af. ‘Het tuchtcollege vond mijn verklaring plausibel. Maar het was een heel vervelende ervaring. In eerste instantie denk je niet: wat vreselijk voor de patiënt, maar: wordt het een rechtszaak?’

Bos probeert zich tegen dergelijke Amerikaanse toestanden te weren door bij elk consult al zijn handelingen nauwkeurig te documenteren. Dat lukt niet altijd. ‘Ik heb daar geen tijd voor.’ Daarnaast heeft hij zich tegen mogelijke rechtszaken ingedekt met een aansprakelijkheidsverzekering van enkele tienduizenden dollars per jaar.

Foto: Rene Clement

Angst

De wijdverspreide angst voor processen heeft de gezondheidszorg in de Verenigde Staten onnodig duur gemaakt, zegt Bos. ‘Artsen zijn genoodzaakt om continu de allernieuwste technologie aan te schaffen, anders kunnen ze aansprakelijk worden gesteld voor nalatigheid.’ Hij geeft als voorbeeld de PET-scan, een methode om kanker op te sporen die weliswaar verfijnder is dan de CT-scan, maar wel vijfduizend dollar per patiënt kost. ‘Dat geld moet ergens vandaan komen.’ De torenhoge verzekeringspremies, die voor een gezin tweeduizend dollar per maand kunnen bedragen, hebben ertoe geleid dat in de VS zo’n 45 miljoen mensen onverzekerd rondlopen. Bos: ‘Er heerst een enorme medische ongelijkheid in dit land. Aan de ene kant worden kinderen wegens geldgebrek niet ingeënt, terwijl aan de andere kant die ene belangrijke man die iets heel zeldzaams aan zijn hart heeft, op de aandacht van ‘s werelds beste specialisten kan rekenen.’

De ironie wil dat ook rijke mensen niet automatisch de beste behandeling krijgen. ‘Met name beroemdheden krijgen slechte medische zorg’, zegt Bos. ‘Er wordt hun altijd meer hulp geboden dan goed voor ze is.’ Hij herinnert zich hoe hij op een zondagavond in het Lenox Hill ziekenhuis het verzoek kreeg om een VIP te onderzoeken. Het bleek te gaan om een Amerikaanse zanger die bekend staat om zijn obsessie voor plastische chirurgie. De popster wilde in slaap gebracht worden met intraveneus valium. ‘Hij had een week niet geslapen en in Parijs hadden ze hem ook een keer op die manier platgespoten.’ Bos was in eerste instantie zo star struck, dat hij direct op zoek ging naar een intensive-carebed. ‘Pas na een tijdje vroeg ik me af waar ik eigenlijk mee bezig was. Zo’n behandeling is levensgevaarlijk. Ik heb het verzoek dan ook geweigerd.’ De popster maakte zich daarnaast nog zorgen over zijn voet. ‘Hij vroeg zich af of hij een infectie had. Terwijl het alleen maar om een zeer plekje ging. Hij gebruikte al drie dagen zware antibiotica vanwege eelt op zijn grote teen. Een dergelijke overkill aan medische zorg is in dit land niet ongebruikelijk.’

De honger naar medicijnen wordt volgens Bos nog in de hand gewerkt door de farmaceutische industrie, die in de VS - anders dan in Nederland - vrijelijk mag adverteren. De reclameboodschappen zijn vaak zo agressief dat menig leek er voor valt, zegt Bos. ‘Ik probeer het kaf van het koren te scheiden. Het gaat bijna altijd om onderhoudstherapieën, die jaren duren, handen met geld kosten, en zeker niet per definitie in het belang van de patiënt zijn.’

Bos erkent dat het ook voor dokters niet altijd even makkelijk is om de druk van de farmaceutische industrie te weerstaan. ‘Bedrijven doen van alles om hun product te promoten. Onze hele staf van veertien mensen krijgt bijvoorbeeld twee keer per week een lunch aangeboden van vertegenwoordigers die zo de tijd krijgen om hun product te bespreken. Of we worden gefêteerd op een etentje in een buitensporig duur restaurant.’ Dergelijke lokkertjes zijn wellicht niet altijd even kosjer, zegt ook Bos. ‘Maar er is zoveel niet kosjer. We zijn in ieder geval geen boeven. Iedere dokter heeft zo zijn voorschrijfgewoonten, maar het kan naar mijn mening altijd beter. Het is de taak van de vertegenwoordiger om je daarbij over te halen. Daar is op zich niks mis mee. Maar als een medicijn niet in het belang van de patiënt is, dan houdt het op. Dat weten de vertegenwoordigers ook. Ik schrijf alleen maar voor wat goed is, en niet om een ander een dienst te bewijzen.’ Erg gevoelig voor patiënten die ondanks alles toch dat ene medicijn willen hebben, is Bos naar eigen zeggen niet. ‘Als ze geen vertrouwen hebben in mijn oordeel, kunnen ze wat mij betreft zo naar een andere dokter.’ In de afgelopen zes jaar heeft hem dat vijf patiënten gekost.

Redelijker
Ondanks alle tekortkomingen wil Bos toch een lans breken voor de Amerikaanse gezondheidszorg. ‘De werkelijkheid is toch een stuk redelijker dan je op grond van de extremen zou verwachten. Over het algemeen is de medische zorg hier prima.’ In sommige opzichten verkiest hij zelfs het Amerikaanse systeem. ‘Nederlanders hebben de neiging om klachten te bagatelliseren, of simpelweg af te doen als stress of overspannenheid. Door die mentaliteit zien huisartsen volgens mij toch het een en ander over het hoofd. Ik krijg hier vaak opgeluchte reacties van Nederlanders die blij zijn dat een verhoogd cholesterolgehalte als een serieus probleem wordt beschouwd. In Nederland wordt de angst daarvoor naar mijn gevoel te vaak afgedaan als een typisch Amerikaanse fobie. Terwijl zo iemand binnen vijf of tien jaar een hartklap kan krijgen en dood kan zijn.’

Jeroen Ansink is journalist

Een lange weg naar Amerika
Hoe komt een Nederlandse dokter in de superchique Upper East Side in New York terecht? Robert-Jan Bos raakte al vanaf het moment dat hij begon met skateboarden en surfen gefascineerd door Amerika. Na de middelbare school besloot hij op de bonnefooi naar de Verenigde Staten te gaan. Hij kwam terecht bij familie in Baltimore. ‘Dat was een regelrechte ramp. Ik had geen plan, geen auto, geen richting.’ Vader Bos, die een betrekking had gekregen aan de universiteit van Santiago in de Dominicaanse Republiek, zocht hem op tijdens een tussenstop uit Nederland. ‘Hij vond mijn verblijf in Baltimore ook geen succes, en nam me mee naar de Cariben om uit te vogelen wat ik met mijn leven wilde.’ Een ontmoeting in Santiago met een Amerikaan die medicijnen deed, zette Bos op het spoor van een medische carrière: hij studeerde vier jaar in de Dominicaanse Republiek, liep zijn co-schappen bij het AMC, en legde daarnaast het Amerikaanse artsenexamen af in Amsterdam. Via kennissen in New York kon hij vervolgens bij een drie jaar durende opleiding interne geneeskunde terecht, waarna hij nog twee jaar longgeneeskunde studeerde. Visumtechnisch zat het lot Bos eveneens mee: hij won een verblijfsvergunning in de jaarlijkse greencard-loterij. De droom van een brownstone met een tuin en garage heeft Bos inmiddels opgegeven. Een dergelijke woning is in het peperdure Manhattan zelfs voor een huisarts met een bloeiende praktijk een brug te ver. ‘Mijn accountant berekende: als je per jaar niet meer dan een half miljoen dollar naar huis brengt, moet je niet met kinderen in de stad gaan wonen. Alleen al een parkeerplek kost vijfhonderd dollar per maand.’ Nu forenst hij dagelijks vanuit de buitenwijk Yonkers. Hij piekert er niet over om terug te keren. ‘Nederland is zo klein en voorspelbaar, zo vol en vastgeroest. Bovendien ben ik inmiddels getrouwd met een Amerikaanse en heb ik kinderen hier. Ik voel me in mijn element in New York.’