Geen piece of cake

Hypertensiepoli in Waalwijk

Een bloeddrukpoli helpt huisartsen bij hun beleid voor patiënten met hypertensie. Dat moet uiteindelijk leiden tot een betere opsporing en behandeling van een onderschat probleem.

'POC!', zegt dr. Ben Imholz terwijl hij drie letters op een blaadje schrijft. 'Piece Of Cake! Zo denken de meeste huisartsen over hoge bloeddruk. Daar is alles wel over gezegd, menen ze. We weten immers hoe we die moeten opsporen en behandelen. Maar alleen al het meten van de bloeddruk is een van de meest onderschatte problemen in de huisartsenpraktijk. Je krijgt een exact ogend getal, maar je moet je steeds afvragen wat de oorsprong en dus de betekenis ervan is. Dat is wezenlijk voor een goede behandeling.'

Imholz, internist/nefroloog bij het Tweesteden Ziekenhuis locatie Waalwijk, is specialist in bloeddruk. Hij promoveerde daarop twaalf jaar geleden en sinds 1 oktober 2001 leidt hij een bloeddrukpoli met een transmuraal project: de Shared Care Hypertensie in de Langstraat. Huisartsen kunnen er terecht voor een - in principe - eenmalig advies over bloeddruk en eventuele behandeling van hun patiënt. De verwijzing van de patiënt kunnen zij naar de Shared Care faxen.

'Hypertensiebehandeling is echt geen piece of cake, want in de gemiddelde huisartsenpraktijk wordt 50 procent van de hypertensie niet opgespoord. Van de wel bekende patiënten krijgt slechts de helft de juiste therapie en die is in ook weer slechts de helft van de gevallen effectief. Dat betekent dus dat maar één op de acht ingeschrevenen die ervoor in aanmerking komen, een effectieve behandeling krijgt.'

De internist constateert dat de geregistreerde hypertensie in een aantal huisartsenpraktijken in de Waalwijkse regio sterk uiteenloopt: van 3,2 tot 14,5 procent. 'Vooral huisartsen die 'iets hebben' met hypertensie, sporen meer patiënten op.' Het meten en vooral het vergelijken van bloeddruk is ingewikkelder geworden nu er zo veel verschillende bloeddrukmeters in omloop zijn. Een automatische drukmeter, een drukmeter met kwik, meten aan de pols of meten aan de arm kan al gauw een verschil van acht millimeter kwik betekenen.

Gewichtheffers

'Het komt voor dat iemand drie pillen van de huisarts krijgt en bij controle geregeld hoort dat de bloeddruk goed is, maar in de praktijk rondloopt met 160/90. Zo'n bloeddruk beschouwen we als hoog, hoewel er overwegingen kunnen zijn om deze toch niet te behandelen. Maar als je besluit te behandelen, moet je in elk geval uitkomen op een bovendruk van 130 en een onderdruk van 80 millimeter.'

Het lichaam kan best tegen een incidentele hoge bloeddruk. Bij gewichtheffers zijn tijdens het 'drukken' en 'stoten' waarden van 400 millimeter gemeten, terwijl er nooit één aan is bezweken. Vooral langdurige hoge bloeddruk is ongezond. Vandaar dat de richtlijnen pas behandeling indiceren als in verloop van enkele weken op vijf tijdstippen hoge bloeddruk wordt geconstateerd.

Ideaal is een 24-uursmeting. Imholz: 'Huisartsen krijgen dergelijke apparaten soms van een bedrijf te leen, maar weten meestal niet goed wat ze ermee moeten. Wij hebben hier de beschikking over een laagdrempelige 24-uursmeting. Als huisartsen betwijfelen of een patiënt wel hoge bloeddruk heeft, of als deze niet reageert op medicijnen, kunnen ze een beroep op ons doen. Behalve een 24-uursmeting kunnen we ook een automatische bloeddrukmeting gedurende een half uur doen. Bij iemand die echt hoge bloeddruk heeft, pik je dan geen normale waarden mee.'

Daarnaast vindt meestal oriënterend onderzoek van de nierfunctie plaats en kijkt men naar cholesterol, homocystine en suikerziekte. Verpleegkundigen maken ook een risicoprofiel op basis van gegevens over familie, levensstijl en cholesterol. Zo nodig volgt een hartfilmpje of echografisch onderzoek. Tenzij er zeer alarmerende bevindingen zijn, gaan de resultaten van het onderzoek, een behandeladvies en de patiënt direct terug naar de huisarts. 'De primaire verantwoordelijkheid blijft bij de huisarts. In Shared Care komen eerste en tweede lijn gezamenlijk tot een visie op wat er met een patiënt aan de hand is. We streven naar een afronding binnen twee weken, maar het kan ook sneller. Vroeger ging een patiënt uit de eerste lijn weg en zag de huisarts hem niet meer terug.'

Niet sexy

De Shared Care betreft inderdaad een eenmalig advies op korte termijn, waarbij de patiënten niet in de medische molen terechtkomen, ervaart huisarts Jo Hendrick. Samen met zijn collega heeft hij van een praktijk van 5500 'klanten' inmiddels ruim zestig patiënten naar de polikliniek gestuurd. De Waalwijkse huisarts beschouwt het als het aanvragen van een röntgenfoto ter ondersteuning van zijn beleid. 'Vooral als ik een 24-uursmeting nuttig acht. Dat luistert nauw en een gespecialiseerde verpleegkundige heeft daar meer tijd voor dan ik. Maar ook als ik twijfels heb over iemands therapietrouw. Sommige non-responders nemen hun pillen niet. Je doet van alles, maar niets helpt. Dan blijkt dat ze hun plastabletten niet innemen als ze naar de markt of een feestje gaan.'

Hendrick, elf jaar huisarts, heeft moeten leren hoe belangrijk hoge bloeddruk is. 'In huisartsenland is het geen sexy onderwerp. We meten het wel, maar hogere waarden laten we toch te snel lopen omdat we feitelijk niet weten hoe agressief we moeten behandelen. Inmiddels neigen we minder naar het bekijken van bloeddruk, cholesterol en diabetes afzonderlijk, maar meer naar cardiovasculair risicomanagement. Door die integrale aanpak is bij mij het besef doorgedrongen dat bloeddruk meer effect heeft voor het behandelen van vaatlijden, hart en hersenen dan bijvoorbeeld diabetes. Daardoor meet ik nu gerichter de bloeddruk en ontdek ik ook vaker hypertensie.' Hendrick is blij dat het advies van het Tweesteden Ziekenhuis niet louter ja of nee geeft, maar ook een risicoprofiel van de patiënt en een advies voor behandeling.

Inmiddels heeft internist Imholz sinds oktober 2001 ruim tweehonderd patiënten op zijn hypertensiepoli gezien, minder dan hij hoopte. Negen huisartsen in de regio doen enthousiast mee, maar het zouden er vijftig kunnen zijn. Van hen maakt 40 procent af en toe gebruik van de poli, 80 procent van de patiënten wordt geleverd door slechts vijf praktijken. 'Mijn frustratie is dat hypertensie bij huisartsen niet erg leeft. Patiënten hebben er geen directe last van en huisartsen hebben al zoveel aan het hoofd. Wil je iemands bloeddruk goed meten, dan ben je er toch gauw bijna een kwartier mee kwijt en in die tijd kunnen er drie patiënten door.'

Toetsbaarheid

En dat terwijl een vroeg ontdekte hoge bloeddruk wonderen kan doen. 'Een verdikte hartspier bij iemand zonder klachten kan zich weer herstellen', zegt Imholz, die ook de hand in eigen boezem steekt wegens het geven van te weinig feedback aan de huisartsen. 'We zouden elke drie maanden een kort verslag moeten maken voor de huisartsen; daar laten we toch een steekje vallen.' Een elektronische nieuwsbrief is nog niet van de grond gekomen. Daarin zou in elk geval komen te staan dat de op de polikliniek gemeten bloeddrukken met een gemiddelde van 148/89 duidelijk lager zijn dan de 175/99 die huisartsen meten.

'We hebben ons ook verkeken op de toetsbaarheid van eventuele resultaten. Het blijkt voor huisartsen uitermate moeilijk te zijn om in hun elektronisch dossier patiënten met een hoge bloeddruk op te sporen en te onderzoeken wat een eventueel advies van Shared Care heeft opgeleverd; of ze beter zijn ingesteld en vaker worden gezien. Eén huisarts is daar nu mee bezig en dat kost haar gemiddeld achttien minuten per patiënt.'

Huisarts Hendrick hoopt toch dat Imholz wat meer public relations gaat doen. 'Daarvoor moet je wel menskracht kunnen inplannen. Dit project kan zeer waardevol zijn, ik denk dat daarmee wat de gezondheid betreft meer valt te verdienen dan bij bijvoorbeeld COPD. Maar zowel het opsporen als het controleren van patiënten met hoge bloeddruk kost extra tijd. En er zijn zo veel projecten: osteoporose, diabetes ... Zonder ondersteuning, bijvoorbeeld van zorgverzekeraars, zal zo'n project niet aanslaan. Hoe veel beter het ook voor de patiënten zou zijn.'

Maarten Evenblij,
journalist

Zorgvernieuwing specialisten (6 en slot)

In een reeks artikelen besteedde Medisch Contact aandacht aan District op Orde, het zorgvernieuwingsonderdeel van de Orde van Medisch Specialisten.

In dit project werken specialisten samen met eerstelijns zorgverleners aan zorgvernieuwing op regionaal niveau. Deze week de laatste aflevering: de hypertensiepoli in Waalwijk.