Landjepik

 Specialisten strijden om de grenzen van hun domein

Ooit kon je bij de barbier terecht voor een goede scheerbeurt, het trekken van een kies en een aderlating. Hij gaf je haarlemmerolie tegen hartklachten en zaagde zo nodig je been eraf. Nu kent de medische stand tientallen specialismen. Maar er zijn ook schemergebieden, waarop verschillende specialismen zich deskundig achten. Dat kan animositeit opleveren.

’Dat kan ik ook!’, zegt de plastisch chirurg tegen de orthopeed die een carpaletunnelsyndroom opereert, of de radioloog tegen de cardioloog die een hartvaatje dottert. En wellicht denken zij zelfs: dat kan ik beter!

De turf battle of territoriumstrijd, is van alle landen en van alle tijden. Historisch gezien speelde deze strijd zich af tussen orthopeden en chirurgen om de heupimplantatie, tussen neurochirurgen en orthopeden om de hernia, tussen

chirurgen, internisten en radiologen om de laparoscopische operaties en tussen hartchirurgen, cardiologen en radiologen over de behandeling van dichtgeslibde hartvaten.

Veel van die strijd is inmiddels beslecht. Soms op landelijk niveau door convenanten, soms per ziekenhuis en soms tussen twee ambitieuze specialisten onderling. Maar er doemen, door de (soms snelle) ontwikkeling in geneeskunst en technologie, steeds nieuwe terreinen van mogelijke animositeit op.

Afspraken

’Het zijn vooral interesse en tijd die bepalen welke specialist een bepaalde handeling voor z’n rekening neemt’,

zegt dr. L.M. Kingma van het Medisch Centrum Haaglanden, lokatie Westeinde. In de 24 jaar dat hij radioloog is, zag hij het vakgebied geweldig veranderen. ‘Afbakening geschiedt veelal op basis van lokale afspraken in een ziekenhuis. Als een specialist geen tijd of interesse heeft, doet ie het toch niet?’

Ook de beroepsgroep bepaalt in hoge mate of er een strijd ontstaat en hoe deze wordt beslecht. ‘We zijn van fotograaf geworden tot klinisch specialist.’ Dat was een bewuste move van de beroepsgroep van radiologen, die door nieuwe technologie binnen haar domein de wind mee had.

‘Zij kozen voor collegialiteit en kwaliteit’, zo verklaart Kingma hun succes voor een deel. Bovendien beschikten radiologen over methoden die een behoorlijke technische vaardigheid vereisen. Door die houding zitten zij niet alleen vast in het zadel bij het inhoudelijk beoordelen van patiëntenbeelden, ze kregen ook een zelfstandige plek bij klinische interventies. Zoals bij het dotteren van bloedvaten en andere interventies via de vaten. Maar het hart hebben ze niet veroverd. Daarover zijn in Kingma’s Westeindeziekenhuis schriftelijke afspraken gemaakt. ‘Het dotteren van de coronaire vaten doet de cardioloog. Dat vereist zoveel klinische kennis dat de cardioloog dat beter kan. De rest van de vaten geschiedt door de radioloog.’

Evenwicht

Soms worden de ingrepen gezamenlijk verricht, soms doet de radioloog ze zelfstandig. Dat geeft bijvoorbeeld de vaatchirurgen ook de ruimte zich te concentreren op waarin ze goed zijn: het snijden en hechten, vindt Kingma. ‘Wij zijn beter in slangetjes en stents. De beste toegangsweg tot een vat is immers niet altijd via de huid. Dan komen wij te pas.’

Er is wel animositeit geweest en soms nog steeds, erkent Kingma. Ooit was de echografie het unieke domein van de radiologen, maar nu meten in bijna alle ziekenhuizen urologen bijvoorbeeld zelf de blaasresiduen van hun patiënten met een echo. Vooral omdat ze nogal wat van zulke patiënten krijgen. ‘Dan doen ze ook wel de hele blaas en soms ook even de nieren. Waar ligt de grens? Als urologen geleerd hebben goede nierecho’s te maken, mogen ze dat van ons doen. Maar dat leer je niet op elke willekeurige opleidingsplaats. Dan doen we het liever zelf.’

Aan het front tussen de neurologie en de radiologie broeit het ook, merkt Kingma. ‘Met CT en MR kunnen neurologen en neurochirurgen opeens zien waar ze mee bezig zijn. Daardoor gaan ze ‘on line’ over onze schouder meekijken naar ‘hun’ hersenen. Het evenwicht verandert daarmee. Vroeger hadden we aparte winkeltjes, nu komen we steeds dichter bij elkaar.’

Het liefst zouden de neurologen zelf de apparatuur willen, maar nu ze weten dat ze die niet krijgen, kruipen ze tegen de radiologen aan, ervaart Kingma. ‘Dat is soms irritant omdat het erg druk wordt, maar ook zinvol omdat je zo van elkaars specialisme leert.’

Trappelen

De cardiologen staan zeker te trappelen om zelf MRI in huis te halen. ‘De radiologie claimt de MRI. Maar wij, als

cardiologen, willen dat ook zelf kunnen doen’, zegt dr. M.J. de Boer, interventie-cardioloog bij Isala Klinieken, locatie Weezenlanden in Zwolle en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Wie claimt de beoordeling van de beelden? ‘Dat wisselt per ziekenhuis. In Zwolle willen we MRI in eigen beheer gaan doen. Dat wordt door de radiologen begroet met gemengde gevoelens.’

De Boer constateert een verschuiving van de cardiologie ten opzichte van de radiologen en neurologen. De radiologen komen, afhankelijk van hun interesse, steeds dichter bij het hart. Stents in de grote vaten, ook de aorta, is steeds vaker het terrein van de interventieradioloog. Maar de interventiecardiologen zelf komen weer steeds vaker bij de halsslagaders, traditioneel het domein van de neuroloog. De Boer: ‘De omgeving daarvan lijkt sterk op die van het hart. Dat vinden we leuk, want we weten steeds meer over katheteringrepen aan het hart. In wezen zijn dat huis-, tuin-, en keukeninterventies geworden.’

Om de tafel

Door de opkomst van vaat- en hartfalenpoli’s komen ook internisten en cardiologen dichter bij elkaar. Soms zijn dan goede afspraken noodzakelijk. Bijvoorbeeld over wel of niet interveniëren in perifere vaten. ‘Meestal kom je daar uit door om de tafel te zitten’, heeft De Boer ervaren. ‘Maar we hebben ook wel echte ruzie gehad, waarbij externe bemiddeling is gevraagd. Bijvoorbeeld tussen internisten en cardiologen en tussen intensivisten en de coronary care wat betreft de acute opvang.’

Ook in het Medisch Centrum Alkmaar moest men rond de tafel voor afspraken over vaatlijden. Neuroloog dr. M.M. Veering: ‘Er was een tijd dat de neuroloog bij een patiënt met hoog cholesterol zei: ga maar naar de internist. Ook andersom, dat de internist bij een mogelijke TIA dacht: een CT-scan aanvragen en aspirine voorschrijven, kan ik ook. Maar een goede behandelingvereist toch meer dan dat.’ Hij bespeurt ook een, nog niet afgebakend, grensgebied met de geriatrie. ‘Hoewel wij wel betrokken zijn bij de afdeling Geriatrie, vind ik dat primair de neuroloog bijvoorbeeld een patiënt met Parkinson moet behandelen en niet de geriater.’

Zijn directe collega bij het MCA, longarts J.H.A.M. van den Bergh, memoreert als voorbeeld de spanningen tussen orthopedie en chirurgie. ‘Dat heeft vooral rond traumatologie en heupfracturen een tijd lang gedoe gegeven. Er is geen pasklaar antwoord voor. Bij ons is het opgelost door bepaalde fracturen, zoals heupen, tijdens de diensten afwisselend door de orthopedie en door de chirurgie te laten doen.’

Financiën

In Alkmaar zitten bijna alle specialismen in één maatschap. Daardoor zijn er minder financiële redenen dan voorheen om bepaalde verrichtingen te claimen. ‘Toch zijn er claims gebleven’, constateert Van den Bergh, die begin jaren negentig stafvoorzitter was in het MCA. ‘Die hebben te maken met wat je vindt dat in je vakgebied thuishoort. Ik ben eigenlijk wel enthousiast over een dergelijk inhoudelijk commitment.’ Een dokter gaat uiteindelijk voor de inhoud en niet voor het geld, ook al wordt daar veel over gesproken, meent Van den Bergh. Maar de beloningsstructuur kan wel spanningen creëren. ‘Een oncologische patiënt kost meer tijd dan gemiddeld. Een arts zet dan minder patiënteenheden om, minder eerste consulten, minder opnames. Daardoor kunnen spanningen rond de productieverplichtingen van de maatschap ontstaan.’

Hoewel ook in het Slotervaartziekenhuis Amsterdam financiële bijbedoelingen ontbreken omdat de artsen er in dienstverband zijn, zijn daar toch terreinclaims. Ook hier zijn de discussies vooral vakinhoudelijk, zegt drs. W.P.C.A. Winia. Als orthopedisch chirurg heeft hij de strijd op verschillende fronten gevoerd. ‘Traumatologie is altijd een wrijfpunt geweest. Maar er zijn ziekenhuizen waar meer irritatie is dan bij ons. Wij hebben nu wel eens verschil van mening met de reumatologen doordat we vrij veel chirurgie bij reumapatiënten doen. Op de polikliniek zie je dat de reumatoloog soms langer conservatief behandelt dan wij zouden willen.’

En de spreekwoordelijke heupenstrijd? Winia: ‘In het algemeen kun je zeggen dat wij dat beter doen dan

chirurgen, maar daarvoor heb ik geen wetenschappelijke bewijzen. We hebben elke week gezamenlijk overleg met hen. Bij lastige problemen stuurt de chirurg patiënten naar ons door, bijvoorbeeld voor kijkoperaties.’

Lokale cultuur

Dr. A.T. Greven, algemeen chirurg in het Atriumziekenhuis in Heerlen, constateert dat de lokale cultuur bepalend is voor wie wat doet. ‘Het is duidelijk dat steeds meer grenzen vervagen. Bijvoorbeeld bij fracturen, dat kunnen zowel chirurgen als orthopeden. In de oudere traditie was het altijd moeilijk om daar afspraken over te maken, met de jongere collega’s is dat gemakkelijker’. Greven zit al ruim twintig jaar in het vak. ‘Degene die het het best kan, moet een ingreep, zoals een kijkoperatie, verrichten. Dat kan best een orthopeed zijn.’

Men moet wel bereid zijn iets van z’n ego in te leveren, benadrukt Greven. ‘Er is te snel het gevoel dat men iets verliest, iets moet afstaan. Voor het geld hoef je het niet te doen, want de financiering van de zorg is zo ondoorzichtig dat de aard van een verrichting uiteindelijk nauwelijks uitmaakt. Je kunt wel - met eigenlijke en oneigenlijke argumenten - proberen vast te houden wat je hebt, maar dat is niet in het belang van de patiënt. Voor goede zorg hebben specialisten elkaar nodig.’

Opfokken

Dat is honing op de tong van dr. H. de Bruijn. Hij is plastisch chirurg bij het Medisch Spectrum Twente in Enschede en woordvoerder van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. ‘De plastische chirurgie heeft van alle specialismen de meeste raakvlakken met andere vakken. Maar de erkenning van ons specialisme wisselt heel sterk per individu en per ziekenhuis.’

Het is ook maar net hoe je je (mede door de beroepsverenigingen) laat opfokken in het landjepik, vindt De Bruijn. ‘Natuurlijk kunnen er enkelen zijn die zich als haantjes gedragen, maar dat is geen policy binnen onze vereniging.’ Die stelt zich wel op het standpunt dat de grotere en functionele reconstructies en de handchirurgie het domein zijn van de plastisch chirurg. ‘Maar hoe ga je daar in de praktijk mee om? Het is een spel van de ruimte die je krijgt en neemt en hoe je je - een beetje netjes - gedraagt.’

Een vereniging kan zich wel hard maken voor een bepaalde verdeling, maar die moet toch vooral verdiend

worden. ‘Zo is in een goed werkend oncologisch team geen twijfel over de rol van de plastisch chirurg voor bijvoorbeeld de reconstructie van het gezicht’, is De Bruijns ervaring. Er bestaat geen IJzeren Gordijn, meent hij. ‘Paaltjes slaan en die afpissen, lost niets op. Ik denk ook niet dat we allerlei regels moeten gaan maken, dat geeft te veel bureaucratie. De geneeskunde is een dynamisch gebeuren. We moeten rond de tafel gaan zitten en zeggen: hoe lossen we dit als maatschappen op?’

Financiële argumenten spelen bij plastisch chirurgen absoluut niet, verzekert De Bruijn. ‘We hebben de langste wachtlijsten van iedereen. Waarom zou ik me dan druk maken over een ingreep meer of minder?’

Eigen markt

Ook G.T. Zitman KNO-arts bij het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft vindt dat mensen zich eerst moeten bewijzen voor de eisen op tafel komen. ‘De persoonlijke vaardigheden van iemand zijn het belangrijkste criterium. Komt iemand met iets nieuws, dan zeg ik: laat maar eens kijken of het iets toevoegt. Zo creëer je respect en uiteindelijk een eigen markt. Waar niets is, verliest de keizer zijn recht. Tot nu toe is dat altijd goed gegaan.’

Voor grote ingrepen in het hoofd-halsgebied is Zitman blij met de plastisch chirurg. ‘Het is goed dat de overleving van de patiënt in handen is van één arts die alleen daarop let en niet ook rekening moet houden met eventuele consequenties voor reconstructies, het domein van de plastisch chirurg.’

Maar ze moeten niet te brutaal worden, meent hij. ‘Plastisch chirurgen breken in op gebieden met nieuwe technieken waarvan zij vinden dat ze beter zijn. Maar als ik bijvoorbeeld naar hun neuscorrecties kijk, dan kunnen plastisch chirurgen aan de buitenkant wel veel, maar het interne deel kunnen wij KNO-artsen toch beter zelf blijven doen. We bakenen de terreinen meestal af in een goed gesprek en sluiten deals als: ik stuur jou de flaporen en jij mij de neuzen.’

Een enkele keer zijn er strikt anatomische grenzen. Infecties onder de stembanden voor de longarts, daarboven KNO. En halverwege de slokdarm ligt de grens tussen het terrein van de KNO-arts en de gastro-enteroloog. ‘Dat bepaalt bijvoorbeeld wie een ingeslikt gebit eruit zou kunnen halen.’

Dood in de pot

Zou je om turvenstrijd te voorkomen per specialisme de te verrichten handelingen duidelijker kunnen vastleggen? Hierover verschillen de meningen. ‘De wet BIG eist: bevoegd en bekwaam. Dat vind ik mooi’, zegt dr. H.P. Muller, internist in ziekenhuis Gooi Noord te Blaricum en voorzitter van de Raad voor wetenschap, opleiding en kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. ‘Domeindiscussies zijn er altijd geweest en zullen er ook altijd blijven. Ik zou het ingewikkeld vinden als veel sterker stond omschreven wat een specialist wel en niet mag doen. Dat achter de naam van een arts staat: hij mag dotteren en nog wat, en dat het dan ophoudt. Het is niet goed om alles te veel in partjes in te delen. Dan wordt het vak dodelijk saai en blokkeer je elke vernieuwing.’ Veel hangt ook af van de lokale situatie. In een groot ziekenhuis kun je aanwijzen wie welk soort interventies doet, in een klein ziekenhuis is dat veel moeilijker.

KNO-arts Zitman: ‘Je moet wel het een en ander regelen en afbakenen, maar niet te veel. Dat is de dood in de pot. Het doet de ontwikkeling van de geneeskunde stollen. Toepassingen op grensgebieden zullen daardoor stagneren. Het is misschien een gewenste ontwikkeling voor bureaucraten, maar professionele artsen moeten doen waar ze goed in zijn en dat waarmaken. Formaliseren zal een ernstige belemmering van de ontwikkeling van de geneeskunde blijken. Territoriumstrijd houdt artsen ook scherp, waardoor de geneeskunde zich blijft ontwikkelen.’

Maarten Evenblij,

freelance journalist