Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
verslavingszorg

Richtlijn om met GHB te stoppen

3 reacties

verslavingszorg

Afkickrichtlijn is steun in de rug voor zorgverleners en onderzoekers

Het groeiende GHB-gebruik onder vooral jongeren stelt de verslavingszorg voor problemen. Gelukkig is de zogeheten DeTiTap-methode redelijk succesvol. Op basis van de praktijkervaringen met deze methode is nu een behandelprotocol opgesteld.

Het gebruik van de zeer verslavende drug GHB, gamma-hydroxyboterzuur, neemt snel toe. Omdat acuut stoppen met GHB tot ernstige problemen kan leiden, is deskundige medische begeleiding noodzakelijk. Patiënten met het GHB-onthoudingssyndroom worden vaak behandeld met benzodiazepinen. Omdat GHB-verslaafden nauwelijks gevoelig zijn voor de sederende effecten van benzodiazepinen zijn zeer hoge doseringen nodig.1-3 Daarom kan deze medicatie maar beperkt worden toegepast.4-6 Als benzodiazepinen niet werken, worden kortwerkende barbituraten of propofol gebruikt. Patiënten verblijven dan soms langdurig onder algehele anesthesie op de ic. Antipsychotica hebben soms goed resultaat, maar er is een verhoogde kans op paradoxale reacties en/of bijwerkingen.6-9

Goed onderzoek naar effectieve behandelingen van GHB-verslaving ontbreekt en er is geen evidencebased richtlijn voor de detoxificatie van GHB. Hiermee is een vicieuze cirkel ontstaan: zonder op effectiviteit getoetste behandelinterventies komt er geen richtlijn en zonder richtlijn geen interventies waarover binnen de beroepsgroep consensus bestaat. Verslavingsartsen staan daardoor met lege handen. Gezien de ernst van het onthoudingssyndroom bij GHB en de toename van het aantal patiënten was actie noodzakelijk. De vraag rees hoe op korte termijn een goede en breed gedragen practicebased aanbeveling kon worden opgesteld. Over het ontwikkelen van zo’n aanbeveling bestaat nauwelijks literatuur.

De DeTiTap-methode
In 2009 is in de verslavingszorginstelling Novadic-Kentron gestart met de geleidelijke afbouw van GHB.10 Patiënten worden in de kliniek ingesteld op een dosering farmaceutische GHB waarbij ze geen klachten hebben en ze zich comfortabel voelen: de titratiefase. Daarna wordt de GHB geleidelijk in zeven tot tien dagen afgebouwd: de taperingfase. De eerste ervaringen met deze zogeheten DeTiTap waren bemoedigend.11



DeTiTap-methode
Bij de DeTiTap-methode (Detoxificatie door middel van Titratie en Tapering) wordt de patiënt gestabiliseerd op farmaceutische GHB in een concentratie van 150 mg/ml. De startdosis in deze titratiefase wordt bepaald aan de hand van het actuele GHB-gebruik van de
patiënt. Daarna wordt in de taperingfase de dosering op vaste tijden geleidelijk verminderd volgens een 2- of 3-uursschema. Elke dag wordt er 2-3 ml GHB per gift minder gegeven. Op geleide van de symptomen en het oordeel van de verslavingsarts wordt de GHB-dosering verminderd. De detoxificatie is afgerond als de GHB-gift geheel is afgebouwd.



In opdracht van het ministerie van VWS en Resultaten Scoren, het kwaliteitsinstituut van de verslavingszorg, is door het Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction (NISPA) de GHB-Monitor gestart, een project om aanbevelingen te ontwikkelen. In enkele consensusbesprekingen met een landelijke groep experts is het protocol vastgesteld dat alle zeven deelnemende verslavingszorginstellingen zijn gaan gebruiken. Van 2010 tot en met 2012 is de DeTiTap-methode toegepast in de praktijk van de verslavingszorg. Een wetenschappelijke adviesraad heeft de uitvoering van de GHB-Monitor op de voet gevolgd. Bij 90 procent van de 274 patiënten is de detoxificatie ongecompliceerd verlopen. Zes patiënten zijn vanwege delier, hypertensie of tachycardie ter beoordeling verwezen naar specialisten in het ziekenhuis. Alle zes konden dezelfde dag het ziekenhuis weer verlaten. Twee derde van de patiënten viel binnen drie maanden terug in hun GHB-gebruik; dat maakt de noodzaak voor effectieve terugvalpreventie duidelijk.

Er ligt nu een practicebased aanbeveling voor de detoxificatie van GHB met behulp van de DeTiTap-methode in een intramurale setting.12 Voor verslavingsartsen was het echter onduidelijk wanneer ze een patiënt ambulant konden behandelen en wanneer ze iemand moesten opnemen. Ook was het voor artsen in algemene ziekenhuizen niet helder hoe zij GHB-intoxicaties en onthoudingssyndromen het beste konden behandelen.

Daarom zijn er op basis van de praktijkervaringen in de verslavingszorg en het algemeen ziekenhuis twee extra aanbevelingen ontwikkeld: een behandelprotocol GHB-onthouding voor artsen in de algemene ziekenhuizen en een detoxificatieprotocol voor verslavingsartsen in een ambulante setting. Deze aanbevelingen moeten nog verder worden onderzocht. De drie aanbevelingen zijn samen opgenomen in één rapport.13

De verslavingsgeneeskunde heeft laten zien dat door goede samenwerking in korte tijd practicebased aanbevelingen voor verslaafde patiënten ontwikkeld kunnen worden die clinici handvatten geven voor zorgvuldig en verantwoord werken en die kunnen dienen voor verder onderzoek.




Verslaafd aan GHB
Gamma-hydroxyboterzuur, beter bekend als GHB, is een endogene neurotransmitter. In het uitgaansleven is het een goedkoop en makkelijk verkrijgbaar alternatief voor alcohol en andere drugs.14 GHB geeft een relaxed gevoel en energie en werkt seksueel stimulerend. De gebruiker voelt zich vrijer en socialer. De stof is vrij snel uitgewerkt en geeft geen kater.

Vooral jongeren die uitgaan starten met het middel. De laatste tijd verschuift het gebruik van de Randstad naar de provincie, waar het ook buiten het uitgaansleven wordt geconsumeerd. Probleemgebruik komt vooral voor bij gemarginaliseerde groepen en bij thuisgebruikers in het noorden, oosten en zuiden van het land en lijkt toe te nemen.14 15

Risico’s
GHB-gebruik kan leiden tot ontremming, intoxicaties en afhankelijkheid. Door de ontremming kan de gebruiker de eigen seksuele grenzen – en die van anderen –overschrijden. Daarnaast komt onvoorspelbaar gedrag, agressiviteit en onveilig rijgedrag voor.16-18

Het risico op acute toxiciteit door overdosering is groot door de kleine marge tussen de dosis die het gewenste roeseffect oplevert en de dosis waarbij bewustzijnsverlies optreedt. De kwaliteit van GHB en het lichaamsgewicht, de gevoeligheid voor het middel en de maaginhoud van de gebruiker bepalen de kans op bewustzijnsverlies.16 Ongeveer 30 procent van de drugsgerelateerde incidenten wordt veroorzaakt door GHB; 30 procent daarvan zijn ernstige intoxicaties.19 Het aantal GHB-gerelateerde hulpvragen bij SEH-posten groeit sterk.20 Na de SEH-behandeling wordt 38 procent van deze hulpvragers opgenomen in het ziekenhuis – van wie meer dan de helft op de intensive care.

GHB-intoxicaties kenmerken zich door bradycardie, een verlaagd hartminuutvolume, vermindering van de ademhalingsfunctie en verlaging van het bewustzijn. Bij ernstige intoxicaties raakt de patiënt in coma en kan hij na apneu overlijden. De behandeling richt zich op het voorkómen van aspiratie en het tijdig initiëren van beademing.21

Afhankelijkheid
Dagelijks gebruik van GHB leidt tot tolerantie en onthoudingsverschijnselen. Al binnen enkele weken ontwikkelt zich afhankelijkheid. Milde onthoudingsverschijnselen zijn tremor, rusteloosheid en slapeloosheid. Ernstiger symptomen zijn hevige angst, motorische onrust, autonome instabiliteit, hallucinaties en delirium. Patiënten gebruiken dan vaak iedere twee tot vier uur een dosis.22 Complicaties zijn levensbedreigend en vragen om intensieve zorg in een medische setting.1

Naar schatting 144.000 mensen in Nederland hebben ervaring met GHB; het huidige aantal GHB-gebruikers bedraagt ruim 22.000.15 In 2007 zochten 80 personen met GHB-problemen hulp in de verslavingszorg, in 2011 waren dat er 659. Een derde van hen is jonger dan 24 jaar. Een derde wordt opgenomen. Bijna de helft van de GHB-afhankelijke patiënten gebruikt ook alcohol, cocaïne, amfetamine of cannabis.23



dr. Boukje Dijkstra, senior onderzoeker, verslavingszorginstelling Novadic-Kentron en Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA)

dr. Gerdien de Weert-van Oene, senior onderzoeker, verslavingszorginstelling IrisZorg en NISPA

drs. Rama Kamal, arts en onderzoeker, Novadic-Kentron; NISPA

prof. dr. Cor de Jong, arts en psychotherapeut, NISPA

Contact: boukje.dijkstra@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook

Zie ook

Voetnoten

1. McDonough M, Kennedy N, Glasper A, Bearn J. Clinical features and management of gamma-hydroxybutyrate (GHB) withdrawal: a review. Drug and alcohol dependence 2004; 75, 3-9.

2. Miotto K, Roth B. GHB withdrawal syndrome. Emerging trends in GHB withdrawal syndrome, detoxification. Austin/Texas: Texas Commission on Alcohol and Drug Abuse (TCADA), 2001.

3. Wojtowicz JM, Yarema MC, Wax PM. Withdrawal from gamma-hydroxybutyrate, 1,4-butanediol and gamma-butyrolactone: a case report and systematic review. CJEM 2008; 10 (1): 69-74.

4. Noorden MS van, Kamal R, Jong CAJ de, Vergouwen ACM, Zitman FG. GHB-afhankelijkheid en -onthoudingssyndroom. Diagnostiek en behandeling. NTvG 2010; 154.

5. Veerman SRT, Dijkstra HN, Liefting-Kluft I. Levensbedreigende onthoudingsverschijnselen door gammahydroxyboterzuur. Tijdschrift voor Psychiatrie 2010; 52, 6: 411-6.

6. Rosenberg MH, Deerfield LJ, Baruch EM. Two cases of severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal delirium on a psychiatric unit: recommendations for management. Am J Drug Alcohol Abuse 2003; 29: 487-96.

7. Bennett WRM, Wilson LG, Roy-Byrne PP. Gamma-Hydroxybutyric Acid (GHB) Withdrawal: A Case Report, Journal of Psychoactive Drugs 2007; 39 (3), 293-6.

8. Gonzalez A, Nutt DJ. Gamma-hydroxybutyrate abuse and dependency. Journal of Psychopharmacology 2005; 19 (2), 195–204.

9. Snead OC, Gibson KM. Drug therapy gamma-hydroxybutyric acid. N Engl J Med 2005; 352: 2721-32.

10. Kamal R, Hoek AFM van, Haan HA de, Jong CAJ de. Stoppen met gammahydroxybutyric acid (GHB), hoe doe je dat? In: Jong CAJ de, Wetering BJM van de, Haan de HA, editors. Verslavingsgeneeskunde: Psychofarmacologie, psychiatrie en somatiek. Assen, Van Gorcum, 2009.

11. Jong CA de, Kamal R, Dijkstra BAG, Haan HA de. Gammahydroxybutyrate Detoxification by Titration and Tapering. Eur Addict Res. 2012; 18 (1): 40-5.

12. Kamal R, Dijkstra BAG, De Jong CAJ. Detoxificatieprotocol GHB in de intramurale setting. NISPA, Nijmegen, 2013.

13. Kamal R, Dijkstra BAG, Iwaarden JA van, Noorden MS van, Jong CAJ de. Practice-based aanbevelingen voor de detoxificatie van patiënten met een stoornis in het gebruik van GHB. Amersfoort: Resultaten Scoren; 2013.

14. Voorham L, Buitenhuis S. GHB-gebruik(ers) in beeld. Een typering van de GHB-gebruiker en hun bereikbaarheid. Utrecht, Trimbos, 2012.

15. Laar MW van, Cruts AAN, Ooyen-Houben MMJ van, Meijer RF, Brunt T, Croes EA, Ketelaars APM. Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2011. Utrecht: Trimbos, 2012.

16. Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs (CAM). Risicoschatting gamma-hydroxyboterzuur 2011. Bilthoven, 2011.

17. Houwing S. GHB-gebruik onder ernstig gewonde autobestuurders opgenomen in het ziekenhuis. Leidschendam, SWOV, 2011.

18. Benschop A, Nabben T, Korf DJ. Antenne 2010. Trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam, Rozenberg Publishers, 2011.

19. Vogels N, Croes E. Monitor drugsincidenten. Factsheet 2011. Utrecht, Trimbos, 2012.

20. Valkenberg H. SEH-behandelingen naar aanleiding van GHB-gebruik. Amsterdam, Stichting Consument en Veiligheid, 2012.

21. Rij CM van, Wilhelm AJ, Loenen AC van. Herkenning en behandeling van hydroxyboterzuurintoxicaties. NTvG 2004; 148: 844-6.

22. Noorden MS van, Dongen LC van, Zitman FG, Vergouwen TA. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome: dangerous but not well-known. General Hospital Psychiatry 2009; 31: 394-6.

23. Ouwehand AW, Wisselink DJ, Kuijpers WGT, Delden EB van, Mol A. Kerncijfers verslavingszorg 2010. Landelijk alcohol en drugs informatie systeem. Houten, Stichting Informatie Voorziening Zorg, 2011.

<b>Download dit artikel</b>
verslavingszorg verslaving richtlijnen drugs
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • K.H. Gan, forensisch geneeskundige, EINDHOVEN 12-08-2013 00:00

    "De Jong et wekken in hun artikel ten onrechte de indruk dat behandeling van GHB-onthoudingsverschijnselen met farmaceutische GHB de enige of de beste methode is. Behandeling met benzodiazepines is in de meeste gevallen eenvoudiger en waarschijnlijk ook veiliger. In het buitenland, waar men al veel langer ervaring heeft met GHB verslaving, is dit ook de standaard manier van behandelen. Faramaceutisch bereide GHB is zonder afspraken met een fabrikant en de IGZ niet zo maar te krijgen en Xyrem (na-oxybaat) is niet toegelaten voor de behandeling van GHB-onthouding.
    Onze GGD zag in Eindhoven in 2012 44 patienten met GHB-onthouding in de politiecel. Daarvan behandelden wij 39 met benzodiazepines, zonder problemen, en 3 patienten werden doorgestuurd voor behandeling met GHB. In tegenstelling tot GHB is diazepam relatief veilig. Bij overdoseringen (komt vrijwel nooit voor bij verder gezonde patienten) is er eventueel een antidotum. GHB heeft een smal therapeutisch bereik en bij overdosering (bijvoorbeeld door illegaal bijgebruik) is er geen antidotum. Er is is wellicht een plaats voor behandeling met GHB maar slecht bij een klein percentage GHB-verslaafden is dit echt noodzakelijk."

  • K.H. Gan, forensisch geneeskundige, EINDHOVEN 12-08-2013 00:00

    "De Jong et wekken in hun artikel ten onrechte de indruk dat behandeling van GHB-onthoudingsverschijnselen met farmaceutische GHB de enige of de beste methode is. Behandeling met benzodiazepines is in de meeste gevallen eenvoudiger en waarschijnlijk ook veiliger. In het buitenland, waar men al veel langer ervaring heeft met GHB verslaving, is dit ook de standaard manier van behandelen. Faramaceutisch bereide GHB is zonder afspraken met een fabrikant en de IGZ niet zo maar te krijgen en Xyrem (na-oxybaat) is niet toegelaten voor de behandeling van GHB-onthouding.
    Onze GGD zag in Eindhoven in 2012 44 patienten met GHB-onthouding in de politiecel. Daarvan behandelden wij 39 met benzodiazepines, zonder problemen, en 3 patienten werden doorgestuurd voor behandeling met GHB. In tegenstelling tot GHB is diazepam relatief veilig. Bij overdoseringen (komt vrijwel nooit voor bij verder gezonde patienten) is er eventueel een antidotum. GHB heeft een smal therapeutisch bereik en bij overdosering (bijvoorbeeld door illegaal bijgebruik) is er geen antidotum. Er is is wellicht een plaats voor behandeling met GHB maar slecht bij een klein percentage GHB-verslaafden is dit echt noodzakelijk."

  • J.A.P. van Haastrecht, forensisch geneeskundige, SWIFTERBANT 05-07-2013 00:00

    "Bij 10 procent van de 274 patiënten is de detoxificatie gecompliceerd verlopen. Zes patiënten zijn vanwege delier, hypertensie of tachycardie ter beoordeling verwezen naar specialisten in het ziekenhuis.
    Het zou plezierig zijn om ook te vernemen wat de complicaties waren bij de andere 20 patiënten en wat de decursus was."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.