Inloggen
Laatste nieuws
kosten & baten

Horizontaal verwijzen leidt tot doelmatige zorg

Minder ziekenhuisverwijzingen bij plaatsen van spiraaltje

16 reacties
MICHELLE GUSTAFSON /HH
MICHELLE GUSTAFSON /HH

De plaatsing van een spiraaltje door een kaderhuisarts levert een flinke besparing op. Bovendien geeft het de specialist meer ruimte voor complexere zorg. Huisartsen moeten dan wel meer horizontaal gaan verwijzen.

Traditioneel verwijst een huisarts een patiënt verticaal naar een specialist voor een consult in het ziekenhuis. Tegenwoordig hebben steeds meer huisartsen een subspecialisatie of kaderopleiding. Dit opent de deuren voor horizontale verwijzing van patiënten, waardoor substitutie van zorg uit de tweede lijn kan plaatsvinden en er een besparing van zorgkosten bereikt kan worden. In de tandheelkunde is horizontaal verwijzen – de verwijzing van patiënten naar tandartsspecialisten en gedifferentieerde tandartsen – een bekend begrip.

Uit een analyse uitgevoerd in 2011 onder 1143 tandartsen, bleek dat circa 90 procent van deze tandartsen patiënten horizontaal verwijst. In de huisartsgeneeskunde zijn minder voorbeelden bekend van horizontaal verwijzen, maar ze zijn er wel. Zo bleek eerder uit een pilot dat 70 procent van de patiënten met een geïndiceerd geachte verwijzing terecht kon bij een huisarts met een registratie in oogheelkunde, en dus niet naar de tweede lijn verwezen hoefde te worden. Hoewel het concept horizontaal verwijzen in theorie dus elegant klinkt – waarbij een mogelijke ontschotting van het Nederlandse getrapte zorgsysteem wordt bewerkstelligd – blijkt het in praktijk moeilijk in te regelen. Argumenten als concurrentie, afbreuk van het generalistisch denken van de huisarts en kwaliteit van zorg belemmeren het horizontaal verwijzen tussen huisartsen.

Het plaatsen van een spiraaltje is onderdeel van deze zorg

Zorg op de juiste plek

Het beleid van het ministerie van VWS is een streven naar ‘de juiste zorg op de juiste plek’.4 Dit streven wordt door de vakgroep gynaecologie en verloskunde van het Zuyderland Medisch Centrum gedragen. Een groot deel van de anticonceptiezorg behoort en vindt ook plaats in de eerste lijn. Het plaatsen van een intra-uterine device (IUD), een spiraaltje, is onderdeel van deze zorg, maar vergt een bepaalde handigheid en routine. Veel huisartsen plaatsen te weinig IUD’s om deze routine op te bouwen en te onderhouden.

Het horizontaal verwijzen van deze groep patiënten naar een kaderhuisarts die met grote regelmaat IUD’s plaatst, is dan ook een goede oplossing om deze zorg in de eerste lijn – en dus op de juiste plek – te houden. Dit geeft de specialist meer tijd en ruimte voor complexere zorg, en bespaart de patiënte én de maatschappij geld. Uit een inventarisatie, uitgevoerd door Medisch Coördinatie Centrum (MCC) Omnes, blijkt dat jaarlijks circa 325 IUD’s werden geplaatst in Zuyderland MC, locatie Sittard-Geleen. Met een passantentarief van 335 euro (tarief 2018) betekent dit circa 109.000 euro zorgkosten per jaar.5

Door horizontaal verwijzen lopen de vakgroep en het ziekenhuis inkomsten (DOT’s) mis, maar toch zijn de specialist, de huisarts en de patiënt uiteindelijk het meest gebaat bij zorg die op de juiste plek wordt gegeven. Financiële prikkels die deze initiatieven en veranderingen in de weg staan, zouden hierin geen rol mogen spelen.

De regio Westelijke Mijnstreek in het zuiden van Limburg heeft ingezet op het horizontaal verwijzen naar een kaderhuisarts, het zogeheten ‘gynaecologie horizontaal verwijzen’. Met dit product zijn de huisartsen uit de Westelijke Mijnstreek in staat om een patiënt horizontaal te verwijzen voor het plaatsen van een IUD naar de kaderhuisarts urogynaecologie als zij dit zelf niet beheersen. Belangrijk bij de implementatie van dit product is dat de patiënt slechts eenmalig wordt gezien door de kaderhuisarts, waardoor de eigen huisarts de verantwoordelijke behandelaar blijft.6 De verwachting is dat met dit nieuwe product onnodige zorgkosten voor de patiënt én de gezondheidszorg bespaard worden, waarbij de kwaliteit van zorg – door de inzet van een gespecialiseerde kaderhuisarts – behouden blijft.

Een derde minder verwijzingen naar het ziekenhuis

Eerste resultaten

Uit een eerste analyse blijkt dat huisartsen voor het plaatsen van een IUD gebruikmaken van de optie ‘gynaecologie horizontaal verwijzen’ voor het plaatsen van een IUD; met 92 verwijzingen naar de kaderhuisarts in 2018, waardoor het aantal ziekenhuisverwijzingen met circa een derde is afgenomen (zie figuur). Voor de plaatsing van een IUD bij de kaderhuisarts, betaalt de patiënt (afhankelijk van haar leeftijd en de aanvullende zorgverzekering) de IUD zelf (circa 148 euro). De plaatsing van de IUD (M&I-tarief 2018: 61,11 euro) valt onder huisartsenzorg en wordt volledig vergoed vanuit de basiszorgverzekering. Als een patiënt voor de plaatsing van een IUD naar de polikliniek gynaecologie zou gaan, dan zouden de kosten beduidend hoger liggen (passantentarief 2018 circa 335 euro inclusief de IUD). Het concept ‘gynaecologie horizontaal verwijzen’ lijkt hiermee dus ook zorgkosten te besparen.

Een voorwaarde voor dit concept is dat de geleverde kwaliteit van de zorg door de kaderhuisarts gelijkwaardig is aan dat van de polikliniek gynaecologie. Om dit te monitoren is de patiënttevredenheid en het aantal mislukte plaatsingen door de kaderhuisarts gemeten.

De patiënttevredenheid werd gemeten door gebruik te maken van de consumer quality index (CQI). De CQI is een gestandaardiseerde patiëntenquête over de ervaringen in de gezondheidszorg. De CQI is afgenomen bij 27 patiënten verwezen naar de kaderhuisarts en bij 22 patiënten in Zuyderland MC op de polikliniek gynaecologie. Beide instellingen laten een hoge mate van patiënttevredenheid zien, zowel bij de algemene tevredenheid (kaderhuisarts 9,0 op een schaal 10 versus Zuyderland MC 9,1) als bij de vraag over de tevredenheid rondom (de faciliteiten van) het centrum zelf (huisartsenpraktijk kaderhuisarts 8,9 versus Zuyderland MC 8,3).

Geen van de 92 patiënten bij wie de kaderhuisarts een IUD heeft geplaatst werd doorgestuurd naar de polikliniek gynaecologie. Van de 92 plaatsingen mislukten er slechts twee in eerste instantie. Het aantal mislukte pogingen ligt in lijn met data van de polikliniek gynaecologie Zuyderland MC, waar circa 0,5 procent van de IUD-plaatsingen niet bij de eerste plaatsing lukt.

Succes- en faalfactoren

Hoewel de resultaten rondom het horizontaal verwijzen veelbelovend zijn, blijkt uit de spiegelinformatie dat verschillende huisartsen nog steeds verwijzen naar de polikliniek gynaecologie voor het plaatsen van een IUD. Hiertoe zijn interviews gehouden onder vier huisartsen van de Westelijke Mijnstreek (twee gebruikers en twee niet-gebruikers van het concept ‘gynaecologie horizontaal verwijzen’).

De meest benoemde succes- en faalfactoren staan beschreven in de tabel. Uit de inventarisatie blijkt dat met name de deskundigheid van de kaderhuisarts, de financiële voordelen en de gelijkwaardige kwaliteit van zorg bepalend zijn voor het succes van dit concept. Verder blijkt dat het ontbreken van heldere verwijscriteria voor plaatsing IUD door de kaderhuisarts versus gynaecoloog, de afstand tussen de patiënt en de huisartspraktijk van de kaderhuisarts alsmede concurrentie als belangrijke belemmeringen worden ervaren bij dit horizontaal verwijzen. Belangrijk om te benoemen is dat de geïnterviewde huisartsen op dit moment geen concurrentie ervaren bij de kaderhuisarts vanwege de persoonlijke banden. Wel konden ze zich voorstellen dat dit een faalfactor zou kunnen zijn.

‘Gynaecologie horizontaal verwijzen’

Succesfactoren
- Deskundigheid kaderhuisarts
- Directe verbinding met een bekende collega-huisarts
- Geslacht van kaderhuisarts (vrouwelijk)
- Houdt patiënten in de eerste lijn (de juiste zorg op de juiste plek)
- Financiële voordelen voor de patiënt (betaalt geen additionele kosten voor plaatsing IUD)
- Financiële voordelen voor de gezondheidszorg in zijn algemeenheid
- Makkelijke procedure om patiënt naar kaderhuisarts te verwijzen via ZorgDomein
- Dezelfde kwaliteit in terugkoppeling van de kaderhuisarts als van de gynaecoloog
- Dezelfde wachttijd voor een afspraak bij de kaderhuisarts als dat bij de polikliniek gynaecologie
- Goede communicatie van het concept door MCC Omnes onder de huisartsen

Faalfactoren
- Concurrentie tussen de huisartsen
- Geen heldere verwijscriteria voor plaatsing IUD door de kaderhuisarts versus gynaecoloog
- Afstand tussen de patiënt en de huisartsenpraktijk van de kaderhuisarts
- Kaderhuisarts maakt geen gebruik van echografie tijdens de plaatsing
- Slechte promotie van het product binnen ZorgDomein
- Patiënt wenst zelf IUD te laten plaatsen door een gynaecoloog

Geslaagd product

In de Westelijke Mijnstreek is door MCC Omnes en haar partners ingezet op het horizontaal verwijzen naar de kaderhuisarts urogynaecologie voor het plaatsen van IUD’s. Uit een eerste inventarisatie blijkt dat het horizontale verwijzen naar de kaderhuisarts urogynaecologie een geslaagd product is geworden, waarbij het aantal ziekenhuisverwijzingen voor het plaatsen van een IUD met circa een derde is afgenomen. De regio is nu van plan om meerdere huisartspraktijken aan te stellen, verdeeld over de regio, voor het plaatsen van een IUD. Hiermee krijgt de verwijzend huisarts de mogelijkheid om een locatie te kiezen in samenspraak met de patiënt. Voorwaarde is wel dat de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft. Met deze aanpak hoopt MCC Omnes en haar partners dat het aantal plaatsingen van de IUD’s in de tweede lijn nog verder afneemt. 

Medisch Coördinatie Centrum (MCC) Omnes

MCC Omnes heeft als doel het stimuleren van doelmatige zorg door de samenwerking tussen huisartsen en specialisten in het adherentiegebied te faciliteren, te stimuleren en vorm te geven. De basis van MCC Omnes wordt gevormd door kennis van de processen in de samenwerking tussen eerste- en tweede lijn, kennis om samenwerkingsafspraken te maken en te implementeren en een directe relatie met het veld. MCC Omnes werkt vanuit een onafhankelijke grondslag, dat wil zeggen vanuit het oogpunt van zowel de eerste als tweede lijn, waarbij de kwaliteit van zorg voor de patiënt leidend is. Vanuit deze expertise worden gezamenlijk producten ontwikkeld, die ondersteunend zijn bij het verbeteren van de samenwerking met een focus op doelmatige zorg. Vervolgens implementeert en borgt MCC Omnes deze producten in de regio. Tot slot monitort MCC Omnes het gebruik of de effecten van het geïmplementeerde product. Indien nodig, zal hier worden bijgestuurd of zal een nieuw product worden ontwikkeld.

Cyclus van de ontwikkeling van een product door een MCC

De medisch coördinerende centra in Nederland hebben zich georganiseerd in een federatie; de Federatie van Medisch Coördinerende Centra (FMCC).


Auteurs

Dennis Muris, projectmanager anderhalvelijnszorg, MCC Omnes, en wetenschappelijk medewerker, vakgroep huisartsgeneeskunde, Maastricht University

Anne Gerritsen, onderzoeksassistent, vakgroep huisartsgeneeskunde, Maastricht University

Cecile Romans, kaderhuisarts urogynaecologie, Gezondheidscentrum Neerbeek

Jorik Vellekoop, gynaecoloog, Zuyderland Medisch Centrum, locatie Sittard-Geleen

Contact

dennismuris@mcc-omnes.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Brigitte van Dam, Josef Bruers. Verticale en horizontale verwijzing. Nederlands Tandartsenblad, 25 januari 2013

2. Jan Keunen, Frank Timmermans. Huisarts moet zich herbezinnen op oogzorg. Medisch Contact, 16 april 2014

3. Jurriën Wind. Huisartsen moeten elkaars expertise beter benutten. Medisch Contact, 4 maart 2015

4. Rapport taskforce De juiste zorg op de juiste plek. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/04/06/de-juiste-zorg-op-de-juiste-plek

5. Passantenprijslijst Zuyderland 2018. https://www.zuyderland.nl/wp-content/uploads/2016/06/Passantenprijslijst-2018-tbv-website.pdf

6. Guy Rutten, Adrie Evertse, Jaap Blaauw. Huisarts met bijzondere bekwaamheden niet scherp genoeg gepositioneerd. Ook herregistratie gebeurt zonder duidelijke criteria. Medisch Contact, 16 januari 2019


Download dit artikel (PDF)

kosten & baten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Bente Felix-Schollaart

    Huisarts, Vught

    15-02-2020 18:29

    Het is helemaal terecht dat er meer horizontaal verwezen kan/zou moeten worden door huisartsen. Dat hoeft niet per sé een kaderarts te zijn. Het probleem is dat voor veel huisartsen het onduidelijk is welke huisartsen welke specialiteiten hebben. Er ...is geen register in de regio waar het snel en makkelijk op te zoeken is. Dat zou mijns inziens een klus kunnen zijn die de Zorggroepen op zouden kunnen pakken.

    In onze praktijk hebben wij een tijd IUD's geplaatst voor een huisarts die het niet deed. Ook steriliseer ik mannen sinds vele jaren voor de regio. Ik heb gevraagd om opgenomen te worden in het register voor huisartsen met extra vaardigheden (bv in het maken van echo"s), maar kreeg te horen dat het niet kon omdat er geen duidelijk omschreven omleiding voor bestaat.

    De mannen die ik steriliseer vertellen bij herhaling dat ze het fijn vinden dat een sterilisatie in de eerste lijn mogelijk is. Ik vind het leuk om deze extra vaardigeid te hebben. Het lijkt, los van de financiële aspecten, een duidelijke win-win situatie.

  • Marie-Louise Rodewijk

    Huisarts, Roelofarendsveen

    14-02-2020 14:19

    Wij plaatsen ook al jaren zelf IUD's, echter wel met handschoenen aan.

  • A. Sliedrecht

    Huisarts en kaderhuisarts urogynaecologie i.o., Gouda

    12-02-2020 21:35

    Ik ben het er helemaal mee eens dat IUD plaatsing een handeling is die huisartsen prima zelf kunnen doen en dat je dat adequaat kunt leren tijdens de huisartsopleiding, maar uit de cijfers en ervaring van gynaecologen blijkt dat toch nog veel huisart...sen geen IUDs plaatsen (om welke reden dan ook) en onnodig verwijzen (los van de mislukte/gecompliceerde plaatsingen). Een alternatief zou dan dus kunnen zijn om naar een kaderhuisarts te verwijzen, die uiteraard veel meer te bieden heeft dan een IUD plaatsing. Kaderhuisartsen hebben up-to-date kennis van vele uro-gynaecologische en gendersensitieve onderwerpen, verzorgen nascholingen ter bevordering van de zorgkwaliteit van collega's, werken mee aan richtlijnherziening en -ontwikkeling en spelen een rol in multidisciplinaire samenwerking op verschillende niveaus. De ontwikkeling van kaderhuisartsen is in ieder geval niet bedoeld om collega huisartsen te betuttelen of onderschatten. Laten we van elkaars expertise gebruik maken en elkaar daarin ondersteunen.

    Met vriendelijke groet,
    A. Sliedrecht, kaderhuisarts urogynaecologie i.o.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Eindhoven

    11-02-2020 13:20

    Prijzen voor verrichtingen in eerste én tweede lijn zijn spaarzaam bekend en onderbouwd -ook de NZa kan dat niet - en voor de rest is het een kwestie van volumes en capaciteit; het heeft gewoon niks met kundigheid van de huisarts te maken. Als bepaa...lde huisartsen wel verrichtingen willen doen voor de opgelegde, beledigende patatzaaktarieven dan is het hun keus. Kan dat tot meer tweedelijnsverwijzingen leiden? Tuurlijk, but: "don't put the monkey on my shoulder".
    We zien slechts lip service van overheveling van tweede naar eerstelijnsgelden.

    Verder ter herinnering nog dit artikel: "Huisartspraktijk levert geld op" inclusief de prima reacties er onder -> https://www.zorgvisie.nl/blog/huisartspraktijk-levert-geld-op-zvs013292w/

  • E.B. van Veen

    , huisarts

    11-02-2020 11:59

    Collega Piccardt Brouwer, dat ben ik geheel met u eens. En in ons ziekenhuis wordt dat (soms?) al zo gedaan, de praktijkondersteuner (ik weet niet of dat een PA is) van de gynaecoloog plaatst de spiraaltjes. Dat hoor ik terug van patiënten, sommige p...atiënten willen per se plaatsing in het ziekenhuis. Bij ons plaatsen de verloskundigen ook spiraaltjes. Daar is de vergoeding volgens mij geregeld zoals het via de huisartsen geregeld is. Ik vraag me wel af, nu ik dit schrijf, of dit op het totale huisartsenbudget drukt, als de verloskundige (immers ook eerste lijn) een IUD plaatst? In ieder geval; een IUD plaatsen is een handigheidje. Kan een verpleegkundige of verloskundige ook goed doen.

  • Ipe Piccardt Brouwer

    Huisarts, Nieuwe Niedorp

    11-02-2020 11:38

    Wat een beroerde economische principes worden hier weer op los gelaten. De gemeten besparing komt voort uit de scheve prijsstelling tussen eerste en tweede lijn. Als de gynaecoloog 550 euro mag rekenen rekenen voor de plaatsing en de huisarts 65 eur...o dan is een 'besparing' snel gerealiseerd. Maar feitelijk is de huisarts natuurlijk ook te hoog opgeleid (dus: te duur) voor deze routineklus. Het Kwikfit-model, bijvoorbeeld een PA of VS onder supervisie van een gynaecoloog, zou pas echt tot efficientere inzet van mensen en middelen leiden. En dan kan de (al dan niet kader-)huisarts zijn tijd weer besteden aan ingewikkeldere zaken zoals diagnosticeren, analyseren, organiseren en communiceren. En natuurlijk is er niets op tegen als de eigen huisarts omwille van zijn werkplezier of als service aan zijn patient zelf een spiraaltje plaatst tegen een redelijke vergoeding.

  • Jurriën Wind

    huisarts, Wijk en Aalburg

    11-02-2020 07:56

    In dit artikel komt o.a. naar voren dat een 'andere inrichting van de huidige gescheiden 1e en 2e lijnszorg' mogelijk is. Voor (sommige) patiënten zou dit goed kunnen zijn: het voorkomt mogelijk wachtlijstproblematiek, kan zorgkosten verlagen. Daarna...ast zou het ons werk als huisarts kunnen verdiepen en aangenamer kunnen maken (althans wanneer het niet verplicht wordt gesteld).

  • A.Vellinga

    huisarts, Zwolle

    10-02-2020 21:58

    In onze stadspraktijk met veel jonge vrouwen, plaats ik aan de lopende band spiralen. Daar is echt geen kaderopleiding voor nodig. Het is een vaardigheid die elke huisarts in zijn of haar opleiding krijgt en kan uitvoeren. Net als het beoordelen van ...een ECG, een spirometrie, het weghalen vaneen naevus of atheroom, het beluisteren van hart en longen, het onderzoeken van een baby en alle andere dingen die we kunnen.
    Kleineer en betuttel ons vak niet!

  • Bezorgde Algemeen Huisarts

    , Huisarts

    10-02-2020 20:52

    Wat een flauwekul artikel. Spiraaltjes plaatsten doet de huisarts gewoon zelf en is een basisvaardigheid. Wat me nog meer stoort is de PoeHa over de kaderarts. Degene die dit schrijven hebben geheel niks begrepen van het begrip “kaderhuisarts”. Dit ...was niet bedoeld als een extra laag tussen huisarts en ziekenhuis als een soort superhuisarts. Dat is uitholling van ons eigen vak. Ons specialisme is generalisme en niet een hele dag een specifieke handeling door horizontale verwijzing uit te voeren. Was dan gewoon gynaecoloog of chirurg geworden. De kaderhuisarts is ingevoerd ter verhoging van de kwaliteit van handelen van de collega’s en niet ter overname van patiënten. Kijk de eerste kaderhuisarts opzet er maar op na. Zij zouden de spil gaan vormen bij nascholingen, ketenzorg etc ter verheffing van het algemeen kwaliteitsniveau. Onderling gaan verwijzen naar minispecialisten is misschien lekker goedkoop maar precies niet wat we willen voor ons mooi vak.

  • Anna Bartels

    Neuroloog, Haren

    10-02-2020 20:50

    Leuk term wel zo, horizontaal verwijzen..
    Geen nuttige aanvulling verder van een neuroloog, maar wel goede ervaring met verschillende huisartsen die dit prima konden. Lijkt me jammer om er dan standaard voor door te moeten verwijzen.

  • Wim Jacobs

    huisarts, Ottersum

    10-02-2020 20:27

    Net als voorgaande berichten. 35 jaar IUD's geplaatst en verwijderd. Ongeveer 20 huisartsen opgeleid en die kunnen het ook.
    Daar is geen kaderopleiding voor nodig.
    En laat ook mannelijke huisartsen IUD's plaatsen.
    Niet zo moeilijk doen.

  • Tony van Wieringen

    huisarts, Purmerned

    10-02-2020 18:47

    Flauwekul, plaats al jaren zonder problemen spiraaltjes. Zou wel wat beter gehonoreerd mogen worden net als de rest van het vak gezien de alsmaar stijgende praktijkkosten.

  • Marjan Tenk

    Huisarts , Schiedam

    10-02-2020 18:28

    Ik plaats al 32 jaar spiraaltjes en ik ben geen kaderhuisarts gynaecologie. Pas als het mij niet lukt, stuur ik iemand door naar de gynaecoloog. En ik denk dat als het mij niet lukt, het een kaderhuisarts ook niet lukt. Dat durf ik wel te zeggen na z...oveel jaren ervaring (en ik plaats ze echt zeer regelmatig).

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    10-02-2020 17:17

    @Huisarts,. Waarom reageert u anoniem?? Dat staat echt niet hoor. En bovendien ook nog incorrect.

    Er is een tarief voor, dat echt meer is dan twee consulten (inmiddels 20 euro).

  • huisarts

    , .

    10-02-2020 16:13

    Bij ons in het ziekenhuis wordt het spiraaltje ook door een soort praktijkondersteuner geplaatst. Dat VWS graag 'de juiste zorg op de juiste plek ziet' begrijp ik wel. Het is een mooie manier om te zeggen 'de huisarts is zo lekker goedkoop en klaagt ...niet en neemt het er allemaal wel bij'. Ik heb zelf helemaal mijn bekomst van de spiraaltjes, sinds enkele jaren geleden de huisarts het plaatsen helemaal niet meer vergoed kreeg, mochten we er opeens alleen nog maar een dubbel consult van 18 euro voor rekenen. Op die fiets...nou, die fiets laat ik sindsdien graag staan. Doei!

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    10-02-2020 15:50

    Sinds wanneer heb je voor het plaatsen van een spiraaltje een 'kaderhuisarts' nodig? Ik doe ze al 20 jaar gewoon zelf. Opleiding kort, stelde weinig voor. Echt nog nooit iets fout gegaan.

    Zullen we onszelf niet te belangrijk maken, aub?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.