Paradigma''s van kwaliteit

De verschillen tussen externe en interne kwaliteitsindicatoren

Wat is kwaliteit? De buitenwacht wil weten of de zorg niet beneden de maat is. De professional is benieuwd hoe de werkwijze kan worden verbeterd. Verschillende vragen die verschillende antwoorden vereisen.

Dit artikel staat ook in het dossier 'Niet binnen het boekje', samengesteld voor MC live 2003 over de spanning tussen theorie en praktijk.

Kwaliteitsindicatoren staan in de belangstelling. Het gaat daarbij allereerst om indicatoren die de aanbieders van zorg kunnen gebruiken ter sturing en verbetering van de zorgprocessen (interne kwaliteitsindicatoren). Indicatoren kunnen zorgprofessionals en leidinggevenden inzicht geven in de resultaten van de zorgprocessen: waar zijn problemen en hoe kunnen die worden aangepakt? Op basis daarvan kunnen zij het zorgproces anders inrichten, waarbij de indicatoren weer worden gebruikt om te testen of dit inderdaad tot betere zorg leidt. Bij het reorganiseren van de transmurale CVA-zorg in Delft bijvoorbeeld, werden uitkomstindicatoren gemeten op vier kwaliteitsdomeinen: medisch (mortaliteit, effectiviteit van revalidatie), organisatorisch (opnameduur, aantal 'verkeerde bedden' in het ziekenhuis, aantal patiënten dat weer naar huis kon), relationeel (tevredenheid van zorgverleners, patiënten en familieleden, informatievoorziening) en financieel (besparingen in de CVA-zorgketen). Door het invoeren van een multidisciplinair en transmuraal protocol werden successen geboekt op al deze gebieden.1
Tegelijkertijd zoeken overheid, inspectie en zorgverzekeraars naar indicatoren om te kunnen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren. Ook willen zij de zorgaanbieders onderling kunnen vergelijken (externe indicatoren). Hier gaat het erom de kwaliteit van zorg te kunnen laten zien aan de buitenwereld.

 

Op basis van geregistreerde wachttijden zouden patiënten bijvoorbeeld kunnen kiezen voor de kortste wachttijd. In de Verenigde Staten zijn report cards beschikbaar die health plans met elkaar vergelijken op basis van performance indicators, zoals 'percentage patiënten van wie cholesterolniveaus worden gecontroleerd na doormaken van hartaanval' of 'percentage diabetespatiënten met te hoge HBA1c-waarde' (

www.facct.org

). De beleidsmatige aandacht gaat vooral uit naar dit type indicatoren. Marktwerking in de zorg kan immers alleen verantwoord ontstaan als zorgverzekeraars, patiënten en inspectie beschikken over goede informatie over de kwaliteit van de zorg.

Interne en externe indicatoren worden vaak als twee zijden van dezelfde medaille beschouwd: inzicht in het functioneren van zorgprocessen is immers zowel voor zelfsturing als voor externe verantwoording noodzakelijk. Er zijn echter belangrijke verschillen tussen beide typen indicatoren, en in de grote aandacht voor externe indicatoren wordt het eigen karakter van interne indicatoren over het hoofd gezien. Sterker nog, door het verschil tussen beide indicatoren niet uitdrukkelijk te benoemen, is het gevaar reëel dat geen van de doelen van de ontwikkeling van indicatoren wordt bereikt.

Verschillende doelen

Voor het verbeteren van zorgprocessen zijn indicatoren nodig om knelpunten te identificeren en analyseren, en na te gaan of een verbetering effect heeft.2 Een significant aantal 'verkeerde bedden' geeft aan dat er afstemmingsproblemen zijn tussen ziekenhuis en verpleeghuis, en een gelijktijdige reductie van mortaliteit én kosten betekent dat het zorgproces beter is gaan functioneren. Hiervoor moeten de indicatoren relevant zijn voor de direct betrokken zorgprofessionals en managers:3

- zij moeten specifiek zijn voor het zorgproces en betrekking hebben op de belangrijke stappen in dat proces (bij de CVA-zorgketen is bijvoorbeeld informatie nodig over opnameduur en overdrachtsmomenten);

- zij dienen specifiek te zijn voor de situatie (voor het verbeteren van de CVA-zorgketen in Delft heeft deze zorgketen zijn eigen gegevens nodig);

- het moet haalbaar zijn om de gegevens in het zorgproces zelf te verzamelen tijdens of kort na de geleverde zorg.

Dit type indicatoren is voor een vergelijking tussen instellingen juist niet relevant. Voor zulke vergelijkingen is een globaal inzicht in processen onnodig: wat zijn de algemene uitkomsten van deze processen (complicatieratio's, enzovoort) en de globale kosten? En hoe ervaren patiënten de zorg? Zorgconsumenten en verzekeraars zijn vooral geïnteresseerd in de globale patiëntensatisfactie en algemene kwaliteitsindicaties, zoals accreditering van een instelling of de reputatie van een arts.4 Voor zelfsturing zijn zulke indicatoren irrelevant: hun grofmazigheid - ideaal voor de onderlinge vergelijkbaarheid op hoofdpunten - biedt weinig aangrijpingspunten voor het verbeteren van een zorgproces.

Verzekeraars en de inspectie zijn veelal gericht op het vaststellen van criteria waaraan de kwaliteit van zorg ten minste moet voldoen. Is 10 procent postoperatieve infecties acceptabel bij dit soort operaties? Bij interne indicatoren zijn dergelijke grenzen minder relevant. Hier is het streven naar continue verbetering: van 11 naar 8 procent postoperatieve infecties, en dan misschien van 8 naar 5 procent.

Verzameling en validering

Bij externe indicatoren is uitputtende validering cruciaal. De vergelijkingen moeten immers fair en reëel zijn: relevante verschillen in zorgcontext mogen niet over het hoofd worden gezien. Als een huisartsenpraktijk in een achterstandswijk 'slecht' scoort, kan de praktijkpopulatie daaraan mede debet zijn. Ook komt bij de beste dokter vaak de hoogste mortaliteit voor; immers, hij krijgt de moeilijkste patiënten. En dat een zorgaanbieder slim z'n patiënten selecteert (gaming, of creaming & dumping)5 en daardoor beter scoort, is natuurlijk onaanvaardbaar.6 Om geen appels met peren te vergelijken, moet voor alle mogelijk relevante verschillen tussen de zorgcontexten worden gecorrigeerd. Daarom zijn grote steekproeven nodig en moeten de gegevens van verschillende zorgketens worden geaggregeerd; ook moeten de data over lagere perioden worden verzameld.3 Voorts blijken veel potentieel relevante indicatoren onbruikbaar te zijn, omdat er geen garantie is dat ze vergelijkbaar zijn.

De indicatoren die dan overblijven, zijn grofmazig, vaak geaggregeerd over verschillende zorgprocessen, en hebben hun selectie meer te danken aan hun meetbaarheid dan aan hun relevantie voor het beoordelen van een zorgproces. Voor zelfsturing zijn dergelijke indicatoren weinig bruikbaar. Gelukkig is voor een interne indicator uitputtende validering ook niet nodig. Het gaat daarbij immers om voor- en nametingen in de eigen situatie waar veel variabelen hetzelfde blijven. Bovendien kunnen professionals de indicatoren die ze zelf meten ook goed zelf interpreteren. Zij filteren eventuele ruis weer uit: het zijn tenslotte hun eigen gegevens.7 Dit verhoogt ook de motivatie van de professionals. Kleine steekproeven en weinig bepalingen voldoen meestal; de pragmatiek van het verbeterproces gaat hier voor de universele bruikbaarheid van de gegevens.8

Vanwege het belang van precieze en uitputtende registratie is het bij externe indicatoren vaak niet haalbaar om ze in het zorgproces zelf te registreren: dat kost te veel tijd en geld. De dataverzameling voor externe indicatoren is veelal een zelfstandig (en kostbaar) traject, los van het primaire zorgproces.9

Publiek of niet

Externe indicatoren zijn meestal bedoeld voor publiek gebruik. Voor interne indicatoren is openbaarheid daarentegen irrelevant, omdat ze veelal niet interessant zijn voor het grote publiek. In het voorbeeld van de goede chirurg die zich richt op de moeilijke gevallen, is bij intern gebruik geen correctie nodig, omdat iedereen over de contextuele informatie beschikt. Het publiceren van een dergelijke interne indicator zou echter een totaal verkeerd beeld geven van de door die chirurg geleverde kwaliteit van zorg. Indicatoren kunnen niet worden los gezien van de doelen waarvoor zij worden ingezet.10 Slechts bij uitzondering is het mogelijk om één indicator voor zowel interne als externe doeleinden te gebruiken. Als dit onderscheid niet duidelijk wordt gemaakt, dreigt het gevaar dat overheid, zorgverzekeraars of patiëntenorganisaties inzicht willen krijgen in allerhande interne indicatoren, of zorgprofessionals opdragen interne indicatoren ook voor extern gebruik geschikt te maken. Dit zal leiden tot volstrekt onbruikbare bestanden - omdat de gegevens niet vergelijkbaar zijn, maar ook omdat zorgprofessionals in zo'n situatie niet erg bereid zullen zijn gegevens aan te leveren. 'Measuring for improvement is not measurement for judgment', stelt Berwick.11 'Improvement' vereist een cultuur van onderling vertrouwen. Die wordt echter snel ondermijnd als men de verschillende 'publieken' van de indicatoren niet onderscheidt.3 Transparantie is vanzelfsprekend, maar alleen met behulp van indicatoren die zijn verzameld voor deze doelstelling.

Ook kunnen professionals die interne indicatoren niet willen publiceren, in een kwaad daglicht komen te staan. De geschiedenis van de medische professie wordt niet gekenmerkt door een grote openheid,12 en veel artsen hebben moeite met toenemende 'transparantie' van hun werk. Deze koudwatervrees mag men echter niet verwarren met de legitieme weigering om gegevens te publiceren die waren verzameld voor interne kwaliteitsverbetering. Professionals die zich hiervoor inspannen, moeten we koesteren en niet op verkeerde gronden afstraffen.

Paradigma's van kwaliteit

De verschillen tussen externe en interne kwaliteitsindicatoren

Het publiceren van externe indicatoren kan wel de aanleiding zijn voor kwaliteitsverbetering. In New York State zijn, per ziekenhuis en zelfs per individuele chirurg, de risico-gewogen mortaliteitscijfers na coronaire bypassoperaties op internet te vinden. Er is kritiek op de wijze waarop de indicator wordt berekend, en men suggereert dat chirurgen zo 'slechte gevallen' zouden vermijden. De mortaliteitscijfers zijn echter in enkele jaren met maar liefst 40 procent gezakt: instellingen en professionals, wakker geschud door slechte cijfers, hebben hun zorgprocessen aangepakt.6 Dit wakker schudden is wel het enige dat externe indicatoren kunnen bijdragen aan de interne kwaliteitsverbetering. Soms wordt zelfs dit niet bereikt: als de risicowegingen of uitkomstbepalingen ook maar enigszins discutabel zijn, blijft het effect vaak beperkt tot vruchteloze discussies en verdachtmakingen.6
Een laatste consequentie volgt uit het verwarren van de validiteitseisen voor de verschillende soorten indicatoren. Het is voor zorgprofessionals en leidinggevenden vaak lastig om in te zien dat indicatoren voor intern gebruik niet met dezelfde precisie, uitputtendheid en grootschaligheid hoeven te worden verzameld als externe indicatoren. Projecten stranden vaak op de hoeveelheid werk die zo'n benadering meebrengt: een 'data overkill' die het eigen doel voorbijschiet.8

Beter kiezen

Goede externe indicatoren helpen de consumenten en verzekeraars beter te kiezen en de overheid beter toezicht te houden. Ze kunnen ook een kwaliteitsverbetering uitlokken. Maar het ontwikkelen van dergelijke indicatoren is erg lastig: de ontwikkeling van één indicator voor bypass-chirurgie heeft jaren van inzet en strijd gekost. Afgewogen sets van externe indicatoren zijn dan ook niet op korte termijn te verwachten.

Het snel ontwikkelen van interne indicatoren voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg in een instelling is wel mogelijk, en van groot belang. Aparte stimuleringsprogramma's hiervoor zijn op hun plaats. Deze ontwikkeling mag niet door een verwarring tussen interne en externe indicatoren worden gefrustreerd.

prof. dr. M. Berg,

arts, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBGM), Erasmus MC, Rotterdam

W.M.L.C.M. Schellekens,

arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te Utrecht

Correspondentieadres: Prof. dr. M. Berg, iBMG, Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam,

m.berg@bmg.eur.nl

SAMENVATTING

l Indicatoren zijn onmisbaar om de kwaliteit van zorg(processen) te kunnen meten, sturen, verbeteren en hierover verantwoording af te leggen.

l Er is een groot verschil tussen interne indicatoren, gericht op sturing en verbetering, en externe indicatoren, gericht op controle en vergelijking.

l Overheid, inspectie en zorgverzekeraars zoeken naar indicatoren om te kunnen controleren of zorgaanbieders voldoende kwaliteit van zorg leveren (externe indicatoren), zorgverzekeraars willen inzicht om te kunnen concurreren op kwaliteit (externe indicatoren) en zorgaanbieders hebben indicatoren nodig om hun zorgprocessen te kunnen sturen en verbeteren (interne indicatoren).

l Als het verschil tussen interne en externe indicatoren wordt veronachtzaamd, gaat veel energie, tijd en vooral geld verloren.

Referenties

1. Huijsman R et al. Beroerte, beroering en borging in de keten. Resultaten van de Edisse studie. Den Haag: ZonMW, 2001.  2. Harteloh P, Casparie T. Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Maarssen: Elsevier, 1998.  3. Solberg LI c.s. The three faces of performance measurement. Jt Comm J Qual Improv 1997; 23: 135-47.  4. Hibbard JH. Use of outcome data by purchasers and consumers. Int J Qual Health Care 1998; 10: 503-8.  5. Het selecteren van goed betalende, weinig zieke patiënten, en het weigeren van patiënten met wie een slechte score kan worden behaald. 6. Millenson ML. Demanding medical excellence. Doctors and accountability in the information age. Chicago: University of Chicago Press, 1997.  7. Berg M. Kaf en Koren van Kennismanagement. Oratie, Erasmus Universiteit, 2002.  8. Berwick DM. Developing and testing changes in delivery of care. Ann Int Med 1998b; 128: 651-6.  9. Kluiver EP de, Nibbering E. Een allesomvattend elektronisch patiëntendossier is een utopie? Informatie en Zorg, 2001.  10. Klazinga N et al. Indicators without a cause. Int J for Qual Health Care 2001; 13: 433-8.  11. Berwick DM. The NHS's 50 anniversary. Looking forward. BMJ 1998a; 317: 57-61.  12. Freidson E, red. Medical Work in America. New Haven: Yale University Press, 1989.  lVolksgezondheid en zorg. Zoetermeer: RVZ, 2002.

verschillen tussen  interne en externe indicatoren

Interne indicatoren Externe indicatoren

Gericht op zelfsturing en verbetering Gericht op minimumkwaliteit en vergelijking

Relevant voor professionals en leiding- Relevant voor overheid, inspectie,

gevenden binnen zorginstellingen zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties

Specifiek, gedetailleerd Aspecifiek, globaal

Geen uitputtende validering nodig Uitputtende validering noodzakelijk

Registratie aan de bron eenvoudig Registratie vereist aparte infrastructuur

Irrelevant/onbruikbaar voor publiek Publiek van aard

Om te leren (niet: controleren!) Om te controleren en te vergelijken

Snel, 'leuk', leerzaam Moeilijk, langdurig, potentieel bedreigend

Paradigma kwaliteit: goed-beter Paradigma kwaliteit meestal: goed-slecht

gevaar van onvoldoende onderscheid

l Externe indicatoren komen niet tot stand of zijn onbetrouwbaar

l Gedemotiveerde zorgprofessionals

l Stagnatie van kwaliteitsverbetering in de zorg

l Onderling wantrouwen tussen professionals, managers, zorgverzekeraars, inspectie en beleidsmakers

l Interne projecten komen niet van de grond omdat validiteitseisen te hoog worden gesteld

l Verspilde energie en tijd en onnodig hoge kosten

Brieven

1 Paradigma's van kwaliteit, Jan Taco te Gussinklo

Indicatoren zijn geen doel op zich, maar een middel om uitkomst van zorg ("outcome") te meten, zichtbaar te maken en liefst te verbeteren.Daarbij is een scherp onderscheid tussen externe en interne indicatoren zeer belangrijk, zoals helder verwoord in het artikel van Berg en Schellekens (MC enz). Dat wetende, denk ik toch dat er vaker een brug dient te worden geslagen tussen deze beide gescheiden trajecten, die in belang toenemen
binnen de Nederlandse Gezondheidszorg..
Externe indicatoren (of ze nu continu dan wel periodiek worden gemeten) kunnen wellicht ook meer "leidend " zijn dan tot nu toe het geval is. Meer nog dan voorheen dienen zij aanleiding te zijn tot een dialoog met professionals (en vervolgens zonodig een snelle ontwikkeling en inzet van interne indicatoren?). Bovendien zijn er nog (te) veel zorgvormen of zorgketens die minder "sexy" zijn dan een CVA - of Diabetesproject en waarover burgers toch ook graag een indruk zouden willen hebben! Indien we meer gebruik zouden kunnen maken van dezelfde brongegevens zou dat ook reserves bij sommigen wegnemen.
Een vervolgartikel kan wellicht dan de titel " Twee Indicatoren, een gedachte over Kwaliteit" gaan dragen!

Zwolle, Jan Taco te Gussinklo

28 augustus 2002

Het artikel van prof. Berg in MC 34 (p1203) was een schot in de roos. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, is net als vele anderen al jaren bezig met kwaliteitsindicatoren ter ondersteuning van kwaliteitsbeleid in de zorg.

Vooral rond het gebruik van geneesmiddelen zijn heel veel gedetailleerde gegevens beschikbaar. Op veel plaatsen in Nederland (onder andere bij het FTO) worden deze gegevens gebruikt om de kwaliteit van zorg te monitoren, onderzoeken, beïnvloeden en stimuleren. De overvloed aan beschikbare gegevens in de farmacie veroorzaakt regelmatig een kakofonie van interpretaties, herinterpretaties en helaas ook veel defensieve discussies.

Het onderscheid dat prof Berg maakt in interne en externe indicatoren kan het gebruik van gegevens in kwaliteitsbeleid een goede impuls geven. Door dit onderscheid is het mogelijk minder energie te verspillen aan validering, waar dat bij voorbaat zinloos is, en meer tijd te besteden aan kwaliteitsbeleid op een constructieve manier.

Wij zien vaak dat te hoge verwachtingen van indicatoren het gebruik hiervan frustreert. Laat iedereen die met kwaliteitsbeleid werkt begrijpen dat indicatoren vele functies en dus doelen kunnen hebben. In de complexe relatie tussen gedrag, indicatoren en kwaliteit helpt het als we de verschillenden doelen goed onderscheiden. Interne versus externe kwaliteitsindicatoren is hiervoor een goed begin. Hopelijk zullen beleidsmakers, zorgverzekeraars, standaardontwikkelaars en zorgprofessionals hiervan profijt trekken.

 Utrecht, 11 septbemer 2002