De lopende band

Joint care helpt patiënten groepsgewijs aan nieuwe heupen en knieën.Behandelaars, thuiszorgers en niet in de laatste plaats de patiënten zelf zijn tevreden over ‘joint care’, een aanpak waarbij mensen in groepen van vier of zes van nieuwe heupen of knieën worden voorzien. Het leidt tot efficiencyvoordelen en de patiënten ondervinden veel steun aan elkaar.

Niet uniek, maar wel succesvol. Zo omschrijft orthopedisch chirurg dr. Bart Burger het joint care-project in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Toen in april 2001 de eerste groepsgewijze implantatie van heupen en knieën van start ging, was het MCA het negende ziekenhuis in Nederland dat zich waagde aan deze nieuwe manier van behandelen. Inmiddels zijn dat er ruim dertig. ‘Het is zo succesvol, dat het eigenlijk te snel gaat’, zegt Burger. ‘Het was niet onze bedoeling, want we wilden vooral de zorg verbeteren, maar de wachtlijsten verdwenen als sneeuw voor de zon. Zo snel dat we nu een stapje terug doen omdat er niet genoeg patiënten zijn.’

Joint care gaat met vier tot zes patiënten tegelijk. Ze krijgen van tevoren uitgebreid informatie, weten precies wat hun boven het hoofd hangt, kunnen zelfs vast oefenen met het lopen met krukken en steunen elkaar bij de revalidatie na de operatie. In plaats van de negen tot veertien dagen ziekenhuisopname die het implanteren van een heup gewoonlijk kost, zijn de patiënten binnen een week thuis. Sommigen staan al eerder te trappelen.

In Alkmaar gaan ‘s maandags achter elkaar zes patiënten onder het mes en gedurende een week blijven ze als groep op de afdeling. Ze eten samen, oefenen samen, gaan tegelijk lopen, steunen elkaar. En voorafgaand hebben ze ook gezamenlijk enkele informatiebijeenkomsten bijgewoond over pijnbestrijding en het oefenprogramma dat hun te wachten staat. Elke patiënt heeft een eigen coach uit de directe omgeving: de partner, een familielid of een buurvrouw. Die kan daags na de operatie komen, mee-eten en zo vaak aanwezig zijn als nodig is. De coach speelt ook een belangrijke rol in de verzorging als de patiënt weer thuis is.

‘Omdat ze als groep worden verpleegd, trekken de patiënten zich aan elkaar op. Ze vergelijken zich met elkaar, gaan gezamenlijk fietsen of traplopen,

 en controleren elkaar zelfs’, zegt Wendy van der Gragt, teamleider zorg van de verpleegafdeling Orthopedie II. ‘Als ze na een week weggaan, is het vaak adressen uitwisselen en bij de controles is het een feest der herkenning.’

Joint care draait om een andere logistiek: preklinisch, preoperatief en na de operatie. Van tevoren selecteert het MCA patiënten van wie verwacht mag worden dat ze een wat steviger en geprotocolleerde aanpak aankunnen. Ze moeten geestelijk en lichamelijk goed bij zijn om het straffe tempo en het oefenprogramma te kunnen volgen. Ook moeten ze een voldoende krachtig

sociaal netwerk hebben dat hen na de operatie kan ondersteunen. In ieder geval moet er een coach beschikbaar zijn.

De aanvankelijke leeftijdsgrens van 75 is inmiddels verlaten. Burger: ‘Het gaat om mensen die een normale gezondheid hebben. Leeftijd doet er dan niet eens zoveel toe. Ze moeten geen reuma of neurologische aandoeningen hebben, goed kunnen zien, hun foto’s mogen geen speciale bijzonderheden vertonen en het mag geen revisie van de heup betreffen. Ze zijn feitelijk standaardgevallen voor een heup- of knievervanging.’

Joint care behelst eigenlijk - oneerbiedig gezegd - een batch-gewijze lopende-bandproductie van geïmplanteerde nieuwe heupen en knieën. Een aanpak die resulteert in een sneller herstel en minder ligdagen in het ziekenhuis. ‘Doordat je zo veel dezelfde operaties kort op elkaar doet, krijg je een beter team’, zegt Burger. ‘Het gevaar is wel dat het routine wordt en daarom wisselen we na elke twee patiënten de taken in de operatiekamer.’

De patiënten zijn sneller op de been - de dag na de operatie gaan ze al oefenen -, ze gaan bijna een week eerder naar huis en ze zijn eerder zelfstandig. Mede door de rol van de coach kan de thuiszorg zich meestal beperken tot het

verzorgen van de wond. ‘Voor ons is het plezierig als de regie in handen van de patiënten zelf kan blijven’, zegt Albertine Ruyter, stafverpleegkundige van de regionale thuiszorg Alkmaar. ‘Dat kan bij deze relatief zelfredzame groep van joint care-patiënten.’

Thuiszorg wordt ruim voor de operatie betrokken. Vlak ervoor onderzoekt de wijkverpleegkundige of de omstandigheden niet zo zijn veranderd dat de patiënt toch niet beter op een andere manier kan worden behandeld. Want tussen het stempel van de specialist en de daadwerkelijke oproep zitten dikwijls nog enkele maanden. In die tijd kan de patiënt een bijkomende ziekte hebben gekregen of de partner of beoogde coach hebben verloren.

Vroeger zagen de verpleegkundigen van de thuiszorg dergelijke patiënten niet omdat ze in het ziekenhuis werden behandeld. Ruyter: ‘Doordat in het joint care-programma mantelzorg wordt ingeschakeld, is ons werk verschoven van huishoudelijke hulp naar verpleegkundige zorg. Na de operatie is dat gewoonlijk drie keer een halfuur en voor de operatie eenmaal een uur.’

De mensen zijn tevreden, heeft Ruyter gemerkt. ‘Ze kennen ons omdat we van tevoren al een keer zijn geweest. Daardoor kunnen ze wat gemakkelijker hun verhaal kwijt. Zo’n operatie is best een grote ingreep en iedereen ziet er tegenop. Voor hun gevoel gaat alles heel snel, ook omdat ze niet meer zo lang op de wachtlijst staan. Soms hebben mensen wat langer pijn dan ze dachten en wij kunnen hen daar ook vooraf op wijzen.’

Tevredenheid blijkt ook uit een evaluatie van het MCA. Soms hebben patiënten iets meer pijn omdat ze eerder het bed uit gaan. Maar ze kunnen zelf hun pijnstillers regelen met een instelbare pomp. De uiteindelijke resultaten zijn dezelfde als van de niet-joint care-behandeling

en de wachtlijst is geslonken van één jaar tot zes weken. Burger: ‘In beide gevallen moeten de patiënten na de operatie zes weken lang met krukken lopen, maar joint care-patiënten zijn al na een week zelfstandig.’

De huisartsen vreesden aanvankelijk dat ze door het joint care-programma zouden worden opgezadeld met extra zorvragen. Dat is ondervangen doordat het ziekenhuis de eerste week verantwoordelijk blijft en mensen met vragen of klachten naar het MCA kunnen bellen. Geprotocolleerde zorg in een homogene groep heeft heel veel voordelen, constateren orthopedisch chirurgen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Nadeel is dat zo’n protocol wat geestdodend is.

‘Zorg binnen joint care is wat minder uitdagend. Verpleegkundigen moeten opletten dat het geen lopende-bandwerk wordt’, zegt Van der Gragt. ‘Joint care is voor ons wel buitengewoon zwaar. Het is keihard werken op de afdeling, want wat vroeger in bijna twee weken werd gedaan, moet nu in één week.’

De afdeling doet binnen joint care drie weken heupen en dan één week knieën. In totaal implanteert het MCA jaarlijks ongeveer 350 heupen en zo’n 150 knieën, waarvan tweederde in joint care. ‘De niet-joint care-patiënten gaan nu ook wat eerder naar huis, zegt fysiotherapeut Ineke Baars. ‘Bij hen activeert men nu ook wat eerder. Zo schuiven joint care en niet-joint care naar elkaar toe.’ Dat patiënten eerder naar huis kunnen, is voor hen natuurlijk fijn, maar voor het management soms minder. Een ziekenhuis verdient immers aan ligdagen.

Joint care kan alleen als de artsen bereid zijn elkaars patiënten te opereren, waarschuwt Burger. ‘Je zou het niet eens kunnen zijn met de indicatie van je

collega. De een hanteert de regels anders dan de ander. Hij opereert bijvoorbeeld al iemand die alleen niet meer goed kan hockeyen of die in de ogen van collega’s te dik is. Dat heeft ertoe geleid dat we een indicatiebespreking houden, zodat iedereen weet wie er op de lijst staan. Dat kost wel meer tijd, maar levert ook weer wat op. Voor de arts-assistenten maar ook doordat soms blijkt dat je iets hebt gemist, of er een te oude foto is.'

Maarten Evenblij, journalist

Zorgvernieuwing specialisten (2)

In een reeks artikelen besteedt Medisch Contact aandacht aan District op Orde, het zorgvernieuwingsonderdeel van de Orde van Medisch Specialisten. In dit project werken specialisten in samenwerking met eerstelijns zorgverleners aan zorgvernieuwing op regionaal niveau. Deze week het joint care-project in het Medisch Centrum Alkmaar.