Nieuw is niet altijd beter
Plaats een reactieWelvaartswinst door innovatieve medicijnen sterk overschat
De overheid schaadt de welvaart door de toelating van innovatieve geneesmiddelen te vertragen, zo beweren drie economen. Dat is een onjuiste voorstelling van zaken. De toelatingsprocedure is namelijk behoorlijk efficiënt. De economen baseren hun conclusie op ongefundeerde standpunten en een twijfelachtige berekeningsystematiek.
De economen Tsiachristas, Goudriaan en Groot stellen in hun rapport The welfare effects of innovative pharmaceuticals dat innovatieve geneesmiddelen altijd goed zijn en de maatschappij veel welvaartswinst kunnen opleveren.1 2 De totstandkoming van het rapport is gesponsord door de Amerikaanse Kamer van Koophandel.
De baten van innovatieve geneesmiddelen, zoals gezondheidswinst, een betere kwaliteit van leven en besparingen op kosten in andere delen van de zorg of de sociale zekerheid, krijgen volgens deze economen weinig tot geen aandacht. In werkelijkheid gaat het bij de beoordeling van nieuwe geneesmiddelen voor opname in het basispakket bij uitstek over de therapeutische waarde ervan. Daarbij is de eerste vraag of het nieuwe middel zich positief onderscheidt van beschikbare behandelingsmethoden wat betreft werkzaamheid, effectiviteit (waaronder kwaliteit van leven), veiligheid, gebruiksgemak, ervaring en toepasbaarheid.
Hogere prijs
Geneesmiddelen die geen voordelen hebben, worden niet in het pakket opgenomen. Pas bij een positief oordeel over de therapeutische waarde, komen als tweede de financiële baten en lasten aan de orde. Het gaat bij vergoeding vanuit de basisverzekering tenslotte om geld dat burgers opbrengen. Omdat we elke euro maar een keer kunnen uitgeven, is de vraag terecht of de voordelen van nieuwe geneesmiddelen wel in verhouding staan tot de (meestal) hogere prijs.
Om hierin inzicht te krijgen, moeten fabrikanten een farmaco-economische analyse vanuit maatschappelijk perspectief overleggen.3 Hierbij tellen alle mogelijke kosten en besparingen mee: niet alleen elders in de zorg, maar ook in de vorm van ziekteverzuim en productiviteitsverlies. De fabrikant heeft dus alle ruimte om naast de therapeutische voordelen ook de financiële baten van een geneesmiddel voor het voetlicht te brengen. Het wekt natuurlijk geen verbazing dat er over de voordelen van nieuwe geneesmiddelen regelmatig een verschil van inzicht bestaat tussen fabrikant en College voor zorgverzekeringen (CVZ), dat zich laat adviseren door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH). De CFH is een onafhankelijke commissie van behandelaren en overige deskundigen die geneesmiddelen inhoudelijk beoordeelt. Op basis daarvan brengt het CVZ vervolgens advies uit aan de minister van VWS. In hun beoordeling betrekken CVZ en CFH overigens ook de standpunten van patiëntenverenigingen en beroepsverenigingen van artsen.
Rijk rekenen
De auteurs van het rapport hanteren een vreemde interpretatie van het begrip welvaartswinst. Ze stellen namelijk dat als een voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (QALY) 50.000 euro mag kosten, een geneesmiddel dat 15.000 euro per QALY kost daarmee 35.000 euro welvaartswinst oplevert. Deze redenering komt overeen met het stellen dat als we bereid zouden zijn 3,50 euro voor een liter benzine te betalen, we elke keer dat we bij de pomp 1,50 euro afrekenen tegelijk 2 euro welvaartswinst boeken. Dit is een vorm van jezelf rijk rekenen die professor Schellekens recent omschreef als Chinees boekhouden.4
Ook bij de manier waarop in het rapport de omvang van de geclaimde welvaartswinst is berekend, zijn veel vraagtekens te plaatsen. Zo wordt de indruk gewekt dat er is gebruikgemaakt van farmaco-economische studies afkomstig van het CVZ. In werkelijkheid beoordeelt de Commissie Farmaceutisch Hulp juist de kwaliteit van door fabrikanten ingediende farmaco-economische studies. Die beoordelingen laten zien dat er nogal wat valt aan te merken op de studies. Van de zestien in het rapport gebruikte studies worden er slechts vier als voldoende of redelijk onderbouwd beschouwd. Het is daarom niet juist dat de auteurs voor het berekenen van welvaartswinsten toch gebruikmaken van deze studies, zonder daarbij kanttekeningen te plaatsen en zelfs terwijl er andere studies beschikbaar zijn.
Griepsymptomen
Het rapport The welfare effects of innovative pharmaceuticals verliest elke geloofwaardigheid en realiteitszin als vervolgens blijkt dat oseltamivir (Tamiflu) en rimonabant (Acomplia) met bijna 60 procent de grootste bijdrage aan de vermeende welvaartswinst leveren, berekend op basis van de Nederlandse studies. Rimonabant brengt ten opzichte van een placebo een gewichtsafname van vijf kilo teweeg. Van deze geringe gewichtsafname, noch van de invloed van rimonabant op de HbA1c-waarde, noch het lipidenprofiel is enig gunstig effect op de morbiditeit of mortaliteit aangetoond. De registratie van rimonabant is door de FDA unaniem geweigerd vanwege aanwijzingen voor een verhoogd suïciderisico. In het rapport wordt deze evidence ontkent. Oseltamivir brengt, mits tijdig ingenomen, een geringe afname van de duur van de griepsymptomen teweeg. Anders dan van het griepvaccin is van oseltamivir geen positief effect op de morbiditeit en mortaliteit aangetoond. Zowel over rimonabant als oseltamivir concludeerde de CFH dat de therapeutische waarde ervan niet is aangetoond. Onlangs nog verloor de fabrikant van oseltamivir een rechtzaak waarin het besluit van de minister om het advies van het CVZ om het middel niet in het GVS op te nemen, werd aangevochten.6
Onvoldoende onderbouwd
Kenmerkend voor de kwaliteit van het rapport is verder dat daarin staat dat oseltamivir welvaartswinst oplevert, terwijl het volgens het Engelse rapport van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) juist leidt tot welvaartsverlies. Toch kozen de auteurs ervoor om in hun uiteindelijke berekeningen alleen de resultaten te betrekken van de farmaco-economische studie naar oseltamivir die de fabrikant in Nederland aanleverde. Dit terwijl deze resultaten zijn beoordeeld als onvoldoende onderbouwd.
Tsiachristas, Goudriaan en Groot lijken al met al voorbij te gaan aan het verband tussen de beoordeling van een farmaco-economische studie en de uiteindelijke beslissing om een geneesmiddel al dan niet te vergoeden. Verder hebben de auteurs wel kritiek op de variëteit in West-Europa in aannames voor farmaco-economische studies, bijvoorbeeld aangaande de te hanteren disconteringsvoet, maar maken ze de beleidsmatige consequenties hiervan niet inzichtelijk. Geneesmiddelen zonder therapeutische meerwaarde maar wél met meerkosten, brengen immers geen extra welvaartswinst. Toch beschouwen deze economen elk nieuw geneesmiddel als een innovatie waarvan de waarde op voorhand vaststaat, zonder dat ze daarbij het oordeel van behandelaren en andere inhoudelijk deskundigen betrekken.
Levenscyclus
Uitgaande van een vermeende welvaartswinst van 1,66 miljard euro per jaar, bedraagt het welvaartsverlies door onnodige bureaucratie (overheid) bijna 1 miljard euro, zo stellen de auteurs. Maar de validiteit van de hiervoor gehanteerde berekening is twijfelachtig. Daarbij is namelijk ten onrechte uitgegaan van het huidige aantal gebruikers van het betreffende geneesmiddel, terwijl het gebruik van een nieuw geneesmiddel vaak pas na enige jaren van toename een stabiel niveau bereikt. Om die reden is het volstrekt onjuist om welvaartsverliezen door een vertraging aan het begin van de levenscyclus van een geneesmiddel te schatten op basis van het huidige patiëntenaantal.
De periode van zeven maanden die de auteurs hanteren als door de overheid veroorzaakte vertraging is ook overdreven. Die is namelijk gebaseerd op de tijd tussen het moment waarop de registratieautoriteiten toestemming geven om het middel op de markt te brengen en dat waarop het eerste voorschrift ervoor is afgeleverd en voor vergoeding in aanmerking komt. Maar diezelfde periode omvat ook de tijd die de fabrikant laat liggen tussen de registratie en het aanvragen van de vergoeding. Volgens berekeningen van het CVZ gaat het daarbij gemiddeld om minstens twee tot drie maanden. Bovendien houden Tsiachristas, Goudriaan en Groot er geen rekening mee dat fabrikanten de procedure zelf regelmatig tijdelijk stopzetten.
Zesde plaats
Uit een recente Europese studie van de European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) naar de beschikbaarheid van geneesmiddelen blijkt dat Nederland het wat betreft de duur van de vergoedingsprocedure goed doet. Van de negentien landen met zon procedure, staat Nederland wat betreft de doorlooptijd op de zesde plaats.6 Nog beter doet ons land het als het gaat om het aantal middelen dat voor vergoeding in aanmerking komt: daarmee staan we op de eerste plaats. Verder is in Nederland sinds lang het aantal bijbetalingen voor de patiënt minimaal in vergelijking tot andere Europese landen. Of de welvaart van de Nederlandse maatschappij erop vooruitgaat als we nog meer geld zouden uitgeven aan geneesmiddelen is dus nog maar de vraag. Op basis van het rapport van Tsiachristas, Goudriaan en Groot valt deze conclusie in elk geval zeker niet te trekken.
drs. F.W. de Groot
dr. ir. W. Goettsch
drs. J.F. Piepenbrink
adviseurs College voor zorgverzekeringen
Correspondentieadres:
;
c.c.:
De auteurs zijn allen werkzaam als adviseur bij het College voor zorgverzekeringen.
Zie ook de Brievenrubriek:
Economen: 'Nederland ziet geneesmiddelen als kostenpost.Drs. K.J. van Duijn.
Referenties
1. Tsiachristas A, Goudriaan R, Groot W. The Welfare effects of innovative pharmaceuticals. Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) and Maastricht University. Den Haag, 2008. 2. Economen: Nederland ziet geneesmiddelen als kostenpost. Medisch Contact 2008; 63 (6): 226. 3. College voor zorgverzekeringen. Richtlijnen farmaco-economisch onderzoek. Diemen, 2006. 4. Schellekens H. Chinees Boekhouden. Het financieele dagblad, 8 februari 2008. 5.
, zaaknummer: 367217. 6.
. Patients W.A.I.T. Indicator phase 8 report, november 2007.
- Er zijn nog geen reacties
