Ministerie weigert HPV-inhaalvaccinatiecampagne te voeren

Lage vaccinatiegraad

In Nederland worden 12-jarige meisjes sinds 2009 ingeënt tegen baarmoederhalskanker. De HPV-vaccinatiegraad was vanaf het begin teleurstellend laag en heeft volgens het RIVM het afgelopen decennium geschommeld tussen de 45 en 72 procent. De initiële campagnestrategie bleek weinig effectief. Dit was te verklaren door een combinatie van factoren. Ten eerste bleek de klassieke manier van campagne voeren niet meer aan te sluiten bij de wensen en behoeften van ouders en meisjes.2 Ten tweede wees onderzoek uit dat ouders onvoldoende geïnformeerd waren over het effect en de bijwerkingen van HPV-vaccinatie en dat ze twijfelden aan de betrouwbaarheid van de informatie.3 Ten derde werd het Gezondheidsraadadvies ‘Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker’ (2008) in twijfel getrokken door een handvol wetenschappers en artsen, met als gevolg veel negatieve berichtgeving in de media. Tot slot, de feminiene framing van HPV-vaccinatie (maagdenprik), oftewel het vaccineren van alleen meisjes vóór de leeftijd dat ze seksueel actief worden, heeft achteraf gezien mogelijk bijgedragen aan het beeld van een individuele risicobenadering, waardoor het collectieve belang van vaccineren werd ondermijnd.

De lage HPV-vaccinatiegraad bij meisjes in de afgelopen tien jaar en het gegeven dat jongens tot dusver buiten de doelgroep vielen, maakt dat de transmissie van HPV bij jongeren die seksueel actief worden onverminderd hoog is. Jongeren lopen nu en in de toekomst veel risico op HPV-gerelateerde ziekten. Denk hierbij aan baarmoederhalskanker (800 nieuwe gevallen per jaar), kanker van de mond- en keelholte (1600-1800 per jaar), anuskanker (200-300 per jaar), vulvakanker (300-400 per jaar), peniskanker (160 per jaar) en vaginakanker (60 per jaar). Naast deze in totaal 3000-3400 HPV-gerelateerde kankers zijn er jaarlijks meer dan 42 duizend gevallen van genitale wratten per jaar.

Het vóórkomen en de ziektelast van genitale wratten wordt vaak onderschat. Genitale wratten hebben een grote impact op mensen, waaronder stigmatisering, een negatief zelfbeeld en angst om anderen te besmetten.4 Het was de aanleiding voor artsen met verschillende specialisaties om een petitie aan te bieden aan de staatssecretaris om HPV-vaccinatie ook in te zetten tegen genitale wratten. Hiervoor zou nodig zijn dat er niet wordt gevaccineerd met een bivalent, maar met een multivalent vaccin.

Inhaalprogramma

De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om een aanvullend vaccinatieprogramma op te zetten voor mensen tot en met 26 jaar. HPV-vaccinatie is ook veilig en effectief bij jongeren die al seksueel actief zijn. Er is volgens de commissie veel gezondheidswinst te behalen, mede vanwege de ernst en de omvang van HPV-gerelateerde kanker. Genitale wratten laat de commissie buiten beschouwing. Voor de leeftijd van 26 jaar is gekozen omdat de meeste klinische trials deze leeftijdsgrens hanteerden.

Voor het vaccineren van adolescente en (jong)volwassen vrouwen tot en met 26 jaar is HPV-vaccinatie kosteneffectief. Voor sekseneutrale vaccinatie tot en met 26 jaar kon hier geen uitspraak over gedaan worden door een gebrek aan studies. Toch adviseert de commissie om mannen tot en met 26 jaar ook mee te nemen, omdat de verwachting is dat HPV-vaccinatie ook bij hen tot veel gezondheidswinst zal leiden. Bovendien zal het vaccineren van mannen ook een positief effect hebben op het terugdringen van de ziektelast bij vrouwen.

De commissie geeft tot slot aan dat er voldoende aanleiding is om een HPV-inhaalprogramma gedurende enkele jaren in stand te houden. Zij adviseren om het programma na een periode van vijf jaar te evalueren.

WHO-strategie

De verwachting is dat tussen nu en 2030 het aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker wereldwijd zal stijgen van 570 duizend naar 700 duizend en het aantal sterfgevallen zal toenemen van 311 duizend naar 400 duizend gevallen.5 85 procent van de getroffenen zullen jonge, arme, laaggeschoolde vrouwen zijn, die in de armste landen van de wereld leven.5 Dit was de aanleiding voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om te komen met een wereldwijde strategie voor de eliminatie van baarmoederhalskanker.5

De WHO-strategie omvat 90-70-90-targets, die vóór 2030 door elk land gehaald moeten zijn: 90 procent van de 15-jarige meisjes zijn volledig HPV-gevaccineerd; 70 procent van de vrouwen zijn bij de leeftijden van 35 en 45 jaar gescreend met een highperformancetest en 90 procent van de vrouwen met (voorstadia van) baarmoederhalskanker worden adequaat behandeld.

Eliminatie van baarmoederhalskanker wordt door de WHO gedefinieerd als een incidentie kleiner dan vier gevallen per 100 duizend vrouwen.5 In Europa en Australië wordt ook de rare cancer threshold gebruikt, gedefinieerd als een incidentie lager dan zes gevallen per 100 duizend vrouwen.6 Van eradicatie zou pas sprake zijn als de wereldwijde incidentie zakt naar nul en interventies niet langer nodig zijn. Maar is eliminatie wel haalbaar?

Kijken we naar Australië, dan kunnen we niet anders concluderen dat er hoop is. Daar werd in 2013 sekseneutrale HPV-vaccinatie met het quadrivalente vaccin ingevoerd – vaccinatie van alleen meisjes al in 2007 – en de vaccinatiegraad is vanaf het begin goed geweest (72,9% bij jongens en 78,6% bij meisjes in 2016). De screeningsopkomst is hoger dan 70 procent. Hierdoor zal de rare cancer threshold van baarmoederhalskanker uiterlijk binnen twee jaar gehaald worden. Eliminatie wordt verwacht in het jaar 2028 (range 2021-2035), mits HPV-vaccinatie met screening gecombineerd blijft. 7 HPV-inhaalvaccinatie tot en met 26 jaar heeft tot zeventig jaar na de introductie nog een positief effect op de incidentie van baarmoederhalskanker boven alleen routinevaccinatie bij 12 jaar.8

Op dit moment is de landelijke incidentie van baarmoederhalskanker in Nederland ongeveer 9 per 100 duizend. Voor de Nederlandse situatie zijn er – voor zover bekend – nog geen modelleringsstudies gedaan om het tijdspad van eliminatie van baarmoederhalskanker in kaart te brengen. Wel zijn schattingen gemaakt voor landen ingedeeld naar de Human Development Index (een combinatiegetal van inkomen, scholingscapaciteit en levensverwachting in een land).6 Voor landen van de hoogste categorie, zoals Nederland, is de verwachting dat de rare cancer threshold tussen 2045 en 2049 wordt gehaald en dat eliminatie bereikt wordt tussen 2055 en 2059, mits de HPV-vaccinatiegraad (óók bij inhaalgroepen) en de screeningsopkomst gradueel blijven stijgen.

Haalbaar doel

Samenvattend kan gesteld worden dat de HPV-vaccinatiegraad de afgelopen tien jaar te laag is geweest om de beoogde gezondheidswinst te behalen. Als er niet wordt ingezet op een grootschalige en effectieve HPV-inhaalvaccinatiecampagne voor mensen tot en met 26 jaar, zullen deze generatie en wij als maatschappij niet de vruchten plukken van dit uitstekende primaire preventiemiddel tegen HPV-kanker en genitale wratten in deze leeftijdsgroep. Uit ervaringen en onderzoek uit landen zoals Australië blijkt dat eliminatie van baarmoederhalskanker geen utopie is, maar een haalbaar doel dat binnen enkele decennia gerealiseerd kan zijn.

De Gezondheidsraad adviseert een meerjarig aanvullend HPV-inhaalvaccinatieprogramma en om onderzoek te doen naar de effectiviteit van opkomstbevorderende maatregelen. De klassieke massavaccinatieaanpak in bijvoorbeeld sporthallen is relatief duur en de vraag is of dit voldoende aansluit bij deze doelgroep.9 Daarom is volgens professionals uit het werkveld het meest geschikte aanbod een combinatie van een aanbod toegespitst op individuele jongeren en een groepsgerichte mogelijkheid, dat aansluit op bestaande structuren dicht bij de doelgroep en waarin ruimte is om onderzoek te doen en te innoveren. Zo kan een integraal programma gecreëerd worden dat laagdrempelig en betaalbaar is en aansluit op het gedrag en de behoeften van jongeren.

Om dit te kunnen realiseren is het van belang dat er een multidisciplinaire projectgroep komt die zich specifiek gaat richten op de praktische uitwerking van de campagne voor deze doelgroep in afstemming met de doelgroep zelf en betrokkenen zoals GGD’s, huisartsen en klinisch werkend specialisten. Leden van de projectgroep vertegenwoordigen bij voorkeur verschillende disciplines, waaronder artsen, verpleegkundigen, gezondheidsbevorderaars, gedragswetenschappers, antropologen, communicatie-experts en jongeren uit de doelgroep.

GGD’s hebben al aangegeven dat deze doelgroep meer dan welkom is. Naast de afdelingen Jeugdgezondheidszorg, zien juist ook de afdelingen Seksuele Gezondheid een belangrijke rol voor zichzelf weggelegd. Immers, zij zijn gewend met deze leeftijdsgroep te werken, hebben ervaring met vaccinatieprogramma’s (denk aan het hepatitis-B-vaccinatieprogramma) en er is een link tussen HPV-vaccinatie en seksualiteit. Het is wel belangrijk dat aan randvoorwaarden, zoals voldoende tijd en middelen, wordt voldaan. Daarnaast kunnen huisartsen, die de meeste soadiagnostiek verrichten onder deze generatie, HPV-vaccinatie ter sprake brengen.

Auteurs

Loes Jaspers, arts infectieziektebestrijding KNMG en aios maatschappij en gezondheid, Nederlandse Vereniging voor Infectieziektebestrijding

Peter Leusink, huisarts en voorzitter NHG Expertgroep Seksuele gezondheid

Heleen van Beekhuizen, gynaecologisch oncoloog Erasmus MC Rotterdam en initiatiefnemer taskforce Nederland HPV-kankervrij

Contact

ljaspers@ggdru.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Blokhuis P. Kamerbrief over vaccinatie tegen door HPV veroorzaakte kanker. 26-9-2019. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/09/26/kamerbrief-over-vaccinatie-tegen-door-hpv-veroorzaakte-kanker.

2. Van Venrooij T, Van Deursen D. ‘Wij moeten op elk scenario zijn voorbereid’. Medisch Contact. 2009.

3. Gefenaite G, Smit M, Nijman HW, et al. Comparatively low attendance during Human Papillomavirus catch-up vaccination among teenage girls in the Netherlands: Insights from a behavioral survey among parents. BMC public health. 2012;12:498.

4. Van Bergen JEAM. HPV-vaccinatie met 4- of 9-valent vaccin. Een kans om ook genitale wratten te elimineren. Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde. 2020;164:D4684.

5. Draft: Global strategy towards eliminating cervical cancer as a public health problem. World Health Organization. 16.12.2019.

6. Simms KT, Steinberg J, Caruana M, et al. Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020-99: a modelling study. The Lancet Oncology. 2019;20(3):394-407.

7. Hall MT, Simms KT, Lew JB, et al. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study. The Lancet Public health. 2019;4(1):e19-e27.

8. Drolet M, Laprise JF, Brotherton JML, et al. The Impact of Human Papillomavirus Catch-Up Vaccination in Australia: Implications for Introduction of Multiple Age Cohort Vaccination and Postvaccination Data

9. Van Vliet H. Vaccinatiecampagnes, wanneer wel, wanneer niet? Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 3, maart 2018. https://magazines.rivm.nl/2018/03/infectieziekten-bulletin/vaccinatiecampagnes-wanneer-wel-wanneer-niet