Opleider, houd de hand aan de knop

Een huisarts verwijst een 28-jarige vrouw voor een mammografie in verband met een knobbel in de borst. Er wordt een echo gemaakt, waarbij de palpabele afwijkingen als lipomen worden geduid. Door een aios die in haar eerste week van haar mamma-stage zit. Ruim een halfjaar later blijkt de vrouw een ductaal mammacarcinoom te hebben. Ze klaagt bij het tuchtcollege over de supervisor van de aios.

En ze krijgt gelijk. De aios meende afwijkingen waar te nemen en consulteerde haar supervisor. Die pakte vervolgens niet zelf de echokop, maar keek mee met de aios. Volgens het Centraal Tuchtcollege had de radioloog zelf de echokop moeten hanteren, omdat een echo, bij uitstek een dynamisch onderzoek, eigenlijk alleen goed te beoordelen is door degene die het zelf uitvoert. Dan had ze wellicht wel verdachte afwijkingen gezien en verwezen voor verder onderzoek. Uitermate merkwaardig en onverklaarbaar is bovendien het feit dat het verslag in strijd met de waarheid vermeldt dat patiënte een mammografie zou hebben geweigerd. Als supervisor is de aangeklaagde radiologe voor deze onjuistheid verantwoordelijk; dat zij deze verantwoordelijkeheid volstrekt heeft veronachtzaamd door de beoordeling van het verslag over te laten aan een collega, die bovendien zelf niet bij het onderzoek aanwezig was, wordt haar ook aangerekend. Al met al valt haar de maatregel van berisping ten deel.

Het opleiden en begeleiden van aiossen is een verantwoordelijke en ingewikkelde taak: te veel en te lang het handje vasthouden is niet goed, maar te vroeg loslaten en onvoldoende controleren ook niet, zeker niet in de eerste stageweek.

Sophie Broersen, arts

Mr. Paul Rijksen

(ingekort door redactie Medisch Contact)

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.361 van: A, radioloog, appellante (…) C, wonende te D, verweerster in het principaal beroep (…), klaagster in eerste aanleg (…).

1. Het verloop van de procedure

C – hierna klaagster – heeft op 10 juni 2009 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 december 2010, onder nummer 09/188, heeft dat college de klacht deels gegrond geacht en de arts berispt.

De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten

(…)

Klaagster, geboren op 27 maart 1978, werd op 4 januari 2007 door haar huisarts verwezen naar het spreekuur van de afdeling radiologie van H te B. De huisarts, I, noteerde bij gelegenheid van het consult van klaagster in de status het volgende:

“ 04.01.2007 C

S. knobbeltje li borst dat last veroorzaakt en pijn doet. geeft meer last, zit er al een jaar.

O. op 2 uur 2tal bobbeltjes, hard, gevoelig/pijnlijk. oksel gda

E. dd cyste.

Plan: mammografie. Echo evt.

arts : ROM probl.: 0”

De verwijsbrief van de huisarts luidt, voor zover van belang:

“ pijn li mamma op 2 uur.

2 kleine harde bolletjes.

Sterk in grootte wisselend, dd cysten?”

2.2. Op 11 januari 2007 is klaagster op het spreekuur van de afdeling radiologie gezien door de arts-assistent in opleiding tot radioloog J. Verweerster was die dag haar supervisor. Op de afdeling werd door J een echografisch onderzoek van de linkerborst verricht.

Het verslag van dat onderzoek luidt als volgt:

“Supervisie A. Patiënte weigert mammografisch onderzoek te ondergaan. Derhalve alleen echografisch onderzoek van de linkermamma. Ter plaatse van de palpabele afwijking zijn er goed afgrensbare, hypo-echogene laesies met een maximale diameter van 7 mm. Dit betreft lipomen. In het laterale bovenkwadrant bevindt zich een grotere maar gemengde laesie welke een diameter heeft van maximaal 1,5 cm, eveneens met aspect van een lipoom.

Conclusie: multiple lipomen in de linkermamma. Geen aanwijzing voor maligniteit.”

2.3. Op 16 mei en 15 juni 2007 heeft klaagster haar huisarts wederom bezocht in verband met voortdurende klachten in haar borsten. Op 21 september 2007 heeft klaagster een afspraak gemaakt bij de mammapoli van K in L. (…).

2.4. Bij onderzoek op 26 september 2007 in dat ziekenhuis werd het volgende geconstateerd:

“2007 september: mammacarcinoom links, 5 x 7 cm, vast, hobbelig, huidintrekking. In de oksel een drietal palpabele mobiele lymfomen van 1 cm doorsnede. PA: ductaal mammacarcinoom, ER positief, PR positief, HER 2 negatief.”

2.5. In aansluiting op dit onderzoek heeft klaagster chemotherapie ondergaan. Op

9 januari 2008 is de linkerborst verwijderd en is een okselklierdissectie uitgevoerd.

2.6. Op grond van het onderzoek ter zitting neemt het college als vaststaand aan dat de notitie gemaakt op 11 januari 2007 en inhoudend: “patiënte weigert mammografisch onderzoek te ondergaan” onjuist is. Klaagster houdt het ervoor dat klaagster een dergelijk onderzoek niet heeft geweigerd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven het volgende in:

Tijdens het consult van 11 januari 2007 heeft verweerster ten onrechte geen mammografie uitgevoerd, dan wel klaagster voor verder onderzoek doorverwezen naar een chirurg.

Verweerster heeft in het radiologieverslag van 11 januari 2007 in strijd met de waarheid gerapporteerd dat klaagster weigerde een mammografie te ondergaan.

Verweerster heeft de tijdens het consult van 11 januari 2007 gemaakte echo onjuist beoordeeld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft – zakelijk weergegeven – gesteld dat zij, in navolging van de CBO richtlijnen mammacarcinoom: screening en diagnostiek (Utrecht CBO 2000), in aanmerking genomen de leeftijd van klaagster en de aanvraag van de huisarts op goede gronden heeft besloten een echografisch onderzoek te verrichten. Gelet op de bevindingen daarvan bestond er geen indicatie voor verder onderzoek.

Verweerster stelt voorts dat de plekjes die op 11 januari 2007 bij echografisch onderzoek zijn gevonden, geen relatie hebben met de plaats waar zich later de maligne tumor heeft ontwikkeld.

5. De overwegingen van het college

Het college zal eerst klachtonderdeel B bespreken.

Zoals al uit de feiten gebleken, staat naar het oordeel van het college vast dat klaagster niet heeft geweigerd een mammografie te ondergaan. Gelet op haar klachtenpatroon en de bij haar bestaande ongerustheid is er in redelijkheid geen argument te bedenken op grond waarvan klaagster tot een weigering zou zijn gekomen. De vraag hoe – minst genomen – het misverstand is ontstaan kan hier verder onbeantwoord blijven. Verweerster is als supervisor verantwoordelijk voor de inhoud van het door J opgemaakte verslag.(…) Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel A geldt dat het college dit, gelet ook op de verklaring van de deskundige ter zitting, verwerpt. Gelet op de leeftijd van klaagster en de inhoud van de toen geldende CBO-richtlijn kon verweerster inderdaad besluiten klaagster niet naar een chirurg te verwijzen voor verder onderzoek. Het verrichten van een echo is bij een 28-jarige vrouw het eerst aangewezen onderzoek.

Klachtonderdeel C acht het college gegrond.

Het college voegt zich in deze naar het oordeel van de ter zitting gehoorde deskundige. De echo, die in technische zin goed is gemaakt, is ook door verweerster onjuist beoordeeld. Al geldt dat een echografisch onderzoek het eerst aangewezen is, daarbij past wel dat het een richtlijn betreft; met andere woorden een uitgangspunt dat onverlet laat dat onder omstandigheden nader onderzoek noodzakelijk kan zijn.

Die situatie deed zich hier voor. De aanwezigheid van microkalkdeeltjes gevoegd bij de door deskundige geconstateerde onscherpe begrenzing had reden moeten zijn voor verweerster om alert te zijn op mogelijk verdachte afwijkingen in een dergelijke situatie. Verweerster heeft de door J gemaakte echo wel bekeken maar een verkeerde inschatting gemaakt van de gevonden afwijking. Als bij uitstek deskundige op het terrein van mammografie kan haar daarvan een verwijt worden gemaakt. (…) Verweerster had als supervisor in deze extra nauwkeurig moeten zijn, nu meergenoemde J in de eerste week was van haar opleiding op de mammakamer.

Het standpunt van verweerster dat het carcinoom zich op een andere plek heeft voorgedaan deelt het college niet. (…)

De conclusie van het voorgaande is dat twee klachtonderdelen gegrond zijn (…).

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Het college heeft daarbij acht geslagen op de ernst van de verweten gedragingen, die naar het oordeel van het college het opleggen van een berisping rechtvaardigen. (…)’

3. Vaststaande feiten

(…)

4. Procedure in beroep

(…)

4.3. In het principaal beroep.

Het Centraal Tuchtcollege zal
allereerst beoordelen of het regionaal tuchtcollege het in eerste aanleg in klachtonderdeel C neergelegde verwijt, dat de arts het op 11 januari 2007 door een arts-assistent in opleiding tot radioloog, hierna de arts-assistent, bij klaagster verricht echografisch onderzoek onjuist heeft beoordeeld, terecht gegrond heeft geacht en overweegt daartoe het volgende. De arts-assistent die onder supervisie van de arts bij klaagster echografisch onderzoek verrichtte, meende een tweetal afwijkingen waar te nemen: één daarvan was volgens haar mogelijk kwaadaardig en de ander kon zij niet goed duiden. Zij heeft de arts erbij geroepen en hetgeen zij meende te hebben gezien met de arts besproken. Hierop heeft de arts-assistent in aanwezigheid van de arts het echografisch onderzoek herhaald, waarbij de arts heeft meegekeken. De arts heeft het herhaalde echografisch onderzoek niet zelf uitgevoerd.

De deskundige aan de zijde van de arts, E, heeft ter zitting van het Centraal Tuchtcollege uiteengezet dat een echografisch onderzoek, anders dan het geval is wanneer een CT- scan of een MRI-scan wordt gemaakt, een dynamisch onderzoek is en dat het daarom lastig is om een door een ander gemaakte echo juist te beoordelen. Beoordeling van hetgeen op het beeldscherm wordt waargenomen en daarvan op plaatjes wordt vastgelegd is erg afhankelijk van de wijze waarop en door wie het onderzoek wordt uitgevoerd en eigenlijk alleen goed te beoordelen door degene die het onderzoek verricht.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had, mede gelet op de verklaring van deze deskundige van de arts verwacht mogen worden dat zij, toen de – nog onervaren want in de aanvang van haar stage op de mammapoli – arts-assistent haar consulteerde omdat zij afwijkingen meende waar te nemen, het onderzoek zelf had herhaald, daarbij de echokop zelf hanterend. Door te volstaan met meekijken, heeft zij zich de mogelijkheid ontnomen om op verantwoorde wijze te beoordelen of het echografisch onderzoek aanleiding gaf tot het maken van een mammografie, althans tot het doen van vervolgonderzoek.

(…)

4.4. Met het eveneens door het regionaal tuchtcollege gegrond verklaarde klachtonderdeel B heeft klaagster de arts een verwijt gemaakt over het van het echografisch onderzoek gemaakte verslag. (…).

In een dergelijke opleidingssituatie dient de supervisor te verifiëren of de besproken bevindingen door de arts-assistent juist zijn begrepen en op correcte wijze in het onderzoeksverslag zijn neergelegd. De arts had het verslag daarom zelf moeten beoordelen en accorderen. Zij had dit niet mogen overlaten aan een collega-supervisor die niet bij het onderzoek en de bespreking van de bevindingen aanwezig is geweest. De arts heeft aldus tevens een leermoment voor de arts-assistent onbenut gelaten. Het onjuiste verslag is vervolgens toegezonden aan de verwijzend huisarts, die daardoor onjuist is geïnformeerd. De arts is hiervoor verantwoordelijk.

4.5. Het voorgaande betekent dat de grieven van de arts tegen de beslissing van het regionaal tuchtcollege dat klachtonderdelen B en C gegrond zijn, niet opgaan. Het beroep van de arts wordt verworpen. De ernst van de arts verweten gedragingen rechtvaardigen naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege de door het regionaal tuchtcollege aan de arts opgelegde maatregel van berisping.

(…)

5. Beslissing

(…)

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. G.P.M. van den
Dungen en prof. mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen en dr. H.E. Sluiter, en dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 29 mei 2012.