Nare ervaring vaak reden voor bevalling ‘buiten de richtlijn’

Zwangeren die voor hun bevalling wensen hebben die niet in richtlijnen passen, zijn bij veel obstetrici niet welkom. Gynaecoloog Martine Hollander onderzocht hoe deze vrouwen tot hun keuze kwamen.

Elke gynaecoloog of verloskundige krijgt ermee te maken: zwangeren die wensen hebben die tegen de richtlijn ingaan. Vooral degenen die ondanks een verhoogd risico op complicaties zorg afwijzen roepen weerstand op. En vragen: want waarom kiezen vrouwen voor een hoger risico dan nodig?

Gynaecoloog Martine Hollander (Radboudumc) promoveerde op onderzoek naar deze vrouwen, hun partners, en de zorgverleners met wie ze te maken krijgen. Met anderen samen onderzocht ze onder meer de beweegredenen van deze groep. Verschillende aspecten bleken daarbij een rol te spelen, zoals behoefte aan autonomie en een andere weging van medisch bewijs. Er was ook een overkoepelend thema, zegt Hollander: ‘Angst. Voor onnodige interventies, maar ook voor bange zorgverleners, die daardoor te veel willen doen. Opvallend was ook dat zij doorgaans een negatieve keuze maken: niet tegen advies in thuis bevallen omdat ze denken dat dat het beste is, maar omdat ze niet in het ziekenhuis willen bevallen. Veelal omdat zij een eerdere bevalling als traumatisch hadden ervaren.’ Hollander onderzocht ook wat vrouwen zelf benoemen als oorzaak van een traumatische bevallingservaring. Dat bleek meestal niet een verloskundige complicatie te zijn – hoewel er vaak wel sprake was van een gecompliceerd beloop – maar eerder op het vlak van communicatie en ondersteuning te liggen.

Het is niet bekend hoeveel vrouwen tijdens de zwangerschap en/of bevalling tegen medisch advies in willen gaan, en of die groep groeit of niet. Hollander: ‘Ik denk dat er vroeger meer gevallen onder de oppervlakte bleven, zich behielpen, bijvoorbeeld door pas laat naar een verloskundige te gaan. Inmiddels zijn er verloskundigen die bereid zijn deze vrouwen bij te staan, waardoor we er meer van horen.’

Ook in de ziekenhuizen is er in beperkte mate meer begrip gekomen voor deze groep, en zijn er gynaecologen die met deze vrouwen in gesprek gaan over wat er mogelijk is. In navolging van het AMC, waar in 2013 een poli is opgericht die bekend is geworden als Poli Op Maat (POM), heeft ook het Radboudumc een dergelijk spreekuur gestart. Hollander werkt hieraan mee. Kort samengevat proberen de zorgverleners hier allereerst te achterhalen wat de zwangere wil en – nog belangrijker – waarom. Vervolgens neemt de gynaecoloog met de zwangere door wat de risico’s zijn. Hollander: ‘Daarbij noem ik exacte percentages, geen oddsratio’s. Want wat zegt een verdubbeling van een kans? Was die kans eerst 0,1 of 40 procent? Dat maakt nogal uit.’ Daarna proberen zij gezamenlijk tot een plan te komen dat de vrouw acceptabel vindt, en dat risico’s zoveel mogelijk inperkt. Hollander: ‘Er niet uit komen is wat mij betreft geen optie, want wat is het alternatief? Dat een vrouw zonder begeleiding bevalt?’ Zo nodig volgt dan nog een moreel beraad, waarbij het hele team onder leiding van een medisch ethicus de casus bespreekt. Zodat uiteindelijk het hele team achter het plan kan staan.

Hollander: ‘Ik heb niet altijd dienst, dus collega’s moeten op dat plan kunnen vertrouwen. En op mij vertrouwen, dat dit plan het beste is wat er uit te slepen valt. Ik onderschat niet hoe traumatiserend het kan zijn voor een zorgverlener om complicaties mee te maken waarvan je denkt dat je ze had kunnen voorkomen, als je had mogen ingrijpen.’

Hollander relativeert overigens het belang van verloskundig handelen: ‘We overschatten wat wij bijdragen aan een goede afloop. En we verkopen onze protocollen soms als wat strenger dan ze eigenlijk zijn. Bedenk je bijvoorbeeld dat waar we een echo bij 20 weken nog niet zo lang geleden onnodig vonden, die nu bijna als voorwaarde stellen.’

Het nadenken over ‘bevallen buiten de richtlijn’ heeft al veel opgeleverd, blijkt tijdens het symposium dat ter ere van Hollanders promotie plaatsvond: een leidraad, scholing en het meest belangrijk: begrip voor vrouwen die hun eigen plan trekken. Hollander: ‘Begrip dat je risico’s anders kunt wegen. Wij vinden het logisch om in het ziekenhuis te bevallen als je 0,5 procent kans op een uterusruptuur hebt. Maar die zwangere denkt misschien: de kans is 99,5 procent dat ik onnodig in het ziekenhuis zit, terwijl ik zo graag thuis wil bevallen. Want vergis je niet: we hebben het hier meestal over hoogopgeleide vrouwen die goed weten waar ze het over hebben.’

Mogelijk kunnen deze vrouwen ook een kentering in de geboortezorg teweegbrengen. Hollander: ‘Het is geen klein groepje vrouwen met vreemde denkbeelden: het is het topje van de ijsberg van vrouwen die slechte bevalervaringen hebben gehad. Daarom moeten we onze aandacht ook richten op hoe we die kunnen voorkomen. Zodat vrouwen vertrouwen in zorgverleners krijgen en niet verliezen na een nare ervaring.’

Birthing outside the system: trauma and autonomy in maternity care. Martine Hollander promoveerde 19 maart aan de Radboud Universiteit.