Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Birgit Bax-aan de Stegge Lineke Tak
10 december 2014 6 minuten leestijd

Onverklaarde klachten eerder benoemen

12 reacties

KWALITEIT

Tijdig stellen diagnose SOLK voorkomt overdiagnostiek

Patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) doorlopen vaak een veel te lang traject voordat de diagnose gesteld wordt. Als dat al gebeurt. Dat kan schadelijk zijn voor patiënt én maatschappij, zeggen twee aiossen psychiatrie en oprichters van de website solk.nl.

De meest voorkomende diagnose, van huisarts tot neuroloog tot gynaecoloog, is die van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Toch weten veel artsen niet goed hoe om te gaan met patiënten met deze klachten. Hierdoor wordt de diagnose SOLK vaak niet of laat gesteld, of krijgt de patiënt onvoldoende uitleg.

Hoge prevalentie
SOLK zijn klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij na adequaat onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klachten voldoende verklaart.1 2 Het percentage SOLK op de polikliniek van somatisch specialisten wordt geschat op 41 tot 66 procent. Uit onderzoek op een polikliniek algemene neurologie in een academisch ziekenhuis in Nederland blijkt dit percentage 35 procent te zijn.3 Naar schatting houdt 10 tot 30 procent van de patiënten met SOLK langdurig last van deze klachten. Deze patiënten lopen het risico verwezen te worden naar verschillende somatisch specialisten, waarna vaak verdere onderzoeken, behandelingen en doorverwijzingen volgen. Ondanks de hoge prevalentie van SOLK op de polikliniek duurt het vaak lang voordat de diagnose gesteld wordt. Zo bleek bijvoorbeeld dat het gemiddeld 2,3 jaar duurde, waarbij gemiddeld een bezoek aan 3,7 verschillende artsen werd gebracht, voordat de diagnose fibromyalgie gesteld werd.4 Hierdoor ontstaan hoge zorgkosten, die vaak ondoelmatig zijn. De kwaliteit van leven is verlaagd bij mensen met SOLK; vaak is deze zelfs lager dan bij mensen met vergelijkbare verklaarde somatische klachten.5 6

Schadelijke gevolgen
Het tijdig stellen van de diagnose SOLK door somatisch specialisten is van belang om meerdere redenen. Allereerst kan een patiënt somatische iatrogene schade oplopen door complicaties ten gevolge van onnodige diagnostische procedures, operaties of farmacotherapie. Ten tweede kan een patiënt psychische iatrogene schade oplopen als door onnodig onderzoek zijn of haar somatische fixatie wordt versterkt. Ten derde wordt de patiënt een potentieel effectieve behandeling onthouden: er zijn evidencebased werkzame behandelingen voor SOLK, zoals cognitieve gedragstherapie (cgt).1 In een recente Nederlandse studie is gebleken dat na groeps-cgt patiënten met SOLK minder last hadden van hun klachten en hun gezondheidszorgconsumptie daalde.7 Ook psychotherapie voor patiënten met een ernstige somatoforme stoornis is effectief.8 Ten slotte zijn er nog de hoge kosten vanwege gezondheidszorgconsumptie en arbeidsverzuim. In een Nederlandse studie bleken de gemiddelde jaarlijkse zorgkosten van patiënten met SOLK 3123 euro, besteed aan medicatiegebruik, gemiddeld acht bezoeken aan somatisch specialisten en vijftien huisartsbezoeken.6 Kortom, het uitstellen van de diagnose SOLK kan schadelijke gevolgen hebben voor zowel patiënt als maatschappij.

Somatische oorzaak uitsluiten
De diagnose SOLK is een diagnose per exclusionem; het is de taak van somatisch specialisten een somatische oorzaak voldoende uit te sluiten. Soms is het lastig te bepalen wanneer er voldoende diagnostiek verricht is om te kunnen spreken van SOLK. Er zijn echter ook redenen voor een langer durend diagnostisch traject die minder valide blijken. Zoals de angst om een somatische oorzaak te missen, het willen geruststellen van de patiënt, of ervaren druk vanuit de patiënt die aandringt op een somatische diagnose. Het komt zelden voor dat, na adequate analyse van de klachten en zo nodig gericht aanvullende diagnostiek, de klachten van een patiënt met de diagnose SOLK alsnog somatisch verklaard worden. In de neurologie bleek dit bijvoorbeeld het geval bij slechts 0,4 procent van nieuw gediagnosticeerde SOLK-patiënten.9 Daarnaast werkt geruststelling van de patiënt door middel van aanvullend onderzoek maar kort en is deze na drie maanden zo goed als verdwenen. Ook de gedachte dat SOLK-patiënten enkel een somatische verklaring zouden accepteren voor hun klachten, blijkt niet te kloppen: ze willen erkenning van en uitleg over hun klachten.

Ongelijkheid
SOLK passen niet goed in het medische model waarbij een symptoom wijst op een onderliggende somatische aandoening. Hierdoor wordt de diagnose SOLK vaak ervaren als ‘geen echte geneeskunde’ en niet op gelijke hoogte gesteld met een somatische diagnose. Het ongemak bij een niet tijdig gestelde of goed gecommuniceerde diagnose SOLK bij somatisch specialisten lijkt veel minder dan het ongemak bij het missen van een somatische diagnose. Hierdoor worden SOLK vaak het sluitstuk van een (te) lang diagnostisch traject.
Vaak geloven artsen wel dat mensen last kunnen hebben van hun SOLK, maar zeggen ze pas bij een somatische aandoening ‘deze patiënt heeft écht iets’ of ‘deze patiënt heeft reële klachten’. Als artsen (onbewust) hun gevoel uitdragen dat SOLK minder echt zijn dan somatisch verklaarde lichamelijke klachten, zullen patiënten zich afgewezen voelen. Als die ongelijkheid er niet zou zijn, kan dat de beeldvorming en acceptatie van SOLK verbeteren. Adequate arts-patiëntcommunicatie speelt hierin een essentiële rol. Nuttige tips voor communicatie over SOLK kunt u vinden in een eerder artikel in Medisch Contact van Eeckhout en Reinders.10
We pleiten verder voor het al vroeg in de diagnostisch fase benoemen van SOLK als mogelijke diagnose voor de klachten. De behandelend arts moet een duidelijk traject afspreken met de patiënt over welke onderzoeken gedaan worden en wat de consequenties daarvan zijn.2 Aan het einde van dit traject krijgt de patiënt niet te horen dat er ‘geen afwijkingen zijn op mijn vakgebied’, maar dat er wel wat is gevonden, namelijk SOLK, een veelvoorkomend probleem dat de arts vaak ziet op zijn of haar polikliniek. Afhankelijk van de ernst van de SOLK kan de patiënt voor verdere behandeling verwezen worden naar de huisarts, een multidisciplinaire SOLK-poli of de geestelijke gezondheidszorg.1 2

Meer aandacht
Somatisch specialisten zouden meer aandacht mogen besteden aan de patiëntengroep waar een groot deel van de geneeskunde om draait: patiënten met SOLK. Een van de pijlers van geneeskunde is het stellen van de juiste diagnose door de arts. Het voelen van enig ongemak als we ons werk niet goed doen en bijvoorbeeld een diagnose missen is terecht en houdt ons scherp. Dit zou ook moeten gelden voor het missen of niet expliciet stellen van de diagnose SOLK. Redenen voor uitstel van de diagnose SOLK lijken slecht onderbouwd en de status van de diagnose is laag. Dit leidt tot overdiagnostiek en uitstel van behandeling van klachten die potentieel reversibel zijn. Door zich meer te verdiepen in deze patiëntenpopulatie kunnen somatisch specialisten bijdragen aan betere acceptatie en meer doelmatige behandeling van SOLK.



dr. Lineke Tak
arts in opleiding tot psychiater, Dimence, Deventer

Birgit Bax-aan de Stegge
neuroloog en arts in opleiding tot psychiater, Dimence, Deventer

contact: l.tak@dimence.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Voetnoten

1. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Utrecht: Trimbos-Instituut; 2010.
2. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Utrecht; Nederlands Huisartsen Genootschap; 2013.
3. Snijders TJ, de Leeuw FE, Klumpers UM, Kappelle LJ, van Gijn J et al. Prevalence and predictors of unexplained neurological symptoms in an academic neurology outpatient clinic-an observational study. J Neurol 2004; 251: 66-71.
4. Choy E, Perrot S, Leon T, Kaplan J, Petersel D, Ginovker A et al. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. BMC Health Serv Res 2010; 10: 102.
5. Koch H, van Bokhoven MA, ter Riet G, van der Weijden T, Dinant GJ, Bindels PJ. Demographic characteristics and quality of life of patients with unexplained complaints: a descriptive study in general practice. Qual Life Res. 2007; 16 (9): 1483-9.
6. Zonneveld LN, Sprangers MA, Kooiman CG, van 't Spijker A, Busschbach JJ. Patients with unexplained physical symptoms have poorer quality of life and higher costs than other patient groups: a cross-sectional study on burden. BMC Health Serv Res. 2013; 17; 13: 520.
7. Zonneveld LN, van Rood YR, Timman R, Kooiman CG, Van 't Spijker A, Busschbach JJ. Effective group training for patients with unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial with a non-randomized one-year follow-up. PLoS One 2012; 7:e42629.
8. Koelen JA, Houtveen JH, Abbass A, Luyten P, Eurelings-Bontekoe EH, Van Broeckhuysen-Kloth SA, Bühring ME, Geenen R. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry 2014; 204: 12.
9. Stone J, Carson A, Duncan R, Coleman R, Roberts R, Warlow C et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up. Brain 2009; 132: 2878-88.
10. Eeckhout G, Reinders M. Handvatten om SOLK-patiënten te verwijzen. Medisch Contact, 13 juni 2014.


Lees ook

Wekelijks updates van nieuwe wetenschappelijke artikelen over SOLK op solk.nl





© Hollandse Hoogte
© Hollandse Hoogte
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
solk
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M. Vasbinder, medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje 16-12-2014 01:00

    "Nog even een korte reactie. Blijft over de prevalentie die voor LSOLK nog al meevalt.
    Moeten we de KSOLKers dan ook uitgebreid door de psychiatrische molen halen, of voelen die zich onwel door een gebeurtenis in het recente verleden? Misschien kunnen we hen wel helpen door het KSolker syndroom in te voeren als onderdeel van de ziekte van Solker.
    Over placebo wordt al jaren gepraat en dat zal nog jaren zo doorgaan.
    Antidepressiva met cognitieve therapie werkt even goed als cognitive therapie alleen. (70%)
    De 30% die overblijft lijdt waarschijnlijk aan endogene depressie. Leuk voor verder onderzoek.
    Antidepressiva alleen werken niet, of nauwelijks. Deze cijfers zijn te vinden in het uitstekende boek van Ben Goldacre, Bad Pharma."

  • L.M. Tak, Aios psychiatrie, DEVENTER Nederland 16-12-2014 01:00

    "Wij vinden het bemoedigend te zien dat er zoveel zinnige reacties op ons artikel komen!

    Specifiek in reactie op de post van M. Vasbinder:
    Wij kunnen ons voorstellen dat de verklaringsmodellen die u en uw vader boden een placebo-werking hadden. De werking van placebo geldt echter niet alleen bij mensen die SOLK ervaren, maar ook bij mensen met somatisch verklaarde klachten. 'De rituelen van de geneeskunst' werken voor vrijwel iedereen.

    Een placebo voorschrijven is ons inziens een daad waarbij men de patiënt niet serieus neemt. Patiënten hebben recht op eerlijke voorlichting over hun aandoening en behandeling, zoals vastgelegd in de WGBO. Gelukkig is placebo behandeling ook niet nodig. In plaats van de patiënt passief te laten genezen door een wonderpil of -dieet, is het ons inziens veel effectiever de patiënt zélf instrumenten in handen te nemen controle te krijgen over de klachten.

    U schrijft dat wij geen oplossing geven in ons artikel. Echter, wij pleiten juist dat een eerste belangrijk onderdeel van de oplossing van dit probleem is dat artsen, in alle lagen van de geneeskunde, duidelijk de diagnose SOLK stellen en adequate uitleg hierover geven (er is namelijk niets vaags aan de neutrale, objectieve diagnose SOLK). We verwijzen naar een artikel elders in Medisch Contact waar bruikbare gesprekstechnieken gegeven worden. Bovendien is er bij persisterende SOLK de mogelijkheid tot verwijzen voor behandeling o.a. fysiotherapie en/of cognitieve gedragstherapie. Wij zijn het met u eens dat, als er geen duidelijke indicatie is, het niet zinvol is antidepressiva voor te schrijven.

    Met vriendelijke groet,
    Lineke Tak
    Birgit Bax-aan de Stegge"

  • W.J. Duits, Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland 16-12-2014 01:00

    "In Nijmegen zei een van mijn opleiders "het is grijs en het kruist je pad". Een olifant misschien? Nee, het is gewoon een muis! Worden we niet te veel in de modus gezet, als de patiënt klaagt dan zal hij wel iets lichamelijks hebben? En vooral de angst dat jij de dokter bent die een diagnose mist, de angst voor een tuchtzaak. Moeten we niet veel meer kijken met de bril, is de klacht een uiting van iets anders? Is onze geneeskunde niet verworden tot een geprotocolleerd industrieel proces? Zijn we vergeten dat de patiënt alleen maar aandacht soms wil? Aandacht in een tijd van grote hectiek en onzekerheid, is dat zo vreemd?. Maar daar staat dan wel een consult van 10 minuten tegenover, want de dokter heeft ook geen tijd.
    Zullen we de Geneeskunst terugbrengen in de Geneeskunde? Aandacht geven, lichamelijke onderzoek doen, nadenken of het echt iets ernstigs zou kunnen zijn, durven geruststellen, zekerheid uitstralen en het nalaten van verdere handelingen of aanvullend onderzoek. De vraag is of we met al onze standaarden, kwaliteitsnota's, protocollen het kind niet met het badwater hebben weggegooid. Geneeskunde en geneeskundig handelen hebben ook iets van een ritueel, de medicijnman die zijn patiënt serieus neemt. Besef ook de rol en positie die je als arts hebt, de arts kan ziek en niet ziek scheiden. Maar je moet ook durven om niet te handelen.
    SOLK is daarvan een van de uitingen, maar als bedrijfsarts zie ik ook onnodige angsten juist vanwege het inzetten van toch nog dat ene onderzoek. Het gebrek aan lef om te zeggen dat het niets ernstigs is, dat het vanzelf overgaat en dan ook echt niets te doen. Niet nog dat echo-onderzoek, niet toch nog een longtestje e.d."

  • J.M.C. van Dam, Psychiater, AMSTERDAM Nederland 16-12-2014 01:00

    "Lees de NHG-standaard over SOLK, mooie stepped care! Overigens zouden wij allemaal graag nog rode en blauwe pilletjes willen voorschrijven, maar dat mag allemaal niet meer. En terecht natuurlijk. Maar dat vraagt een grotere inzet van onze kant om uit te leggen wat er aan de hand is en niet door te verwijzen voor een "geruststellend" onderzoek, want het maakt alleen meer ongerust."

  • Jos Rensing, huisarts, den Haag 15-12-2014 01:00

    "De hete adem in de nek van inspectie en tuchtcolleges die huisartsen en klinisch specialisten voelen leidt tot veel - achteraf overbodig - onderzoek ter uitsluiting van een organisch substraat. Zie een recent in MC gepubliceerde waarschuwing van een RTC aan een huisarts met een patiënt met atypische klachten die later toch een infarct bleek te hebben doorgemaakt.
    De suggestie van collega Vasbinder om KSOLK en LSOLK te onderscheiden vind ik een vondst: veel patiënten met chronische pijnen al dan niet in de buik zijn goed te helpen met eenvoudige uitleg zoals: het pijncentrum in uw hersenen is overgevoelig voor prikkels (fibromyalgie) of uw darmen verkrampen makkelijk wat onschuldig is maar erg pijnlijk kan zijn (IBS). CTG is nuttig maar de dokter die zegt: "wat u heeft is bekend, is erg pijnlijk maar kan geen kwaad" helpt meestal bij de KSOLK.
    Opmerkingen als: "wij hebben niets kunnen vinden, wij vonden geen afwijkingen op ons terrein " stimuleren SOLK patiënten tot vervolg van hun carrière in het somatische circuit."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.