Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Govert den Hartogh
10 augustus 2020 8 minuten leestijd
levenseinde

Sta sedatie eerder toe bij stoppen met eten en drinken

5 reacties

Bij een patiënt die stopt met eten en drinken kan een delier ontstaan. Volgens bestaande richtlijnen mag een arts de patiënt in dat stadium (nog) niet sederen om het lijden te verlichten. Een aanvulling van die richtlijnen zou op zijn plaats zijn, vindt emeritus hoogleraar ethiek Govert den Hartogh.

ANP / Sabine Joosten
ANP / Sabine Joosten

Als oude mensen besluiten een eind aan hun leven te maken, hebben ze praktisch altijd één mogelijkheid tot hun beschikking om dat plan te realiseren: stoppen met eten en drinken. Al spoedig maakt het lichaam dan ketonlichamen aan die een pijnstillend effect hebben, en na enkele dagen endorfines die een euforisch gevoel geven. Het hongergevoel is dan al verdwenen. Vervolgens treedt een nierfunctiestoornis op die tot een niet onaangename vorm van sufheid leidt, vaak onderbroken door heldere momenten. Dorstgevoel wordt voornamelijk veroorzaakt door uitdroging van de slijmvliezen van de mond. Mondbevochtiging kan dit bestrijden. Al met al is dit bij een goede voorbereiding en begeleiding voor ouderen een humane vorm van levensbeëindiging, die de familie ook bijna altijd zo ervaart.

Aarzeling

Waarom leeft dan het idee dat de bestaande wetgeving ontoereikend is om het oude mensen mogelijk te maken om hun leven op een humane manier te beëindigen? Waarom de voortdurende roep om een pil van Drion, terwijl bijna alle oude mensen eigenlijk al zo’n pil in huis hebben? Het idee om jezelf uit te hongeren en te laten uitdrogen stuit veel mensen tegen de borst. Huisartsen versterken soms hun aarzeling, omdat ze zelf niet goed op de hoogte zijn of uit bevoogding.

Mensen hebben het recht om te bepalen hoe en wanneer ze zullen sterven. Dat is niet alleen een moreel recht, het is erkend door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens, in het arrest Haas vs. Zwitserland (2011).1 De overheid heeft echter de taak om misbruik van dat recht te voorkomen. Ze moet ervoor zorgen dat mensen de keuze voor de dood niet maken onder ontoelaatbare druk van anderen of op een impulsieve manier. Als mensen overwegen om te stoppen met eten en drinken zijn die risico’s echter gering. Je kunt er wel impulsief toe besluiten, bijvoorbeeld uit boosheid omdat de dokter niet ingaat op je euthanasieverzoek, maar je kunt het niet impulsief uitvoeren. En als je besluit eigenlijk het gevolg is van meer of minder subtiele manipulatie door een overbelaste mantelzorger, is het onwaarschijnlijk dat je de nodige wilskracht kunt opbrengen om het vol te houden. Waarom zou het nodig zijn een nieuw gilde van doodsescorts in het leven te roepen, waarbij de gevaren alleen maar groter zullen zijn?

Verward

Een reële aarzeling die mensen hebben om te stoppen met eten en drinken is dat in de fase waarin je versuft, delier kan optreden, soms door koorts, soms als neveneffect van morfine. Dan is het essentieel dat er een arts bij het proces betrokken is die de patiënt kan sederen. Maar in het begin wisselt het bewustzijn tussen helder en verward en is de diagnose ‘delier’ moeilijk te stellen. Veel mensen zouden er dan ook de voorkeur aan geven om met hun huisarts af te spreken dat die hen op het moment dat ze beginnen weg te zakken sowieso sedeert. Zo’n afspraak schijnt inmiddels vrij regelmatig gemaakt te worden, ook al is niet bekend hoe vaak. Hoe moeten we deze gang van zaken beoordelen?

In het begin is de diagnose ‘delier’ moeilijk te stellen

Op het moment dat zijn bewustzijnsniveau begint te schommelen is de patiënt niet langer in staat om zichzelf de elementaire zelfzorg te geven die nodig is om in leven te blijven. Hebben anderen dan niet de plicht om die zorg over te nemen? In het algemeen wel: artikel 255 Wetboek van Strafrecht verbiedt het ‘verlaten van een hulpbehoevende’. Maar die plicht houdt op te bestaan als de betreffende persoon uitdrukkelijk aangeeft die hulp niet te wensen. Het gevolg is dan dat hij een levensverwachting heeft die onder de grens van ‘één tot twee weken’ ligt die de richtlijn Palliatieve sedatie (2009) heeft vastgesteld voor de toepassing van diepe sedatie tot aan het levenseinde, waarbij toediening van vocht en voedsel achterwege wordt gelaten. De handreiking van de KNMG en de V&VN (2014) staat trouwens ook toe dat iemand van tevoren met zijn familie en hulpverleners afspreekt dat in die fase zijn eventuele verzoeken om eten en drinken genegeerd worden.

Een probleem is echter wel dat de richtlijn sedatie alleen toestaat als er sprake is van refractaire symptomen, en in dit geval kun je daar op z’n vroegst pas van spreken als de diagnose ‘chronisch delier’ gesteld is. Het is de vraag of deze eis niet te streng is als diegene toch al op het punt staat duurzaam het bewustzijn te verliezen. Waarom zou dat niet wat eerder mogen gebeuren als het hem in staat stelt om rustig te sterven?

Zelfdoding

Volgens de handreiking is afzien van eten en drinken geen zelfdoding: er zijn immers geen daden voor nodig. Het zou eerder te vergelijken zijn met het weigeren van aangeboden zorg. Maar eten en drinken is geen zorg die anderen je aanbieden en je kunt er dus ook zelf mee stoppen. Dat is inderdaad geen ‘daad’, ook al is er wilskracht voor nodig. Maar het onderscheid tussen doden en laten sterven is geen onderafdeling van het onderscheid tussen doen en laten. Een moeder die haar baby niet voedt, doodt het kind. Door die elementaire zelfzorg na te laten die nodig is om in leven te blijven dood je zo ook jezelf. Zo ook als je per ongeluk een dodelijk vergif binnenkrijgt en bewust nalaat stappen te ondernemen om het weer uit je maag te krijgen.

Omdat afzien van eten en drinken een vorm van zelfdoding is, zou je kunnen betogen dat het hulp bij zelfdoding is als een arts met zijn patiënt afspreekt hem preventief te sederen zodra zijn bewustzijnstoestand begint te schommelen. Daarmee faciliteert die arts immers de zelfdoding. Het zou voor de patiënt zelfs een voorwaarde kunnen zijn om überhaupt aan het proces te beginnen. De arts zou dan kunnen besluiten zijn handelen bij de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie te melden. Maar die commissie zal hem dan vragen waarom hij niet, in overeenstemming met de geldende richtlijn voor hulp bij zelfdoding, gewoon een barbituraat heeft toegediend.

Met een aanvulling op de richtlijn is er voor het voorstel van Pia Dijkstra geen enkele reden meer

Een arts die toezegt te zullen sederen als een delier optreedt, faciliteert de zelfdoding ook. Maar zoals de handreiking –  kennelijk voor alle zekerheid – zegt, is dat alleen al daarom geen hulp bij zelfdoding omdat het gericht is op het adequaat en proportioneel verlichten van het lijden van de patiënt. Het handelen wordt dus gelegitimeerd door een erkende medische indicatie. In het verlengde hiervan zou er ook een erkende medische indicatie kunnen bestaan om ernstig lijden door diepe sedatie tot aan de dood te voorkomen. Maar daarover zou de KNMG zich dan aanvullend moeten uitspreken.

Levensverwachting

Als het acceptabel is om de patiënt halverwege het traject van stoppen met eten en drinken te sederen, waarom dan niet meteen aan het begin? In de richtlijn Palliatieve sedatie is een passage te vinden die deze gang van zaken lijkt te legitimeren, zolang de patiënt maar eerst het besluit neemt af te zien van vochtinname en de arts daarna besluit tot sedatie.2 Weliswaar lijkt dat in strijd met de eis dat de betreffende persoon een levensverwachting heeft van niet meer dan één tot twee weken. Maar men zou weer kunnen betogen dat zijn levensverwachting inderdaad niet meer dan vijftien dagen is, omdat hij immers besloten heeft om te stoppen met eten en drinken. Wie zo redeneert ziet echter over het hoofd dat diegene, zolang hij bij bewustzijn is, op elk moment op dit besluit terug kan komen. Door hem van meet af aan te sederen, maakt de dokter dat onmogelijk.

Hier wreekt zich dat de richtlijn weliswaar uitlegt dat bij een langere levensverwachting dan één tot twee weken de patiënt door uitdroging zal overlijden, maar nalaat ons te vertellen hoe we het handelen van de dokter dan moeten classificeren. Ook de talloze andere richtlijnen die internationaal verschenen zijn zwijgen daarover in alle talen. Het lijkt mij onweersprekelijk dat de combinatie van diepe en continue sedatie met het afzien van kunstmatige toediening van vocht bij een langere levensverwachting dan één tot twee weken doorgaans neerkomt op levensbeëindiging op verzoek. Daartegen is wel ingebracht dat de enige handeling die plaatsvindt geen levensbeëindiging is, omdat die handeling alleen het bewustzijn wegneemt, niet het leven bekort. Het leven wordt vervolgens bekort door het nalaten van een handeling waarvoor de patiënt geen toestemming heeft gegeven.3

Moord

Dat dit een drogredenering is, kun je zien als je naar een analogie kijkt waarin geen sprake is van een ‘verzoek’. Om niet beschuldigd te worden van moord sluit je je ergste vijand op in een kelder waar je hem vervolgens niet te eten en te drinken geeft. Je verdediging is: ‘De enige handeling die ik verricht heb beroofde het slachtoffer alleen van zijn vrijheid, niet van zijn leven. Daarnaast heb ik alleen nagelaten hem uit levensgevaar te redden. Twee delicten weliswaar, ik geef het toe, maar geen levensdelict.’ Maar door je slachtoffer op te sluiten benam je hem de mogelijkheid zichzelf in leven te houden, en daarom is het toch levensbeëindiging, in dit geval zonder verzoek. De handeling en de omissie zijn onderdelen van een andere, samengestelde handeling. Stoppen met eten en drinken, gevolgd door sedatie tot aan de dood, is eveneens een samengestelde handeling, in dit geval levensbeëindiging op verzoek.

Het zou artsen moeten worden toegestaan iemand die gestopt is met eten en drinken te sederen op het moment dat hij het bewustzijn begint te verliezen, maar niet om zijn leven te beëindigen door hem, bij een langere levensverwachting dan twee weken, duurzaam te sederen en geen vocht toe te dienen. Om dit duidelijk te maken zou zowel de handreiking als de richtlijn op enkele punten heroverwogen en aangevuld moeten worden. Voor een wetsvoorstel als dat van Pia Dijkstra is dan geen enkele reden meer.

Auteur was lid van de begeleidingscommissie van het recente onderzoek naar doodswensen van ouderen die niet ernstig ziek zijn, maar het artikel geeft alleen zijn eigen opvattingen weer.

Contact

g.a.denhartogh@uva.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. EHRM, Haas vs. Zwitserland, 20 januari 2011, nr. 3132/07.

2. KNMG, Richtlijn Palliatieve Sedatie 2009, hfdst. 5, ad 3. De opstellers denken hierbij aan neurodegeneratieve ziekten als ALS, maar hun redenering zou evengoed opgaan bij een patiënt die afziet van eten en drinken.

3. Tännsjö 2004. Van Delden 2013 noemt dit een ‘salami-slicing technique’.

Literatuur

Eva Bolt, Martijn Hagens, Dick Willems, Bregje D. Onwuteaka-Philipsen, Bewust afzien van eten en drinken, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2016;160:D84

Boudewijn Chabot, Auto-Euthanasie: verborgen stervenswegen in gesprek met naasten. Amsterdam: Bert Bakker 2007

Boudewijn Chabot, Uitweg: een waardig levenseinde in eigen hand. Amsterdam: Nijgh & Van Ditmar 2019.

Van Delden, J.J.M. The Ethical Evaluation of Continuous Sedation at the End of Life. In: Sterckx, S, K. Raus, F. Mortier eds., Continuous Sedation at the End of Life: Ethical, Clinical and Legal Perspectives. Cambridge University Press 2013.

Govert den Hartogh, De rol van de arts bij levensbeëindiging door stoppen met eten en drinken. Commentaar op de concepthandreiking van de KNMG. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 38 (2014, nr.3, 192-200.

Govert den Hartogh, Sedation until Death: are the requirements laid down in the guidelines too restrictive? Kennedy Institute of Ethics Journal. 26 (2016a): 369-397.

Govert den Hartogh, Continuous deep sedation and homicide: an unsolved question in ethics and law. Medicine, Health Care and Philosophy. 19 (2016b): 285-297.

KNMG/KNMG, Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding 2012.

KNMG en V&VN, Handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, 2014.

T. Tännsjö, Terminal Sedation: A Substitute for Euthanasia? In: T. Tännsjö ed. 2004, Terminal sedation: euthanasia in disguise? Dordrecht: Kluwer 2004.

Ton Vink, Zelfeuthanasie: een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie. Budel: Damon 2013.

Ton Vink, Onder eigen regie: zelfeuthanasie belicht. Utrecht: Klement 2018.

euthanasie levenseinde zelfdoding ethiek versterven
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Wil Duits, Bedrijfsarts, Houten 11-08-2020 11:02

    "Als familielid van een patiënt die aan het einde was van haar levenskracht. Zij wilde geen eten en drinken meer. Ze wilde ook geen behandeling meer. In de laatste 6 weken van haar leven wilde ze telkens vaker in bed blijven en sliep veel. Ze had duidelijk aanvaard dat haar einde naderde. Als familie zijn we dagelijks bij haar geweest, niet hele dagen, ze werd namelijk liefdevol verzorgd in een verpleeghuis waar ze al lang woonde. Alleen in de laatste dagen zijn we er vrijwel doorlopend geweest. Als familie hebben we moeten strijden tegen het toedienen van wat ze daar comfort medicatie noemden. Morfine en dormicum, omdat ze zo zou lijden. Ze leed helemaal niet, ze was heel rustig, er hing een sterk gevoel van vrede om haar heen. Het was voor ons als familie, maar ook voor de verpleging een fijn afscheidsproces. We kijken er met een goed gevoel op terug. We hebben wel sterk het gevoel gehad haar te moeten beschermen tegen hijgerige haast. Want laten we er geen doekjes om winden, morfine heeft wel degelijk invloed op het stervensproces, de ventilatie van de longen wordt minder en dat heeft invloed op de bloedgassen en dus alle lichaamsfuncties. Als iemand besluit niet meer te eten of te drinken, is sedatie eigenlijk wel nodig? Maar weten we eigenlijk wel of het de wens is van de patiënt? In al die weken hebben we alleen contact gehad met de verzorging en de hijgerige situatie ontstond toen een weekendverpleegkundige aan haar bed kwam, de eerste keer dat ze haar zag en vervolgens comfort medicatie kwam roepen, ze zou dat wel even regelen met de arts. We hebben moeten dreigen met het tuchtrecht om het tegen te kunnen houden. Weten we eigenlijk nog wel hoe mensen overlijden die gewoon verzwakken, zonder enige vorm van medicatie? "

  • Martin Kok, apotheekhoudend huisarts, Oosterhesselen 11-08-2020 07:12

    "Blijf het toch raar vinden.
    Zelfbeschikking zo interpreteren dat iemand anders iets zou moeten."

  • Sabine Netters, internist-oncoloog & Sander de Hosson, longarts, ., Zwolle en Assen 09-08-2020 11:57

    "Het pleidooi van den Hartogh om sedatie eerder toe te staan bij patiënten die besluiten te stoppen met eten en drinken (STED) is overbodig.

    Bij STED is er sprake van een verwacht overlijden binnen twee weken en wordt derhalve voldaan aan de voorwaarde. Het hebben van een delier bij STED betekent echter niet automatisch dat dat delier refractair is. Er is sprake van een refractair symptoom als een symptoom niet reageert op een ingezette behandeling, er te veel bijwerkingen zijn van die behandeling en/of het effect van die behandeling te lang duurt. Dus pas als er geen enkel middel tegen een delier is dat (snel genoeg en zonder bijwerkingen) helpt, is er sprake van een refractair symptoom. In die gevallen kan midazolam als sederend middel worden ingezet. Dit hoeft niet direct in de vorm van continue en diepe sedatie. Van Nordennen noemt al terecht de mogelijkheid van intermitterende of tijdelijke sedatie.

    Den Hartogh vraagt zich af of de richtlijn niet te streng is als de patiënt toch al op het punt staat om het bewustzijn duurzaam te verliezen. Als de patiënt het bewustzijn toch al verliest dan is sedatie helemaal niet nodig. Immers het doel van sedatie (wegnemen van het lijden door het verlagen van het bewustzijnsniveau) is al bereikt.

    Kortom, net als alle andere medische handelingen vereist ook sedatie een indicatie namelijk een refractair symptoom. Het voorkomen van een wetsvoorstel door sedatie bij STED op voorhand toe te staan is geen goede indicatie.

    Den Hartogh stelt dat de roep om een pil van Drion voortkomt uit onwetendheid omtrent STED en over het behandelen van symptomen die daarbij kúnnen ontstaan. Gebrek aan kennis over sterven en palliatieve zorg in bredere zin zal daar inderdaad een rol in spelen.
    De oplossing van dit probleem is niet om nog vaker of eerder sedatie toe te passen. Betere kennis over palliatieve zorg bij zowel zorgverlener als de patiënt is dat wel.
    "

  • Ronald TCM van Nordennen, specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg/SCEN-arts, Breda 06-08-2020 17:29

    "Sedatie bij STED (stoppen met eten en drinken)
    Het blijft altijd interessant als een auteur, in dit geval een emeritus hoogleraar ethiek Govert den Hartogh, zich op persoonlijke titel uitlaat over medische handelen van artsen. Hij zou willen dat sedatie bij het stoppen met eten en drinken (STED) eerder wordt toegepast (MC 32/33/2020: 42-45). Een arts zou een patient die besluit tot STED pas mogen sederen als er bijvoorbeeld een terminaal delier ontstaat en richtlijnen zouden moeten worden aangepast/aangevuld.
    Den Hartogh gaat hierin volledig voorbij aan de realiteit van alle dag. Bij de term sedatie wordt veelal direct gedacht aan continue, diepe sedatie. Dit is onterecht. Uiteraard is het niet zo dat artsen pas sedatie inzetten als een patient met wanen en/of hallucinaties en daarbij refractaire terminale onrust in bed ligt. Er bestaat namelijk ook intermitterende sedatie. Dit wordt in de beginfase van STED veel toegepast. Als de patient het moeilijk heeft en een time out wil, dan kan dit. Ook nachtelijke sedatie kan bij STED worden ingezet. Vaak gaat dit na enige tijd over in een continue diepe sedatie. Het geeft patienten ook de tijd om in de eerste fase van STED rustig afscheid te nemen van hun naasten. In de afgelopen jaren heb ik frequent binnen de verpleeghuissetting patienten bijgestaan die kozen voor STED. Goede palliatieve zorg en behandeling door verpleging en artsen met ervaring met STED is hierbij essentieel. Hierbij kunnen dus diverse vormen van sedatie worden ingezet, die volledig binnen de huidige richtlijnen vallen. "

  • Peter van Rijn, huisarts n.p., Rheden 06-08-2020 17:27

    "Indien een patiënt er voor heeft gekozen om te overlijden door niet meer te eten en te drinken, dan behoudt deze het recht op medische hulp bij welke ten gevolge daarvan ontstane klachten ook.En wel door middel van palliatie. Ik mag dan al wel een tijdje met pensioen zijn, maar in míjn tijd was een cocktail van morfine, dormicum en nozinan écht wel voldoende om de klus binnen twee weken te klaren .Je moet dan natuurlijk niet te bang zijn om de dosering bij elke verheviging van de klachten te verhogen .Regels waren er toen wel nauwelijks en tenslotte teken je gewoon voor een natuurlijke dood. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.