Kritiek op concentratie vaatchirurgie ‘onder stoom en kokend water’

Geelkerken doelt op het proces dat anderhalf jaar geleden in gang is gezet. In het IZA werd toen vastgelegd dat de complexe vaatchirurgische zorg moest verbeteren door regionale netwerkvorming en het vastleggen van een kwaliteitsstandaard, waar concentratie op basis van volumenormen een onderdeel van vormt. En dat dit allemaal uiterlijk eind 2025 zijn beslag moet krijgen. Ook voor hoogcomplexe oncologische zorg loopt een dergelijk concentratietraject.

‘Het gaat nu over tellen, niet over snappen’

Huiver

Het Zorginstituut Nederland trok vorig jaar oud-chirurg en zorgbestuurder Peter Go aan om een plan van aanpak op te stellen voor de vaatchirurgie, dat hij in september lanceerde. Sindsdien is er een zogenaamd rondetafeloverleg gaande, waar organisaties van medisch specialisten, verpleegkundigen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten het in aanwezigheid van toezichthouders met elkaar eens moeten zien te worden.

Dat lijkt niet mee te vallen. De eerste stap die volgens het plan van aanpak inmiddels had moeten zijn gezet, is bijna afgewikkeld: het bepalen van de regio’s waarbinnen complexe vaatchirurgische zorg wordt georganiseerd. Dat borduurt voort op ideeën die de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) hier zelf al eerder voor had: maak twaalf tot veertien regio’s van elk minstens drie ziekenhuizen, zodat elke regio een adherentiegebied van 800 duizend tot anderhalf miljoen patiënten heeft.

Maar de tweede stap, om volumenormen te bepalen voor specifieke vaatchirurgische ingrepen (bij aneurysma van de aorta en carotislijden), is nog niet gezet. De huiver om dat proces te verstoren, blijkt groot. Zowel het bestuur van de NVvV als kwartiermaker Go wil desgevraagd geen toelichting over de stand van zaken geven, omdat ze het moment niet juist achten. Publiekelijk bespreken wat er momenteel aan de overlegtafels gebeurt ‘geeft alleen maar verwarring en onrust’, reageert een vaatchirurg geïrriteerd op een Medisch Contact-oproep op LinkedIn. ‘Dit heeft bij de gesprekken over de kinderhartchirurgie ook niet echt geholpen.’

Platte volumenormen

Vaatchirurg Geelkerken, tevens oud-voorzitter van de NVvV, voelt die schroom minder. Dat juist deze twee ingrepen zijn geselecteerd in het IZA, heeft volgens hem te maken met het gegeven dat dit operaties zijn ‘die, als het mis gaat, veel gevolgen hebben voor de individuele patiënt vanwege de schade en voor de maatschappij vanwege de kosten’. Hij juicht toe dat vaatchirurgen worden uitgedaagd om ‘goede afspraken in regio’s te maken om toe te groeien naar optimale zorg – tegen lagere kosten – voor patiënten’. Dat is overigens een proces dat volgens hem in zijn vakgebied ook al jaren in rustig tempo vorm krijgt, op initiatief van artsen en ziekenhuizen zelf.

Maar Geelkerken vindt dat in de aanpak die nu uit het IZA voortvloeit, te veel nadruk ligt op platte volumenormen. ‘Een generieke norm erin gooien leidt tot weerstand.’ Geelkerken noemt vijftig als volumenorm voor allebei de ingrepen ‘niet zeer onredelijk’. Maar hij mist oog voor context. ‘Als jij als ziekenhuis een staf van twaalf vaatchirurgen hebt die vijftig ingrepen per jaar doen samen, kom je uit op zo’n vier tot vijf ingrepen per jaar per staflid. Dat kan je niet verdedigen uit oogpunt van kwaliteit. Dan heb je liever vier vaatchirurgen in een ziekenhuis die er samen dertig per jaar doen.’

Voor hogere normen dan de tien tot twintig die nu al in chirurgisch land bestaan ziet hij alleen draagvlak ontstaan als ‘er sterke, redelijke, overtuigende argumenten voor zijn, in het belang van de patiënt en niet in het belang van een willekeurige stakeholder, zoals nu in het IZA is gebeurd.’ Daarbij is de ‘weg van geleidelijkheid’ volgens hem belangrijk. Geelkerken vindt het kwalijk dat er een tijdpad is gekozen waarin alles eind 2025 beklonken moet zijn. ‘Dwang is nooit goed. Dat had nooit moeten gebeuren.’ Overigens verwacht Geelkerken dat een norm van vijftig niet tot heel veel verdergaande concentratie zal leiden voor deze twee vaatchirurgische ingrepen. ‘Een belangrijk deel van de praktijken voldoen daar al aan.’ Hij verwacht dat dit aantal dan ook ‘niet in beton gegoten zal zijn’ in de overleggen.

Kont tegen de krib

Dat blijkt ook uit het inkijkje dat directeur Nelson Dapaah van de belangenorganisatie voor hart- en vaatpatiënten Harteraad wel wil geven in de nu lopende gesprekken. Volgens hem ligt er nu een volumenorm van ‘minimaal twintig’ interventies op tafel als voorstel voor carotislijden, met als bijkomende voorwaarde dat 80 procent van die patiënten de ingreep binnen een week ondergaat. En verder wordt er volgens hem inmiddels gesproken over een algemene volumenorm van vijftig voor alle vaatchirurgische ingrepen (minus carotislijden) per centrum. En onder die vijftig moeten dan vijftien complexe interventies zoals die rond aorta-aneurysma’s vallen.

‘Daar zijn wij het als Harteraad niet mee eens, want dat kunnen dan vijftien verschillende complexe interventies zijn. Dan wordt het te weinig per chirurg.’ In zijn optiek worden ‘de belangen van vaatchirurgen en van ziekenhuizen boven die van de patiënten gesteld’. De recente uitspraak over kinderhartchirurgie, waarbij een rechter een streep zette door de concentratie die VWS oplegde, zal het vaatchirurgietraject ook weinig goed doen, vreest hij. ‘Ziekenhuizen zien daardoor dat het loont om je kont tegen de krib te gooien.’

Te optimistisch

Ook ziekenhuisbestuurder en bijzonder hoogleraar organisatieontwikkeling van de ziekenhuiszorg Bart Berden kijkt kritisch naar het ingezette traject. Hij hekelt de zware inzet op volumenormen. ‘Het gaat nu over tellen, niet over snappen. Er is wel een relatie tussen goede zorg en volume, maar er zijn meer factoren die bijdragen aan de kwaliteit van uitkomsten.’ Als voorbeeld noemt Berden net als Geelkerken ‘het aantal operateurs’. ‘Richt je op die factoren en hoe die zich verhouden tot volume.’

Berden vindt verder de gekozen volgorde – eerst netwerken en volumenormen bepalen, later pas kijken naar de gevolgen hiervan via impactanalyses – ‘vreemd’. ‘Je creëert zo tegenstellingen. Tussen collega’s, tussen ziekenhuizen. Dat levert schade op. Je hebt mensen die meer wetenschappelijk georiënteerd ernaar kijken, maar ook chirurgen in kleine ziekenhuizen die er last van krijgen. Terwijl ze moeten samenwerken. Nu deinst iedereen terug, want iedereen vraagt zich af “wat betekent deze norm voor mij?”.’

Berden ziet liever dat bij een volgend concentratieproject ‘sterker wordt geconcentreerd op de factoren en de outcome waar evidence voor is en dat de consequenties vroeger in beeld worden gebracht’. Elke partij die het IZA heeft ondertekend draagt nu toch ‘verantwoordelijkheid’ om het traject tot een goed einde te brengen, vindt hij. ‘Maar ik denk dat er te optimistisch is gedacht dat er volumenormen konden worden bedacht die iedereen zouden overtuigen.’