Inloggen
Laatste nieuws
actueel

Vuist tegen verplichte loondienst

Vrijgevestigde specialisten: loondienst is een oplossing voor niet-bestaande problemen

2 reacties
Getty Images
Getty Images

Vrijgevestigd medisch specialisten hebben eensgezind van zich laten horen in de loondienstdiscussie. Wat hen betreft is er geen enkel argument dat de plicht tot loondienst rechtvaardigt.

Dat hij tot aan zijn pensionering verschoond mag blijven van debatten over verplichte loondienst voor medisch specialisten. Daar verlangt vaatchirurg Paul van Schaik naar. Van Schaik, vrijgevestigd arts in het Arnhemse Rijnstate-ziekenhuis, besloot met andere vrijgevestigde medisch specialisten een openbaar manifest op te stellen om zich luid en duidelijk uit te spreken tegen zo’n plicht.

Via het regionale netwerk van de zestig medisch-specialistische bedrijven (msb’s), die zich in vijftien clusters hebben georganiseerd, raakte afgelopen weken zo een protestballetje aan het rollen. ‘We hebben te lang over ons heen laten lopen’, aldus Van Schaik. ‘We zijn een te net volk. Maar nu is de grens bereikt.’

Paul van Schaik: 'We hebben te lang over ons heen laten lopen.'
Paul van Schaik: 'We hebben te lang over ons heen laten lopen.'

Emoties en sentimenten

Het stuk waarin de msb’s aangeven waarom loondienst volgens hen een door emoties en sentimenten geopperde oplossing is voor niet-bestaande problemen, stuurden ze eind maart naar VWS-minister Ernst Kuipers en de Tweede Kamer. De druppel voor Van Schaik cum suis was de hoofdlijnenbrief die Kuipers begin maart naar de Kamer stuurde en waarin hij voortborduurde op een loondienstfrase in het coalitieakkoord van afgelopen najaar. Rutte IV wil dat vrijgevestigd medisch specialisten tot loondienst worden verplicht als ze niet binnen twee jaar ‘voldoende verbetering’ laten zien op drie vlakken: de transformatie naar passende zorg, de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen van perverse prikkels. Kuipers komt voor de zomer met een toelichting hoe hij hier uitvoering aan wil geven.

De artsen treden in de openbaarheid met hun weerzin tegen de dreigende loondienstplicht want ‘we vinden dat we een antwoord moeten bieden op de constante stroom kritiek en verwijten’, licht Van Schaik in zijn spreekkamer van het Arnhemse Rijnstate-ziekenhuis toe. ‘Alle msb’s zijn gevraagd of ze achter het manifest konden staan, en allemaal waren ze positief. Het is sterker als we ons geluid zelf laten horen, dan wanneer we ons achter onze belangenvereniging verschuilen.’

‘Ik ken geen arts die voor het geld werkt’

Geen grote graaier

De specialist als grote graaier ‘met dat tweede of derde huis en die Porsche’ noemt Van Schaik een ‘hardnekkig beeld van vroeger’ dat het politieke debat volgens hem onterecht blijft bepalen. ‘Ik ken geen arts die voor het geld werkt. De centrale vraag is: welk probleem los je op met loondienst? Welk probleem rechtvaardigt de verregaande stap van het onteigenen en het verplicht aangaan van een arbeidsovereenkomst, wat in geen enkele andere sector gebeurt?’

Het pro-loondienstargument dat vrije vestiging leidt tot een productieprikkel en dus meer zorguitgaven, veegt Van Schaik resoluut van tafel. ‘Sinds de integrale bekostiging in 2015 is ingevoerd, is er geen prikkel meer. In september kun je al stoppen met behandelen, omdat het budgetplafond al is gehaald. Dat geldt ook voor loondienstartsen. Dat komt door de vergrijzing, waardoor de zorgvraag groeit, terwijl er door het hoofdlijnen­akkoord een groei van nul procent is afgesproken.’ En artsen zitten nu eenmaal niet bij de budgetafspraken die ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken, aldus Van Schaik, dus kunnen ze niet sturen op hoge productie.

Toezichthouder NZa is daar wat minder stellig over, blijkt uit de ‘Monitor medisch-specialistische zorg’ die juni vorig jaar verscheen. De NZa ziet drie financiële afspraaklagen waarin ruimte is voor productieprikkels: tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de budgetruimte, tussen ziekenhuizen en msb’s over het totale honorariumbedrag, en binnen de msb’s en vakgroepen over de verdeling daarvan. Wel is de ruimte voor die prikkels volgens de NZa beperkter als er tussen die lagen vergelijkbare afspraken bestaan die dan een remmende werking op elkaar hebben.

Gelijkgerichtheid

Bij 84 procent van de ziekenhuizen is al sprake van dergelijke ‘gelijkgerichte’ afspraken in de bovenste twee lagen, aldus de NZa. Maar ‘de interne verdeelsystematiek van een msb staat volledige gelijkgerichtheid in belangrijke mate in de weg’, voegt de NZa daaraan toe. In 86 procent van de gevallen is die interne verdeling nog zo ingericht ‘dat aan de hoeveelheid geleverde zorg het zwaarste gewicht wordt toegekend’.

Wel ziet de NZa dat sinds 2020 een ‘zeer beperkte’ kentering gaande is. Tot dan was geleverde productie een belangrijke parameter voor de verdeelsleutel waarmee werd bepaald welke vakgroep welk deel van de honorariumkoek kreeg. Maar de eerste msb’s stapten over van dit door productie gedomineerde, zogeheten ‘prestatiemodel’ naar een capaciteitsmodel. Daarbij wordt al vooraf bepaald wat een vakgroep krijgt, gebaseerd op fte (fulltime-equivalent, rekeneenheid voor de omvang van de totale personeelssterkte) en verwachte productie, waardoor meer zorg leveren geen extra deel oplevert. De nadruk ligt hierin minder op de hoeveelheid geleverde zorg, en meer op de mate waarin de fte-capaciteit goed wordt benut of zinnige zorg wordt geleverd.

Volgens Van Schaik hebben anno 2022 inmiddels de meeste msb’s op eigen initiatief die overgang naar het capaciteits­model gemaakt. ‘De afgelopen twee jaar heeft daar een enorme verandering plaatsgevonden. Medisch specialisten zagen zelf al dat het prestatiemodel niet het perfecte model was voor de beweging naar juiste zorg op de juiste plaats. Met dat capaciteitsmodel haal je de laatste prikkels eruit. Het beloont ook kwaliteit, en dat juichen wij toe.’

Bestuurbaarheid

Ook het argument van bestuurbaarheid acht Van Schaik niet houdbaar. Volgens hem is de bestuurbaarheid al vooruitgegaan sinds ziekenhuisbestuurders niet langer met ‘dertig vakgroepen met elk hun eigen ideeën’ maar met één msb aan tafel zit. Ook met alle artsen in loondienst houd je ‘governance-issues’, aldus Van Schaik. ‘Ook dan heb je soms moeilijkheden die je moet proberen op te lossen.’

Ja, er zijn recente voorbeelden waarin vrije artsen een andere koers voorstonden dan het ziekenhuis, erkent hij. En er zijn altijd bestuurders te vinden die dit argument aandragen. ‘Maar er zijn ook voorbeelden te noemen van kwesties met loondienstartsen. Grosso modo gaat het in de meeste ziekenhuizen goed. Het heeft uiteindelijk te maken met de kwaliteit van bestuur, zowel bij raden van bestuur als bij de msb’s. Het is net een huwelijk, daar moet je hard aan werken om het goed te houden.’

Het derde argument van Rutte IV is de benodigde transformatie naar passende zorg. Ook daar hebben medisch specialisten geen loondienst voor nodig om gemotiveerd te raken, aldus Van Schaik, verwijzend naar een FMS-inventarisatie van projecten hiervoor. ‘Zowel artsen in loondienst als vrijgevestigde artsen nemen al veel initiatieven.’

Niemand die dit wil

De vaatchirurg voelt zich in de loondienstdiscussie gesteund door verschillende rapporten. Zo kwam de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) vorig jaar september met het rapport ‘Kiezen voor houdbare zorg’. De WRR noemt het ongewenst dat maatregelen als loondienstplicht ‘het politieke debat monopoliseren’, gezien de beperkte bijdrage ervan aan het verbeteren van het zorgstelsel.

Zelfs het loondienstrapport dat advocatenkantoor AKD vorig jaar op verzoek van de Tweede Kamer opleverde, ervaart hij als steun. De kans dat loondienst leidt tot minder productie­prikkels en meer bezuinigingen acht AKD namelijk ‘ongewis’. En Van Schaik is blij met de opstelling van voorzitter Ad Melkert van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), die tegen Zorgvisie liet weten dat loondienstplicht voor ziekenhuisbesturen geen prioriteit heeft. Van Schaik: ‘Vanuit het veld is er niemand die dit wil.’

Jonge maten

De loondienstdiscussie zal niet vanzelf verstommen door het toch al stijgende percentage loondienst-specialisten, denkt Van Schaik. ‘Ik denk dat de behoefte aan vrije vestiging blijft. Ik merk niet dat vrije vestiging een probleem is voor jonge maten.’ Zelf werkte hij enkele jaren ‘met alle plezier’ in loondienst van twee umc’s. Maar de hiërarchie is er ‘toch echt anders’, is zijn ervaring, reden om sterk te hechten aan vrije vestiging. ‘In loondienststructuur is het toch meer de raad van bestuur die bepaalt.’

Als voorbeeld van de vrijheid noemt hij de keuze van zijn eigen vakgroep om met drie specialisten uit te breiden ‘in een tijd van nul procent groeiruimte’. ‘Dat kan door zelf geld in te leveren. Door minder uren te draaien, omdat we het belangrijk vinden om fit to perform te blijven. En om plaats te maken voor jonge medisch specialisten. Zo’n keuze is moeilijker met een bestuursvoorzitter die zich afvraagt of zoiets nodig is, of vindt dat er geen geld voor is.’

Anesthesioloog en vicevoorzitter van de FMS Robert Sie zegt in reactie op het manifest van de vrijgevestigden ‘de frustratie en het onbegrip te snappen’. Hij noemt het door alle msb’s onder­tekende manifest ‘een krachtig signaal’. ‘Het leest als een handreiking aan het nieuwe kabinet.’ De FMS wil graag dat het kabinet uitgebreider onderzoek doet naar ‘gewenste en ongewenste effecten van zo’n maatregel’, aldus Sie. ‘Zonder goede diagnose komt er geen goede oplossing.’

Financiële effecten

De FMS liet vorig jaar zelf advies­bureau Deloitte een onderzoek doen naar de financiële effecten van verplichte loondienst. Volgens Deloitte vergt zo’n overstap 2,65 tot 3,75 miljard euro aan eenmalige compensatiekosten, wat fors meer is dan de 2 miljard euro die het Centraal Planbureau en VWS eerder becijferden in hun uit 2020 daterende rapport ‘Zorgkeuzes in Kaart’. Eenmalige transitiekosten liggen in de verwachting van Deloitte ook hoger dan het Zorgkeuzes-rapport stelt, namelijk op 50 tot 250 miljoen euro. En over de jaarlijkse besparingen door lagere lonen en minder productie is Deloitte minder optimistisch dan de 340 miljoen euro van dat rapport. Wel adviseert Deloitte nader onderzoek om met meer zekerheid uitspraken te kunnen doen over transitiekosten en opbrengsten.

Verder liet de FMS een juridische contra-analyse doen van het AKD-rapport door advocatenkantoor Houthoff. Houthoff kraakt de AKD-conclusie dat loondienstplicht juridisch haalbaar is. Volgens Houthoff is het in strijd met het Europees Unierecht omdat onvoldoende is aangetoond dat de drie doelstellingen van kostenbeheersing, bestuurbaarheid en gelijkgerichtheid enkel op deze wijze zijn te behalen.

‘Je wilt een keer een eindpunt achter deze discussie’

Eindpunt

Minister Kuipers kondigde in maart in de Kamer aan dat er nog ‘nader onderzoek’ nodig is. Volgens Van Schaik liggen er genoeg rapporten waaruit blijkt dat loondienst niets brengt. Als nieuw onderzoek onvermijdelijk is, dan zou hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg Pauline Meurs wat Van Schaik betreft een goede, onafhankelijke partij hiervoor zijn. De voormalig PvdA-politica deed in 2012 met een commissie onderzoek naar de hoogte van verdiensten van medisch specialisten.

Hij hoopt vooral dat politieke partijen die vóór loondienstplicht zijn, nu het gesprek met de vrijgevestigde artsen willen aangaan. ‘Hun denkbeelden berusten op onjuiste feiten. Deze discussie loopt al sinds de jaren tachtig en je krijgt nooit echt antwoord op de vraag waarom. Je wilt een keer een eindpunt achter deze discussie.’ 

AKD rapport: Juridisch onderzoek naar overstap vrijgevestigde medisch specialisten naar loondienst

WRR-rapport n. 104: Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen, en maatschappelijk draagvlak.

Zorgkeuzes in Kaart-rapport

Lees ook

actueel loondienst
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Waarnemer, Den haag

    16-04-2022 04:58

    Helemaal mee eens. Welk ondernemersrisico loopt een specialist die is toegelaten tot een msb? Geen enkel, het is een verkapt dienstverband. De toetreding van nieuwe maten wordt kunstmatig laag laag gehouden omdat er anders verdund moet worden en de z...ittende maten minder te verdelen hebben. We kennen ook het jaarlijkse gesteggel over de verdeling van honorarium tussen vakgroepen, dit is gebaseerd op produktie en niet op kwaliteit. Een voorbeeld van schijnzelfstandigheid en kunstmatige in standhouding van werkloosheid onder jonge klaren is de goodwill regeling in het msb gelre. De hoge goodwill wordt door de oude garde op de jonge garde verhaald met het schijnargument dat zo de goodwill uitgefaseerd wordt. Welk ondernemersrisico loop je dan…

  • Waarnemer, Friesland

    12-04-2022 10:09

    Geachte collega,



    Het is complexe materie en zal lastig zijn om een lang bestaande structuur gelijk te trekken voor iedereen. Toch bestaat de situatie te lang en is het eindelijk tijd om eens door te pakken.

    Niet in loondienst betekent dus ...ondernemer. Maar zeg nu zelf, het gros van de specialisten is geen ondernemer in de zin zoals de belastingdienst dat bedoelt. Een van de voorwaarden is dat je het zelfde werk in loondienst kan doen dit dan niet als ondernemer moet. En het ondernemersrisico met debiteuren risico is ook zeer beperkt.


    Als waarnemend medisch specialist wordt ik zeer regelmatig geconfronteerd met het ondernemerschap. De collega’s bieden hun eigen praktijk aan voor €100-€120/uur. Vergoeding voor diensten is vrijwel niet bespreekbaar, krijgen wij ook niet is het argument (alsof er geen dbc’s worden geopend in het weekend). De waardering voor het eigen werk is dus niet veel meer dan €100 per uur! En wij weten allemaal dat de bruto omzet per uur van een vrijgevestigd medisch specialist veel hoger ligt. En ja de waarnemer loopt wel debiteurenrisico want een collega tijdig betalen blijkt in de praktijk best wel lastig te zijn.


    Ook het aanbieden van functies gebeurd steeds meer in loondienst met als kers op de taart de heilige graal dat je deo volente mag toetreden tot het msb. Dus voor het functioneren als medisch specialist is het ondernemerschap geen vereiste. Het is een verdienmodel voor zittende maten en msb.

    De goodwill is niet meer alleen een pensioenvoorziening maar ook een verdienmodel geworden. In de loop van de tijd breiden de maatschappen zich altijd verder uit waardoor er door inverdienende en inkopende nieuwe maten inkomsten zijn. Om aan het einde bij beëindiging de praktijk ook nog te verkopen. En wat ook nogal onderbelicht wordt in de argumenten tav goodwill is dat de financieringskosten hiervan met de fiscus worden verrekend. Als er dus een afrekening van goodwill nodig zou zijn moet ook met de eerdere inkomsten en fiscale voordelen rekening moeten worden gehouden.
    En waarom überhaupt goodwill terugbetalen bij loondienst, je bent toch bewust ondernemer geworden met bijbehorend ondernemersrisico? Iedereen die de laatste 10 jaar een goodwill heeft betaald heeft bewust gekozen voor dit risico gezien deze lang lopende discussie.


    Een veel gehoord argument is dat er harder wordt gewerkt door de vrijgevestigden ivm loondiensters. Dat is natuurlijk een direct gevolg van het feit dat de winst over minder maten hoeft te worden verdeeld. Ik zou zeggen, ga in loondienst, geniet van je vrije uren en zorg dat het stuwmeer van (schijn) werklozen normaal wordt gecontracteerd. Dus geen chefs de clinique meer (met uitzicht op maar haha, elk jaar zelfde maatschap zelfde advertentie, hoe schijnheilig ben je), geen ongewenste promotie onderzoeken, 2e of 3e fellowship etc. Dan is iedere medisch specialist gelijk aan zijn collega. Voor een deel zal dat nog een harde noot worden.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.