Bypass vaak kosteneffectiever dan dotteren

De kosten van het ziekenhuisverblijf na een bypassoperatie zijn aanvankelijk hoger dan de kosten van een percutane coronaire interventie (PCI). Na vijf jaar follow-up is het verschil echter flink verkleind, door meer ziekenhuisopnames, hernieuwde revascularisaties en hogere medicatiekosten na de dotterbehandeling. Bovendien is op langere termijn de kwaliteit van leven van patiënten die een bypass kregen vaak hoger dan die van patiënten die een PCI ondergingen.

Dat toont Ruben Osnabrugge aan in zijn proefschrift waarop hij 25 februari promoveert aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Osnabrugge is gezondheidseconoom, epidemioloog en rondt binnenkort zijn artsenopleiding af, waarna hij zich wil specialiseren in de cardiochirurgie.

Ook na volledige extrapolatie naar de resterende levensduur van de patiënten, blijkt een bypassoperatie een klinisch en economisch aantrekkelijker ‘revascularisatiestrategie’ voor de meeste patiënten met drievats- of hoofdstam-coronairlijden, aldus Osnabrugge.

Zijn analyses lieten zien dat een gewonnen levensjaar na een bypassoperatie ongeveer 5500 euro kost, en dat is, zegt hij, ‘ruim onder de in Nederland algemeen aanvaarde grens van 80.000 euro per gewonnen levensjaar’.

In Nederland ondergaan jaarlijks ruim 38.000 mensen een dotterbehandeling; een bypassoperatie wordt zo’n 4500 keer per jaar gedaan.

Dat er een grens aan dotteren is, was al eerder duidelijk dankzij onderzoek van onder meer het Thoraxcentrum van het Erasmus MC, onder leiding van hoogleraar cardiothoracale chirurgie Pieter Kappetein. De klinische resultaten zijn twee jaar geleden gepubliceerd in The Lancet. Over een periode van vijf jaar werden 1800 patiënten met ernstig vaatlijden gevolgd  die ofwel een bypassoperatie ofwel een PCI hadden ondergaan. Van de eerste groep overleed 5,3 procent binnen vijf jaar aan een hartinfarct. Bij de patiënten die waren gedotterd was dat 9 procent. Ook hadden de geopereerde patiënten ongeveer de helft minder nieuwe vernauwingen. Verder was van alle patiënten met ernstige verstoppingen 70 procent beter af na een operatie.

Conclusie: dotteren blijft de beste optie voor patiënten met een vernauwing in een of twee kransslagaders. Maar bij complex coronairlijden – een vernauwing in alle drie de kransslagaders en/of in de hoofdstam – leidt een bypassoperatie tot een lagere langetermijnmortaliteit, minder hartinfarcten en minder hernieuwde revascularisaties in vergelijking met PCI. Deze verschillen zijn nog sterker bij patiënten met anatomisch meer complexe laesies en bij diabetici. Diabetes leidt op den duur tot vasculaire beschadigingen, reden waarom een bypass valt te verkiezen.

De bevindingen van Kappetein en zijn collega’s hebben tot een nieuwe classificatie van hartaandoeningen geleid, de SyntaxScore, die in Nederland en daarbuiten inmiddels in gebruik is. 
De score geeft de ernst en complexiteit van de vernauwingen weer. Is de score lager dan 23 dan wordt het dotteren; is de score hoger dan 32 dan wordt het vrijwel altijd opereren. Ligt de score daartussen dan is meestal opereren de beste optie, maar veel is afhankelijk van het klinische oordeel van een team waarin zowel hartchirurg als cardioloog de status van de patiënt bespreken. Daarin wordt ook de SyntaxScore II berekend, waarin de comorbiditeiten van de patiënt zijn verwerkt.

Osnabrugge ontwikkelde verder voorspelmodellen voor kosten en ligduur na een bypassoperatie en vergeleek hartcentra op het gebied van zowel kosten als kwaliteit. ‘In hartcentra met lagere gecorrigeerde sterfte- en complicatiecijfers bleken de kosten na de behandeling lager.’
Hij denkt dat zijn bevindingen kunnen helpen in de huidige discussie over transparantie en uitkomstbekostiging in de zorg en vindt dat goede klinische databases gekoppeld moeten worden aan hoogwaardige financiële gegevens. 

Henk Maassen

R.L.J. Osnabrugge - Costs, Quality and Value in Cardiovascular Interventions: Implications for clinical decision-making and policy development, dissertatie Erasmus MC

Artikel in The Lancet: doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5

Lees ook:

• Hartoperatie beter dan dotteren
• Sterfte na hartoperatie lager dan verwacht
• Bypass beter dan dotteren
• Dotteren niet altijd beter
• CABG wint van PCI