Zorg om zwangeren
Column
3 reactiesPatiënten die minder of andere zorg willen dan geadviseerd: het stelt artsen voor ingewikkelde dilemma’s. Bijvoorbeeld een hoogzwangere risicopatiënte die bij haar bevalling minder zorg wil ontvangen dan de professionele standaard voorschrijft. Ga je mee in haar wens waarmee je in feite suboptimale zorg verleent? Of laat je haar in een uiterst geval ‘alleen’ bevallen, met alle mogelijke gevolgen van dien, ook voor het kind?
De leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ geeft enige houvast in dit soort situaties. Maar deze gaat vooral in op de verantwoordelijkheidsvraag. Het hierboven geschetste dilemma wordt niet weggenomen.
Elk jaar willen honderden zwangere vrouwen tegen medisch advies in thuis en/of zonder professionele hulp bevallen, zo is de schatting. In deze groep bevinden zich ook vrouwen met een hoogrisicozwangerschap en verhoogde kans op complicaties. Uit recent promotieonderzoek blijkt dat vrouwen deze keuze niet zozeer maken omdat zij denken dat een thuisbevalling beter verloopt, maar omdat een eerdere bevalling in het ziekenhuis traumatisch is verlopen.1 De keuze lijkt dus meestal een noodsprong.
De eerdergenoemde leidraad geeft handvatten hoe om te gaan met zorgvragen van zwangeren die ingaan tegen de richtlijnen.2 Ook de tuchtrechter heeft inmiddels uitspraak gedaan.3 Kort gezegd komt het erop neer dat, als het een uitdrukkelijke en goed geïnformeerde keuze van een zwangere is, een zorgverlener in tuchtrechtelijke zin niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het niet verlenen van adequate zorg. Wel weegt de rechter mee of de zorgverlener heeft afgestemd met de tweede lijn, of een tweede verloskundige is betrokken en of er goed gedocumenteerd is in het medisch dossier.
Overigens zal een zorgverlener uiteraard ook meewegen dat de beslissingen van de zwangere vrouw ook het ongeboren kind en de vader kunnen raken. Maar heel veel heeft dat niet om het lijf: in Nederland kan een wilsbekwame vrouw vanwege haar zelfbeschikkingsrecht nu eenmaal niet snel gedwongen worden tot bepaalde zorg.
Natuurlijk is de wil van een patiënte leidend en is het belangrijk om als zorgverlener altijd open het gesprek aan te gaan om zo goed mogelijk op de wensen en achterliggende zorgen van de zwangere te kunnen inspelen. Samen ga je zo nodig op zoek naar een ‘second best’-oplossing. En in een noodsituatie verleen je altijd zorg.
Maar toch vraag ik mij af: mag je als zorgverlener in zo’n noodsituatie worden gebracht als de kans hierop door de patiënte min of meer bewust wordt aanvaard? Denk aan het voorbeeld dat een zorgverlener wel bij de bevalling mag zijn, maar op verzoek van de zwangere niet mag ingrijpen en dus in feite lijdzaam moet toekijken. Zou je dan als zorgverlener niet de ruimte moeten hebben om tijdig grenzen te stellen door hier niet in mee te gaan? Zelfs als je formeel gezien de behandelovereenkomst niet mag beëindigen, omdat je weet dat andere zorgverleners de behandeling onder de door de patiënte gestelde voorwaarden niet willen overnemen? De autonomie van patiënten rond zwangerschap en bevalling is een groot goed, maar mag er toch nooit toe leiden dat de rol van de zorgverlener samen te vatten is met de laatste zin van een bekend kinderliedje: ik stond erbij en ik keek ernaar?
Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht KNMG
Deze column is geschreven op persoonlijke titel.
Reageren kan op knmg.nl/columns.
1 https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/nare-ervaring-vaak-reden-voor-bevalling-buiten-de-richtlijn.htm
2 Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’, KNOV en NVOG november 2015
3 RTG Amsterdam 16 juli 2013, LJN:YG3091, GJ 2013/123, m.nt. J.H. Hubben; CTG 24 juni 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:26; RTC Den Haag 24 juli 2018 (verloskundige zorg buiten de richtlijnen), m.nt. mr. J.M. Janson’, TvGR 2019, p. 80-90
Zie ook:
https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/artseninfolijn/praktijkdilemmas-1/praktijkdilemma/mag-een-arts-gedwongen-sectio-uitvoeren-in-het-belang-van-het-kind.htm
Federatienieuws 19 - 2019 (pdf)
Simone Valk
Verloskundige, Rotterdam
Dit artikel van de voorzitter van ICM deel ik hier graag. Het beschrijft het probleem in heldere taal http://news.trust.org/item/20190502123242-gtu9i/
Simone Valk
Verloskundige, Rotterdam
Ach gossie, de behandelaar als slachtoffer van de patient die advies negeert. De longarts die er niet meer tegen kan de de patient blijft roken, de huisarts die moet huilen omdat haar patient niet dagelijks 30 min beweegt. Die adviezen zijn toch echt... onderbouwd en worden met de beste bedoelingen verstrekt. Toch wordt hier minder heisa over gemaakt dan wanneer een zwangere het waagt om een advies naast zich neer te leggen. Als of de aanstaande moeder niet degene is die het meeste belang heeft bij een veilige goede start voor haar kind. Een afwijkende risicoperceptie is iets waar ook in de verloskunde moet worden geleerd om mee om te gaan. Zwangeren ( hee toevallig allemaal vrouwen) hier anders op beoordelen dan in andere specialismen is niets anders dan een patriarchale attitude die thuis hoort in de 19e eeuw.
Gunilla Kleiverda
Gynaecoloog, Amsterdam
Gelukkig is deze column geschreven op persoonlijke titel. De laatste zinsnede ‘ik stond erbij en ik keek ernaar’ suggereert dat interventie in het lichaam van de vrouw door een verloskundige of arts zonder toestemming van de barende acceptabel zou ku...nnen zijn. Daarmee het recht op lichamelijke integriteit van een barende vrouw schendende alsmede het informed consent negerende. Hopelijk keurt de KNMG deze suggestie duidelijk af.
Meegaan in suboptimale verloskundige zorg kwam recent ter sprake bij een casus van een Jehova’s Getuige die zonder risicofactoren voor een fluxus thuis wilde bevallen. Zie: https://www.medischcontact.nl/opinie/de-kwestie/kwestie/jehovas-getuige-wil-geen-bloedtransfusie-maar-de-artseneed-dan.htm
Nu is de vraag of je als eerste lijns verloskundige deze hulp thuis mag weigeren (en niet als arts, zoals door Janson gesuggereerd). Een wilsbekwame barende kan niet gedwongen worden tot ziekenhuisopname. Zoals Janson gelukkig zelf meldt, verleen je in een noodsituatie altijd zorg. Daarmee beantwoordt zij al haar eigen vraag of je deze zorg mag weigeren: nee! Een aanwezige verloskundige is beter dan een afwezige.
Dit zoeken naar second best oplossingen is de kern van de KNOV-NVOG leidraad ‘Zorgvragen buiten de richtlijnen’. Triest te lezen dat Josine Janson deze leidraad afdoet als ‘beschrijven van verantwoordelijkheden’. De leidraad beschrijft juist achtergronden, communicatieve en juridische aspecten in de omgang met deze zorgvragen. De KNOV en NVOG bieden daarnaast ook praktische scholing aan.
Nog treuriger is dat Josine Janson, juist als KNMG jurist, het recht van barende vrouwen op hun lichamelijke integriteit niet als onomstreden uitgangspunt verdedigt. Ze stelt zelfs ter discussie of verloskundige zorgverleners hulp zouden mogen weigeren mochten zij hierdoor getraumatiseerd dreigen te raken. Deze uitspraak van een KNMG jurist stelt mij dit zeer teleur. Onze prioriteit is toch optimale zorgverlening en niet optimale zelfverdediging?