Richtlijnen
1 reactie
Checklistfever raasde even door het land na de publicatie in NEJM van de honderdpuntenlijst die het aantal complicaties bij operaties omlaag bracht van 27,3 tot 16,7 procent. Het vóórkomen van de ultieme complicatie, overlijden, daalde van 1,5 naar 0,8 procent. Een pijnlijk goed resultaat, dat het gevolg is van de bereidheid van artsen, operatieassistenten en verpleegkundigen om zich in hun handelen mede te laten sturen door een richtlijn, en niet alleen door zelfbedachte routines.
De eerste NTvG-dag stond dan ook geheel in het teken van Richtlijnen. Het betrof een bijeenkomst waarin een bont gezelschap van redacteuren, lezers, auteurs, referenten en leden van de vereniging zich met verve stortte op de vele fascinerende kanten van het begrip richtlijn.
Er werd veel gerelativeerd, maar dat relativeren werd ook weer de kop in gedrukt. Zo zeggen veel artsen dat de richtlijn is gemaakt voor de gewone gevallen, maar dat zij voornamelijk te maken hebben met de werkelijk zeer complexe patiënten. Daar staat dan in onzichtbare inkt achter dat zij de enigen zijn die deze toestanden aankunnen. Deze collega’s menen dat zij hogerop werken en zich boven het alledaagse, in richtlijnen te vangen gedoe bevinden.
Feit blijft dat een goede richtlijn zo’n 80 procent van de patiënten redelijk dekt.
Richtlijnen zijn ook voer voor juristen;
een niet te onderschatten bijwerking
Waar vind je de meeste richtlijnen? De huisartsen en de gynaecologen schieten er duidelijk uit, de huisartsen zelfs op voorbeeldige wijze. Daar komt nog bij dat de richtlijnen binnen hun beroepsgroep in 70 procent van de relevante gevallen inderdaad gevolgd worden. Binnen heelkunde lukt het niet erg. Het probleem is dat het opstellen van een richtlijn een gigantische onderneming is, waarvoor tijd en geld slechts moeizaam voorhanden zijn. Het resultaat is dikwijls ook gigantisch. Zo meldde een chirurg in opleiding dat zij de richtlijn voor liesbreuken laatst even opensloeg en verdwaalde in vijfhonderd pagina’s van mogelijke verwikkelingen. Na lang bladeren ontdekte ze ook nog dat de richtlijn net verlopen was. Weer een probleem. Opstellers moeten richtlijnen wel bijhouden en dat ze bijgehouden worden moet jij als gebruiker ook weer bijhouden.
Richtlijnen zijn ook juristenvoer. Tuchtrechters, maar ook civielrechters, houden er wel van en dat is een niet te onderschatten bijwerking van het opstellen van een richtlijn. Bedenk eens wat een onberekenbaar wapen de NEJM-checklist kan zijn voor klagers in een ziekenhuis waar hij niet wordt toegepast (hoewel hij in alle dagbladen breeduit is besproken, zal men dan roepen).
Waarmee we op het neteligste aspect van de richtlijn stuiten: waar is hij op gebaseerd? RCT’s (randomized controlled trials), natuurlijk, maar vele patiënten waarop je de richtlijn wilt toepassen zouden nooit hebben mogen meedoen aan de trial waarop de richtlijn is gebaseerd. En nu we het toch hebben over richtinggevende klinische trials, wie kan de onderzoeksmethoden eigenlijk nog goed volgen? Zo wordt er voor de bewerking van de gegevens in het NEJM-artikel rond de checklist gesproken over the Mann-Whitney U-test (for age and length of stay), the Pearson chi-square test to indentify potential confounders, zero-inflated negative binomial regression analyses (for sex, ASA score, type of surgical procedure), Wilson scores en de geruststellend bedoelde mededeling dat de analyses werden uitgevoerd with the use of SPSS software, version 16.0, and SAS software, version 9.1. Hoeveel artsen durven op grond hiervan te zeggen: o, dan zit het wel goed? Moeten we ons dan helemaal uitleveren aan speciaal getrainde medisch-methodologen, of hebben we die eigenlijk al in de persoon van de epidemiologen?
Ten slotte de uiteraard veelgenoemde en weer weggehoonde luchtvaart. Eén collega stond op en bekende dat hij behalve chirurg ook piloot was. Hij wees er op dat er in de cockpit eigenlijk maar twee knoppen zitten: up en down. Vervolgens noemde hij de aanrader die in de luchtvaart boven alle checklists rond noodsituaties staat: keep the airplane flying.
Laat uw patiënt nooit los.
Bert Keizer is specialist ouderengeneeskunde
Klik hier voor alle bijdragen van de column Zonder handschoenen
<strong>Klik hier voor een pfd van deze column</strong>
A.P. Nauta
, DELFT
Geachte collega Keizer,
Uw observatie over de eventuele bijwerkingen van richtlijnen in uw column in MC van 2 december deel ik. Ik merk bijvoorbeeld dat sommige collega’s niet meer luisteren naar een patiënt, maar tijdens de anamnese al de rijtjes u...it de richtlijn in het hoofd hebben, en zo veel te selectief luisteren. Wat niet in een rijtje past, horen ze ook niet. Een goede anamnese afnemen lukt dan niet.
Ik meen echter dat richtlijnen wel degelijk van groot belang zijn voor de kwaliteit van de zorg, alleen al omdat niemand meer alle literatuur over een onderwerp kan lezen.
In uw column gooit u richtlijnen, protocollen en checklists allemaal op één hoop. Dat lijkt me niet terecht en niet handig. Het zijn stukken met een verschillende inhoud en een verschillend doel. U maakt de verwarring die hier in de praktijk over is, hiermee nog groter.
Ik pleit ervoor om de term ‘richtlijnen‘ alleen te gebruiken voor stukken die volgens een bepaalde systematiek zijn ontwikkeld. Het Ebro platform heeft als definitie: ‘Richtlijnen zijn documenten met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg én door patiënten berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming gericht op expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen.’
Een protocol is een stuk dat een vertaling geeft naar een handelswijze in een bepaalde praktijk. Een checklist is een hulpmiddel dat in de praktijk kan worden ingezet.
De checklist die bij operaties kan worden ingezet en leidt tot duidelijk lagere sterfte is een fantastisch hulpmiddel. Niemand zal meer geopereerd willen worden zonder gebruik van deze lijst!
Noks Nauta, bedrijfsarts en psycholoog