Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Guus Schrijvers Carin Littooij
17 augustus 2020 6 minuten leestijd
organisatie

Spoedzorg is toe aan reorganisatie: vier voorstellen

Zo blijft de kwaliteit van de huisartsenspoedzorg behouden

14 reacties
ANP/ John van Hamond
ANP/ John van Hamond

De stijgende vraag en het gebrek aan personeel laten de werkdruk in de huisartsenspoedzorg almaar oplopen. Praktische ingrepen kunnen hiertegen een dam opwerpen.

Begin deze eeuw was een grote reorganisatie van de huisartsenzorg noodzakelijk om de toenemende zorgvraag te kunnen behappen: de oprichting van huisartsenposten en de introductie van praktijkondersteuners. Huisartsen bleken heel goed in staat snel hun organisatie aan te passen, want er bestond maatschappelijke urgentie, er werd geld beschikbaar gesteld en beide innovaties leverden verlaging van de werkdruk op voor de beroepsgroep. Anno 2020 neemt de werkdruk bij alle zorgaanbieders opnieuw toe. Ook nu zijn er organisatorische innovaties nodig én beschikbaar om deze te verlagen. Hieronder volgt een viertal concrete mogelijkheden, deels al door anderen aangekaart, die om uitvoering vragen. De maatregelen versterken elkaar en helpen zorgaanbieders om gezamenlijk de spoedzorg toegankelijk te houden, met een voor iedereen acceptabele werkbelasting.

Innovatie 1: Centrale triage

Bij centrale triage is er één loket per regio waar de patiënt zich telefonisch of digitaal kan melden. Alle spoedzorgpartners – huisartsen, specialisten, tandartsen, ggz, wijkverpleging, ouderenzorg – zijn hierbij betrokken, zodat de juiste zorg direct kan worden ingezet. Dit is prettig en duidelijk voor de patiënt, zorgt voor efficiënter gebruik van beschikbaar spoedzorgpersoneel en leidt bovendien tot kostenreductie.

In 2014 is zo’n centrale triage gerealiseerd in Kopenhagen. Het telefoonnummer 1813 is daar beschikbaar voor urgente, niet-levensbedreigende hulp. Is levensbedreiging wel aan de orde, dan bellen burgers het algemene noodnummer 112. Sinds de invoering van dit nummer – dat door twee derde (65%) van de bezoekers van de Kopenhaagse SEH vooraf wordt gebeld – blijkt dat de wachttijden enorm zijn afgenomen. 90 procent van de bellers en van de professionals is heel tevreden over de afhandeling door de 1813-triagist.

Aantrekkelijk aan het Deense verhaal is bovendien dat landelijke implementatie niet aan de orde was. Denemarken kent vijf gezondheidszorgregio’s, en de andere vier zijn van plan de Kopenhaagse systematiek over te nemen. Maar elke regio kan er dus een eigen invulling aan geven.

Ambulancezorg Nederland pleitte in 2018 al voor een dergelijke triage in haar visiedocument. Sindsdien verwierf deze brancheorganisatie hier met succes steun voor bij andere koepelorganisaties zoals LHV, VPH, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.

Wij ondersteunen de visie van Ambulancezorg Nederland en het Kopenhaagse model, en bepleiten dat de invoering hiervan (dat geldt overigens ook voor de tweede innovatie, de acutezorgposten) in Nederland net als in Denemarken per regio gaat verschillen. Een landelijke implementatie op basis van one size fits all, lijkt ons geen goed idee.

In Kopenhagen zijn de wachttijden enorm afgenomen sinds er centrale triage is

Innovatie 2: De acutezorgpost

Bij centrale triage is de triage geïntegreerd, maar werken de afzonderlijke spoedzorgpartners gescheiden, zoals nu gebruikelijk is. Bij de acutezorgpost is het gehele acutezorgaanbod achter de triage geïntegreerd. Reeds in 2012 pleitte de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor een Spoed Eisende Medisch Dienst (SEMD). Hierbij zijn de huisartsenpost (hap) en de Spoedeisende Hulp (SEH) geïntegreerd en is er één acutezorgbudget in plaats van losse budgetten voor bijvoorbeeld de huisartsenpost, de SEH en de ambulancezorg. In een door KPMG in 2012 doorgerekend model levert de SEMD besparingen op door ontdubbeling van de infrastructuur en de invoering van één tarief voor dezelfde prestatie. Op de SEH kost eenzelfde behandeling nu meer dan op de hap en veel meer dan bij de huisarts tijdens reguliere werktijden. De SEMD wordt bekostigd met een vast bedrag per inwoner, aangevuld met een vergoeding voor relevante geografische en demografische kenmerken. Dit lijkt op de huidige hap-bekostiging. In oktober 2019 ondersteunde de voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) Marcel Daniëls dit voorstel. Hij introduceerde de term Acute Zorg Post (AZP). Hij werkte de bekostiging ervan echter nog niet uit.

Wij sluiten ons graag aan bij de voorstellen van Daniëls en de VPH. Belangrijkste daarbij is dat er een aparte organisatie komt voor de acute zorg, waarin alle betrokken spoedzorgorganisaties samenwerken. Hoe die juridisch vorm krijgt, laten we graag over aan betrokken partijen per regio. Wel gaan wij uit van één, landelijk afgesproken, integrale spoedzorgfinanciering. Die bekostiging wordt wat ons betreft grotendeels populatiegebonden, zonder prikkels tot (over)productie en upcoding.

ANP/ Ginopress
ANP/ Ginopress

Innovatie 3: Digitale triage

In een inmiddels afgeronde pilot bij de huisartsenpost Eemland kregen bellers de optie aangeboden via het internet hun medische probleem voor te leggen aan een huisarts. Vervolgens kregen zij via de website of een mobiele app vragen te beantwoorden over onder meer de aard, de omstandigheden, de duur en de vermoedelijke oorzaak van de klacht. Patiënten zijn daarmee tien tot vijftien minuten bezig. Blijkt uit de beantwoording van de eerste vragen dat de medische klacht ernstig is (in vakjargon U1, U2 en de urgentere U3), dan vindt alsnog gewone telefonische triage plaats. Is dat niet het geval en heeft de patiënt een U5-, U4- of minder urgente U3-klacht, dan drukt hij op de verzendknop op de website. De dienstdoende huisarts beantwoordt de vragen binnen dertig minuten via chat of videobellen. Het digitale consult vervangt dan een telefonisch of face-to-faceconsult.

Uit de pilot blijkt dat patiënten geen bezwaar hadden tegen de vijftien minuten durende internettriagering. Zij en de huisartsen bleken uitermate tevreden. Patiënten omdat ze niet naar de hap hoefden maar snel hun verhaal (aan de website) kwijt konden. Huisartsen omdat ze vanuit huis de vragen konden beantwoorden.

Andere voordelen zijn dat digitale melding triagisten tijd bespaart. Doorverwijzing naar SEH’s nam af, aldus de pilot, indien foto’s van een verwonding digitaal werden meegestuurd.

Wij zien de uitkomsten van de medio maart gestarte tweede pilot met grote belangstelling tegemoet.

Innovatie 4: Van 24/7 naar 15/7

In 2019 is aan de reeds bestaande kernwaarden van de huisartsgeneeskunde (medisch-generalistisch, persoonsgericht en continu) de kernwaarde ‘gezamenlijk’ toegevoegd. Maar daarmee is geen antwoord gegeven op de vraag: moeten alle huisartsen bijdragen aan de huisartsenspoedzorg? Wij denken dat dat moet. Om de kernwaarde ‘continuïteit’ binnen de huisartsenzorg te kunnen waarmaken, is een gezamenlijke inzet van alle huisartsen zowel overdag als daarbuiten nodig. Wij pleiten ervoor om huisartsenspoedzorg in de breedte beschikbaar te houden, maar het nachtelijke deel los te koppelen van de spoedzorg tussen 8.00 en 23.00 uur. Voor deze laatste dragen alle huisartsen samen onafhankelijk van werksituatie evenveel verantwoordelijkheid. Een kleiner aantal daartoe gemotiveerde en goed beloonde huisartsen zijn hierbij samen in een nachtzorggroep verantwoordelijk voor het doen van nachtdiensten. De acutezorgpost faciliteert deze nachtzorg en neemt de nachthuisartsen in dienst. Voordeel hiervan is dat de huisartsenzorg overdag voor de eigen vaste patiënten niet in het geding komt door nachtdiensten. Een uitzondering maken wij voor de palliatieve spoedzorg, die ook nu reeds veelal door de eigen huisarts van de terminale patiënt wordt geboden.

Twee budgetten

Om deze vier innovaties te betalen denken we aan twee budgetten: een regulier budget voor alle acute zorg in een regio, en daarbovenop een transformatiebudget om de nodige organisatorische veranderingen door te voeren en de kennis van de ene regio over te dragen naar de andere. We concentreren ons nu op het reguliere budget. De eerste vier jaar kan dat tot stand komen door de oude budgetten uit de afgelopen jaren van spoedzorgaanbieders op te tellen en samen te voegen tot één lumpsum. Er vindt dan dus toewijzing plaats op basis van recente bestedingspatronen. Bovendien komt er een inkomensgarantie voor de regio voor een periode van meerdere jaren. Binnen de lumpsum werken de regiopartners dan aan de hier genoemde voorstellen. De twee zorgverzekeraars met het grootste marktaandeel in een regio moeten vervolgens de lumpsumbegroting plus de uitwerking van de vier voorstellen goedkeuren. Wij zijn ervan overtuigd dat bovenstaande vier ingrepen het behoud betekenen van de kwaliteit van de huisartsenspoedzorg. Met de twee budgetten erbij kunnen de innovaties snel gaan!

Auteurs

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, oud-hoogleraar public health (UMC Utrecht)

Carin Littooij, huisarts, bestuurslid Landelijke Huisartsen Vereniging

Contact

mail@guusschrijvers.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

organisatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Arjen Göbel, Huisarts, AMSTELVEEN 04-09-2020 15:44

    "Ik vind dat er te veel grote woorden worden gebruikt in de discussie over de ANW zorg. 'Vertrouwensband met de patiënt', 'emoties', 'competenties', 'poortwachtersrol', 'het hoort bij het vak', 'kerntaken', etc.
    Waarom zo argwanend doen over een andere organisatie van de ANW? In de huidige situatie kennen we de patiënt toch ook niet? Van de 170.000 patiënten waarvoor wij op onze HAP dienst doen, bellen er 169.700 in een weekend NIET. We tuigen die hele ANW zorg op om 300 telefoontjes aan te nemen waarvan er 50 écht toe doen. Laten we onszelf geen illusies maken. We moeten een beetje met onze beide benen op de grond blijven staan. Spoedzorg is zorg buiten praktijktijden waar een goede dokter voor klaar moet zitten. Het maakt geen bal uit welke, als hij maar goed is. Laten we in hemelsnaam niet zo ijdel zijn dat we denken dat alleen wij (wie zijn 'wij'?) dat zouden kunnen. De dagpraktijk is een heel ander verhaal; dat kunnen alleen echte huisartsen.
    Maar het is een onmogelijke taak om naast een dagpraktijk ook de ANW diensten als beroepsgroep te doen, omdat we vinden dat dit bij ons vak hoort. Ik zou het op prijs stellen als die mening niet verkondigd wordt door mensen die 3 dagen per week werken, en dus 10 diensten per jaar doen en dat allemaal wel best vinden en dus heel makkelijk de gratuite uitspraak kunnen doen dat 'dienstdoen bij het vak hoort'. Het is geen democratische beslissing als parttimers het beleid voor fulltimers op deze manier gaan bepalen. Fulltime is nog altijd de maatstaf, of moet dat in elk geval zijn als je je beleid ergens op baseert.
    Een solopraktijk met 2500 mensen krijgt 28 diensten per jaar voor zijn kiezen en dat is bijna niet meer te doen. Het is gewoon te veel. Te druk. We kunnen dat niet van onszelf eisen, en anderen al helemaal niet. Er moet iets veranderen. Maak het niet te groot door zaken als competenties en vertrouwensband te noemen als het gaat om het diagnosticeren van een appendix buiten kantooruren."

  • Ariette Sanders, Huisarts, Leersum 04-09-2020 14:40

    "
    De 4 voorstellen uit het artikel lijken een voorbereiding voor zorgverleners op een reeds genomen politieke beslissing. De overheid stuurt aan op populatiebekostiging voor zorgdomeinen. LHV en VPH staan hierachter.
    Maar hoe verhoudt zich dat tot de kerntaken waarin huisartsen zich uitgesproken hebben voor behoud van de poortwachtersfunctie ook in de spoedzorg?

    Ik mis een kritische reflectie op het effect van de huisartsenposten op de toegenomen belasting in de ANW-uren. Hoe groot is de belasting van onplanbare zorg overdag? Wat is de winst als deze wordt weggevangen door een triagist zonder dat ze de context kent of een vertrouwensrelatie heeft met de hulpvrager? Welke prijs wordt betaald bij de introductie van de voorgestelde modellen? En door wie? Voldoet de gemotiveerde 'nacht' huisarts nog aan het competentieprofiel van de huisarts? En waarom niet een dag van 7-22 u in 2-shifts met voldoende compensatie in tijd en geld voor spoed en nachtwerk?

    Ik zou willen pleiten voor meer aandacht voor de sturende kracht van emotie in de spoedzorg. Emotie bepaalt of een vraag als urgent wordt aangeboden. Het (niet) pluis-gevoel gecombineerd met het klinisch redeneren, gebruiken huisartsen om deze, voorheen in binnen en buitenland geroemde poortwachtersrol efficiënt te vervullen. Dit gevoel ontwikkelt zich vanuit ervaring en kennis en maakt gebruik van de contextfactoren. Een (menselijk of digitaal) triage systeem veelal gericht op medisch-somatische triage zal dit niet kunnen evenaren. Er gaat derhalve voor patiënten veelal een grote geruststelling uit van de overweging van een bekende huisarts dan van vervangende methodes.

    "

  • Marjolein Kremers, Frits Holleman, Prabath Nanayakkara, aios en internisten acute geneeskunde, voorzitter WG spoedzorg NIV (MK) en voorzitter NVIAG (FH), Utrecht/Amsterdam 31-08-2020 15:17

    "Ons inziens moeten knelpunten in de acute zorg ketenbreed geanalyseerd worden, anders verschuift het probleem. De Deense invoering van het nummer 1813, leidde tot een toename van SEH-bezoeken. Bovendien lijkt de Nederlandse Triage Standaard (NTS) inadequaat met enerzijds globale overtriage en overbelasting van de HAP en anderzijds ondertriage van oudere patiënten. Het is zeer de vraag of met de NTS adequate telefonische triage bereikt kan worden.
    De invoering van de Acutezorgpost heeft soortgelijke nadelen. Door de beschikbaarheid van aanvullende diagnostische mogelijkheden zullen huisartsen en patiënten vermoedelijk sneller aansturen op aanvullend onderzoek. I.p.v. een efficiënte poortwachter wordt de huisarts zo onderdeel van het systeem van defensieve, consumptieve geneeskunde, waarbij de patiënt als ziek beschouwd wordt tot het tegendeel aangetoond is. Uiteraard kan de samenwerking tussen huisartsen, SEH-artsen en medisch specialisten versterkt worden. Laagdrempelig telefonisch contact middels beeldbellen, waarbij er daadwerkelijk ruimte is voor overleg en niet slechts voor een verwijzing, is misschien een goede stap.
    Voor toekomstbestendige toegankelijkheid van de acute zorg moet de rol van huisarts als poortwachter versterkt worden. Werken op de HAP zou aantrekkelijk moeten zijn voor alle huisartsen; het verlagen van de totale administratieve last zou hier mogelijk lucht kunnen geven. Daarnaast moeten de diverse methoden van triage onderzocht worden.Triage is vaak de zwakste schakel in de keten, terwijl het de sterkste schakel moet worden. Anticipeer op zorgbehoeften van de oudere multimorbide patiënt vóórdat acute zorg nodig wordt, door meer gebruik te maken van generalistische regiebehandelaren (huisarts, internist of ouderengeneeskundige).
    Oplossingen moeten ketenbreed en regionaal op maat gemaakt en geëvalueerd worden. Samenwerking van alle partijen betrokken bij de acute zorg is essentieel om toegankelijke, veilige en kwalitatief goede zorg te bieden."

  • Tineke Oosterveld, SEH-arts, Ede 22-08-2020 13:27

    "Het in bovenstaand artikel aangedragen alternatief om telefonische triage centraal te organiseren brengt m.i. belangrijke risico’s met zich mee.
    Mijn zorgen betreffen de onverwacht vitaal bedreigde patiënt: Hoewel er een onderscheid blijft tussen spoed (112) en dit nummer voor niet-levensbedreigende aandoeningen kan er niet verwacht worden dat dit door patiënt, mantelzorger of omstander altijd juist herkend wordt.
    De triagist zal derhalve in staat moeten zijn telefonisch de vitaal bedreigde patiënt te herkennen en mist hierbij de huisarts die over de schouder meekijkt op de huisartsenpost. Patientveiligheid moet hier het uitgangspunt zijn, je kunt hierbij niet afgaan op een patienttevredenheid van 90%, immers het risico zit het juist in de incidenten. Elke SEH en HAP kent de voorbeelden van milde of atypische presentaties van levensbedreigende pathologie, de ingangsklacht bij triage is nog een stap eerder in het proces en daarmee nog minder uitgekristalliseerd. Een anonieme centrale is m.i. niet toegerust om de juiste beslissingen over deze patiënten te nemen.
    "

  • L Mentink, Huisarts np, student, , Haaksbergen 18-08-2020 18:47

    "Als NV-achtige entiteiten als huisartsenposten (waarvoor de huisarts niets anders is dan een middel om productie te draaien) zichzelf gaan organiseren met andere, niet meer bij de tijd zijnde organisaties. Dan wordt het tijd huisartsen op een andere manier te organiseren."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.