Goede vrienden in debat

Urologen Willem Strijbos en Tom Jansen strijden over DBC’s

Het wordt een grote puinhoop, zo luidt het oordeel van uroloog Tom Jansen over DBC’s. Zijn collega Willem Strijbos ziet het positiever, al vindt hij wel dat er goede instructie moet komen. Een weg terug is er niet, daarover zijn beiden het in ieder geval eens

.

Plaats van handeling: een restaurant ergens halverwege Heerlen en Geldrop. Aan tafel: Willem Strijbos, uroloog in het Atrium Medisch Centrum te Heerlen, en Tom Jansen, uroloog in het St. Annaziekenhuis Geldrop. Ze zijn gekomen om te eten, maar vooral om te debatteren. Inzet van hun discussie: de voors en tegens van de ook in de kolommen van dit blad fel bediscussieerde diagnose-behandeling-combinaties, de DBC’s. 

Jansen is tegen. Hij heeft zijn lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) onder andere vanwege haar DBC-standpunt opgezegd. Strijbos is vóór en is actief lid van de NVU. De heren kennen elkaar, zijn goede vrienden en zullen dat na afloop van het debat nog steeds zijn.

Volgens Willem Strijbos is meer dan de helft van de 250 urologen intussen goed geïnformeerd over DBC’s. Ze coderen - als koplopers - al sinds 1999 en doen dat nog steeds met verve. Natuurlijk moet iedereen - artsen, ziekenhuizen en verzekeraars - nog bijleren, geeft hij toe. ‘Het is weerbarstige materie. Maar juist dan werkt het vaak om maar gewoon te beginnen. We zullen het systeem per 1 januari 2004 invoeren, maar of het dan ook integraal wordt uitgevoerd is maar zeer de vraag. Vergeet ook niet: het DBC-systeem zal pas goed van de grond komen als ziekenhuizen op de juiste wijze geautomatiseerd zijn. Een majeure operatie.’

Jansen kijkt zeer bedenkelijk bij deze mededeling en zucht. Hij gelooft er allemaal niets van: ‘Ik denk dat 90 procent van de urologen de DBC’s niet ziet zitten en de systematiek niet begrijpt. Maar ze zullen coderen, omdat het ziekenhuis anders niet kan factureren en ja, dan krijg je geen geld.’ Bij herhaling zal Jansen tijdens het debat overigens verzekeren dat zijn kritiek niets met geld te maken heeft: ‘Ik verdien genoeg.’  

Clusters

Eén van de grote voordelen van het DBC-systeem is dat het makkelijk is aan te passen aan nieuwe inzichten in behandeling en diagnostiek. Dat moet ook wel, want wat vandaag state of the art is, is morgen wellicht alweer verouderd. Strijbos legt uit: ‘Een commissie uit de wetenschappelijke vereniging gaat via een nog op te richten bestuursrechtelijk of publiekrechtelijk orgaan bijdragen aan onderhoud van de DBC’s; daarvoor zijn protocollen nodig.’

Jansen zucht nog dieper dan daarstraks: ‘Vreselijk, vreselijk. Het lijkt wel politiek wat ik hier hoor. Geouwehoer en vergaderzucht. Ik wil patiënten behandelen, ik ben dokter.’

‘Ja, het lijkt wel wat op politiek’, beaamt Strijbos op rustige toon, en vervolgt zijn betoog. ‘We hebben al onze DBC’s inmiddels in 23 clusters ondergebracht. Dat zijn dus 23 producten ofwel 23 verschillende soorten patiënten.’

Tom Jansen: ‘Maar als je alle verrichtingen gaat terugstoppen in 23 clusters dan is die luid toegejuichte transparantie van de DBC’s toch compleet verdwenen!’ Waarop Strijbos roept: ‘Volslagen mee oneens! Het gaat om een bekostigingssysteem. Of ik nu een tumortje uit de blaas reseceer, een prostaat reseceer, of een vernauwing in de plasbuis weghaal: ik ben er ongeveer even lang mee bezig; ik doe dezelfde verrichtingen. Voor de bekostiging maakt het geen bal uit.’

Begrijpen we het goed dat Jansen terugverlangt naar het aloude CTG-systeem van voor 1994?

Jansen: ‘Ja, dat heet obsoleet te zijn, maar het enige obsolete eraan is dat de tarieven niet meer kloppen. Als die worden herijkt dan heb je een mooi, transparant systeem. In het DBC-systeem is dat wel anders: dat bijvoorbeeld iedere transuretrale ingreep hetzelfde is, is onzin. Met een urethrastrictuur ben ik in vijf minuten klaar, bij LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms, red.) moet ik misschien een  prostaatoperatie doen waar ik een uur mee bezig ben. In het DBC-systeem valt dit allemaal onder behandelingscode 22: endoscopische operatie.’ 

Strijbos: ‘De variatie in tijdsduur van operaties is inderdaad groot. Soms heb ik voor een prostaatoperatie een kwartier nodig, soms - als er iets is misgegaan - ben ik er twee uur mee bezig. Maar nogmaals, we hebben het over de kosten: het tijdje op de OK is maar een klein deel van de DBC, er gebeurt veel meer. Of je nu een TURP, dat is een resectie van de prostaat, doet of een urethrastrictuur - je hebt er hetzelfde instrumentarium voor nodig. Daarom ga je clusteren. Er is natuurlijk zoiets als voortschrijdend inzicht: dat maakt dat je een ingreep in een ander cluster kunt onderbrengen. Bij clustering is de soort patiënt van belang: een endoscopische blaasingreep is een heel andere dan een endoscopische nieringreep, dus die moet je niet bij elkaar zetten.’

Dat lijkt een duidelijke gang van zaken.

Jansen: ‘Nee, want het hangt er maar vanaf hoe ik met die DBC’s omga. Voor dezelfde patiënt met LUTS kan ik één DBC openen, maar ik kan er ook drie openen.’

Strijbos vind dat onzinnig: ‘Stel, ik zie een patiënt met plasklachten. Je weet dat elke DBC is opgebouwd uit vier eenheden: zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling. Ik open de DBC met het zorgtype en codeer voor ‘reguliere zorgvraag’. Dan codeer ik de zorgvraag: ‘plasklachten’. Ik doe onderzoek en constateer en codeer: ‘BPH’, benigne prostaathyperplasie. Op controle wordt de diagnose bevestigd, dan volgt een operatie. Behandelingscode: ‘endoscopische operatie’. Maar misschien wordt het wel helemaal geen operatie, maar medicatie. Dan vul ik in: ‘poliklinisch medicamenteus’. 

Strijbos vervolgt: ‘Ander voorbeeld uit mijn praktijk. In februari zag ik een vitale negentigjarige man met een blanco medische voorgeschiedenis en stolselretentie in de blaas. Hij bleek een blaastumortje te hebben. Die man moest een TURT, een transuretrale resectie van zijn tumor krijgen. We deden ook nog een aanvullend urine- en bloedonderzoek, en lieten foto’s maken. Wat bleek: hij had een prostaatcarcinoom en een niertumor. Maar hij had geen enkele klacht, behalve dat hij bloed plaste. Dus ik opende één DBC: reguliere zorg - hematurie - blaastumor - TURT. Klaar. Voor het prostaatcarcinoom en de niertumor opende ik geen DBC’s. Want ik deed er niets mee. Daar kwam hij bovendien niet voor. Het zou anders zijn als die man 55 jaar was geweest: dan zou ik prostaatpuncties hebben gedaan en had ik een nieuwe DBC geopend.’

Jansen: ‘Nou, dat doe ik dus heel anders. Neem die eerste patiënt. Stel ik doe voorlopig niets: dat is al één DBC die ik sluit met de code voor ‘geen behandeling’. Vervolgens open ik een nieuwe voor een chronische aandoening. Stel ook dat de patiënt op grond van exacerbatie uiteindelijk toch wordt geopereerd. Kijk eens, ik open een derde DBC. Ik speel even advocaat van de duivel: ik zou voor alle drie DBC’s geld kunnen krijgen.’

Strijbos: ‘Tom, dat zeg je allemaal om de boel te zieken. Zoals jij het doet, is het apert fout. Wanneer mag je een DBC veranderen of een nieuwe openen? Als het om een substantiële verandering in inspanning of kosten gaat. Heb ik bijvoorbeeld een patiënt maanden achtereen gevolgd en besluit ik alsnog tot een operatie dan ontstaat er zo’n nieuwe situatie.’

Jansen vindt dat een vaag criterium. Maar volgens Strijbos mag die subjectiviteit er best inzitten: ‘DBC-systematiek is een benadering van de werkelijkheid, maar wel een betere dan het huidige systeem.’

Ondertussen worden collega’s die te werk gaan als Jansen er financieel beter van. Hij opent er immers drie.

Strijbos: ‘Nee, als het ziekenhuis zijn registratie goed in de computer heeft zitten, dan rolt er straks zo uit dat het om loze DBC’s gaat. Want elke declaratie van een DBC gaat straks via het ziekenhuis. Dat moet inzicht geven in het productieprofiel dat tegenover een DBC staat. Kwestie van goede bedrijfsvoering.’

Jansen: ‘Hoezo loos? En hoezo ziekenhuisregistratie? Als ik een chronische DBC open voor LUTS dan is die niet leeg, want dan loopt die patiënt chronisch bij me voor een pilletje. Na een paar jaar constateer ik een exacerbatie en zie, alweer een DBC. En dat registreren, hoe moet dat? Ik schrijf het op in mijn status en wie stopt het in het ziekenhuissysteem? Aan de DBC’s zie je niet dat ik een urodynamisch onderzoek, een cystoscopie, een flowmetrie of een echografie heb gedaan.’

Strijbos schudt zijn hoofd. ‘Dat hoeft ook niet, dat is in de prijs van het product verdisconteerd. Als wetenschappelijke vereniging hebben we vastgesteld dat bij een x percentage van de gevallen een echografisch, een urodynamisch of een ander onderzoek nodig is. Daarvoor zijn dan normtijden opgesteld, geverifieerd met werklastmetingen. Alle tijd die je aan de patiënt behoort te besteden in termen van diagnostische en therapeutische verrichtingen, maar ook in termen van administratie, van voorlichting, het hele voor- en natraject, zit, gemiddeld genomen, in een DBC.’

Onzichtbaar

Maar Tom Jansen is absoluut niet overtuigd: ‘Stel je ziet een patiënt en je doet niets: je sluit daarom af met eindcode 11: ‘geen behandeling’. Vervolgens ga je medicatie geven: je streept 11 door en vervangt hem door 12: ‘medicamenteus poliklinisch’. Dan kun je dus niet meer aantonen dat je een tijdje niks hebt gedaan. Dan laat je hem opereren en vervang je de eindcode door 22: ‘endoscopische operatie’. Ik bedoel maar, dat hele proces is volstrekt onzichtbaar geworden, je houdt alleen opereren over. Je weet niet meer hoeveel werk je aan zo’n patiënt hebt gehad.’

Willem Strijbos, bozig: ‘Onjuist. Er zijn mensen die geen verrichtingen hebben ondergaan, maar die hebben wel degelijk een DBC-code. Die hebben een zorgvraag, maar geen diagnose en geen behandeling. Afhankelijk van de zorgvraag zal dan een bepaald diagnostisch traject zijn gelopen en afhankelijk van de zorgvraag komen ze in een bepaald cluster terecht. Bijvoorbeeld het cluster ‘conservatieve behandeling hematurie’, één van de duurdere niet-operatieve clusters, want daar worden veel foto’s gemaakt.’

‘Vaak’, riposteert Jansen, ‘komen hematurie en buikklachten beide voor. En als ik weet dat buikklachten het meest oplevert dan open ik daarmee de DBC. Nu kunnen we dat nog niet doen, omdat we de prijzen nog niet kennen, maar straks zullen veel collega’s op die manier redeneren. Ze willen geen dief van hun eigen portemonnee zijn. Zo is de mens.’

Strijbos: ‘Als de diagnostische verrichtingen die vervolgens nodig zijn hetzelfde zijn, zitten ze in hetzelfde cluster.’ Jansen pakt zijn glas, neemt een slok wijn en zegt: ‘Nou, stop dan maar met al die coderingen, want het blijkt dus alleen maar onnodige administratieve rompslomp.’

Veel artsen breken zich het hoofd over de handleiding bij de DBC’s. Je ziet: jullie komen al tot verschillende interpretaties. Jansen, nijdig: ‘Ja, die handleiding: niet doorheen te komen. Die is - schrijf dat maar gewoon op - kut! Als bewijs van mijn interpretatie zal ik ook eens een patiënt laten zien. Hier! Diagnose ‘blaastumor’.’ Jansen toont een lijst met maar liefst 14 DBC’s. Strijbos werpt er een korte blik op en oordeelt hard: ‘Een waanzinnige opsomming van DBC’s. Je begrijpt het concept niet!’ Je hoort wel dat in de DBC de verrichting uiteindelijk allesbepalend is voor de prijs van het product. Strijbos: ‘Onwaar. Een belangrijk deel van ons werk bestaat uit diagnostiek voor mensen die achteraf niets blijken te hebben. Die krijgen dus geen verrichting.’ Waarop Jansen reageert: ‘Daar gaan we weer. Die krijgen wel een verrichting: een flowmetrie, een echografie, een urinecytologie. Dat kost allemaal geld.’

Meer loon naar werken en omgaan met vraagsturing in de zorg zijn belangrijke doelstellingen van de DBC-systematiek.

Strijbos: ‘Ja, men wil de gezondheidszorg meer marktgericht laten opereren, de verzekeraar moet kunnen kiezen en daarmee de patiënt. Dat kan op basis van wat een DBC kost.’

Jansen lacht meewarig: ‘De bekende riedel. Maar je vergeet dat mensen nergens anders terechtkunnen zolang er tekorten zijn. Bovendien heb je voor die doelstellingen helemaal geen DBC-codes nodig.’

Strijbos weer: ‘Jawel, want producten moeten medisch herkenbaar zijn, willen ze vergelijkbaar zijn. Het kan best zijn dat bij uroloog A alle patiënten met prostaatklachten tevreden zijn. Ze voelen zich goed behandeld, maar A doet zelden een echografie. Daardoor kan hij de prijs van die DBC’s laag houden, lager dan bij de concurrent die veel diagnostiek verricht. Maar bij uroloog A kunnen ook veel meer complicaties optreden, omdat hij te weinig verrichtingen doet. Dan is goedkoop duurkoop.’

Hoe gaat het nu verder?

Er is geen weg terug, daarvan zijn beiden overtuigd. Tom Jansen: ‘Maar het wordt een grote puinhoop, slechts een kleine groep zal het netjes doen zoals Willem hier. Van een goede handleiding zal het niet komen, die is namelijk niet te maken.’

Willem Strijbos, ten slotte: ‘Goede instructie is belangrijk en die komt er. Ik zou willen dat collega’s als Tom kritisch blijven meedenken en zich niet afzijdig houden.’ 

Brieven

1. Tom T.H. Jansen, uroloog

2. prof. dr. R.W. Kreis, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis

Links:

Artikelen verschenen in Medisch Contact: